Samfundserhvervet lungebetændelse blandt rygere | Archivos de Bronconeumolog Larra

de negative virkninger af tobaksrygning gør det til en af de vigtigste risikofaktorer for større kroniske hjerte-kar-og luftvejssygdomme. I nogle af disse kan tobaksbrug forværre prognosen, mens der for andre er et klart årsagsforhold.

kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og lungekræft er blandt de mest almindelige rygerelaterede sygdomme, men der er også beviser, der forbinder rygning med sygdomme som astma, interstitielle og allergiske sygdomme og lungeinfektioner.1 faktisk udsættes luftvejene konstant for mikroorganismer, men den sunde lunge har tilstrækkelige forsvarsmekanismer til at forhindre mikrobiel invasion (effektiv mucociliær clearance, epitelbarriereintegritet, alveolære makrofager, der genkender og fagocytiserer invaderende mikroorganismer). Enhver svigt i disse mekanismer kan resultere i, at mikroorganismer spreder sig til bronchialtræet og udløser samfundserhvervet lungebetændelse (CAP), som fortsat er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed i udviklede lande. I den almindelige voksne befolkning varierer den årlige forekomst af CAP mellem 1, 6 og 13, 4 tilfælde pr.1000 indbyggere med en hospitaliseringsrate på mellem 22 og 51% og en dødelighed på 3% -24% 2-4, der ikke har ændret sig i de senere år på trods af de forebyggende foranstaltninger, der er truffet.5

rygning og lungebetændelse

den vigtigste risikofaktor for CAP er alder. Så meget, at forekomsten tredobles eller firdobles, når alderen er >65 år.2 årsagen er uklar, men flere faktorer kan være involveret, relateret til immunforældelse på grund af svaghed (medfødt og adaptiv) i immunsystemet, øgede asymptomatiske forhåbninger i denne aldersgruppe,6 eller konvergensen af andre risikofaktorer (RF), der ikke får statistisk signifikans hos yngre mennesker, men som er i centrum i ældre aldersgrupper, muligvis på grund af en additiv effekt. En af disse faktorer kan være tobaksrygning, den vigtigste RF for COPD, som igen er en af de vigtigste RFs for CAP. Således er det ofte vanskeligt at bestemme den specifikke vægt af rygning i udviklingen af CAP, især i betragtning af at rygning er forbundet med lavere socioøkonomisk status, dårlig kost, øget alkoholforbrug og nedsat fysisk aktivitet, der også er RFs for luftvejsinfektion.7 ikke desto mindre er der nu tilstrækkelige undersøgelser ved hjælp af statistisk analyse med logistiske regressionsmodeller til at muliggøre differentiering af eventuelle forvirrende faktorer, hvilket viser, at tobaksrygning i sig selv øger risikoen for lungebetændelse. I denne henseende blev der offentliggjort en befolkningsbaseret undersøgelse2, 3, der viste en øget risiko for CAP hos rygere, der også var direkte relateret til varigheden af tobaksforbruget og antallet af forbrugte cigaretter. Samtidig har det vist sig, at denne risiko forsvinder, når rygere holder op. Faktisk falder risikoen efter 5 år med 50%.3 hvis vi desuden mener, at et af kriterierne for kausalitet mellem to faktorer er dosisrespons, forstærker stigningen i risiko forbundet med en stigning i forbrugsintensiteten og den samlede mængde tobak, der forbruges, yderligere forestillingen om, at tobaksrygning er et direkte årsagsmiddel til den fælles landbrugspolitik. På den anden side ved vi, at tobaksrygning forårsager morfologiske ændringer i epitelet i bronkialslimhinden med tab af cilia, slimhindehypertrofi og øgede bægerceller, der kan favorisere tilstedeværelsen og spredningen af mikrober i bronchialtræet. En inflammatorisk reaktion produceres i luftvejene, der forårsager makrofag og neutrofil aktivering, der frigiver proteaser. Stress og cytokinfrigivelse udløses, hvilket fører til både medfødt og adaptivt immunrespons.8-14 dette kan igen gøre bronkialslimhindeepitelet mere følsomt over for den inflammatoriske aggression af selve infektionen.15-17 desuden er det nu kendt, at tobaksrygning hæmmer nogle af nøglefunktionerne i det medfødte og adaptive respons,herunder responsen fra to Toll-lignende receptorer (TLR2), 18 nuklear faktor kappaB (NF-kB), 8 CD4-lymfocytproliferation (LTCD4), 12,19 modning af dendritiske celler, 10 og opsonisering og fagocytose kapacitet.20 tobaksrygning kan således ændre immuniteten mod infektion, påvirke moduleringen af intra – og intercellulær signalering af epitel og immunceller og undertrykke aktiveringen af vigtige elementer i det medfødte og adaptive immunrespons.17,21 det faktum, at tobaksrygning øger følsomheden over for bakteriel infektion, er veletableret.22,23

passiv rygning og lungebetændelse

passiv rygning betragtes som et stort epidemiologisk problem. I 2004 viste en international undersøgelse med 192 lande, at 40% af børnene, 33% af mandlige ikke-rygere og 35% af kvindelige ikke-rygere, var passive rygere.24 Der var store geografiske variationer, der kunne forklares med de forskellige stadier af tobaksrygningsepidemien i det undersøgte land, fordi passiv rygning er direkte relateret til aktive rygningsrater. I år 2005 skønnede prævalensdata i Spanien, at omkring 50% af de voksne var udsat for brugt røg.25 senere, som i de fleste udviklede lande, blev der indført lovgivning for at regulere tobaksrygning på offentlige steder. Dette har reduceret eksponeringen for tobaksrøg med cirka 20% -25% på grund af faldende forbrug på offentlige steder og på arbejdspladsen, men ikke derhjemme. Derfor har der i de senere år været stigende interesse for at forstå effekten af passiv tobaksrygning,og nogle undersøgelser antyder,at det også kan indebære en højere risiko for luftvejsinfektioner hos både børn af rygende forældre, 26, 27 og hos voksne.28,29 at tillade rygning i hjemmet har også vist sig at være en vigtig forudsigelse for sundhedstab hos ældre med CAP.30 faktisk kan læsioner i åndedrætsepitelet, bindevæv og vaskulært endotel i lungen forårsaget af tobaksrøg forekomme selv ved lave røgkoncentrationer,31 understøtter forestillingen om, at eksponering for tobaksrøg kan være en vigtig risikofaktor for CAP-udvikling hos passive rygere.

to separate case-kontrollerede, 32 populationsbaserede undersøgelser har også vist, at passiv rygning er en risikofaktor for udvikling af pneumokokbakteriæmi hos immunkompetente voksne, hvilket resulterer i et oddsforhold (OR) på 2.6 og tilskrevet risiko (AR) på 31% hos personer i alderen 28,33 og eller 2,2 og AR 13% hos personer over 65 år.28,32

rygning og pneumokok lungebetændelse

den mest almindelige forårsagende organisme af CAP, uanset plejeniveau og sværhedsgrad, er Streptococcus pneumoniae. Dette har også vist sig at være det middel, der oftest er forbundet med rygning, især hos patienter med KOL. En in vitro-undersøgelse har vist øget vedhæftning af S. pneumoniae til epitelcellerne i mundhulen hos rygere,34 vedvarende i op til tre år efter rygestop. Dette kan producere større oropharyngeal kolonisering og føre til større chance for at udvikle CAP.

rygning har også været relateret til invasiv pneumokoksygdom (IPD), som i cirka 80% af tilfældene skyldes lungebetændelse.35 denne forening blev rapporteret i en undersøgelse af Pastor et al. i 1995 med en OR på 2,6 hos rygere mellem 24 og 64 år og eller 2,2 hos rygere over 65 år. Tilskrevet risiko (AR) var 31% i den første gruppe og 13% i den anden gruppe.3 En anden populationsbaseret, sagskontrolleret undersøgelse28 fremhævede også, at rygning er den største uafhængige RF for IPD hos immunkompetente voksne med en OR=4,1 hos nuværende rygere (AR 51%). Desuden er der en dosis-respons effekt, og rygestop reducerer risikoen dramatisk efter 10 år, når det bliver det samme som for ikke-rygere.

det særlige forhold mellem aktiv rygning og pneumokokker er blevet påvist ved nogle undersøgelser, der har vist tobaksinducerede ændringer i clearance og fagocytose af S. pneumoniae i lungerne,36 og inhibering af anti-pneumokok aktivitet af nogle medfødte immunitet antimikrobielle peptider.37,38 således nedsætter tobaksrygning immuniteten mod infektion, især mod nogle mikroorganismer, herunder S. pneumoniae, og det forekommer veletableret, at aktiv rygning øger risikoen for lungebetændelse.

oplysningerne om, hvorvidt aktive rygere har en dårligere CAP-prognose, er imidlertid ikke så klare. Tre langsgående undersøgelser39 – 41, der involverede store patientkohorter,fandt højere dødelighed hos rygere med lungebetændelse, mens to metaanalyser42, 43 fandt, at tobaksrygning ikke påvirkede prognosen. To store retrospektive serier, der studerede CAP-dødelighed i forhold til tobaksrygning, har vist modstridende resultater.44,45 endelig viste en nylig undersøgelse,at tobaksrygning var en uafhængig risikofaktor for septisk chok ved pneumokok lungebetændelse, 46 og en anden epidemiologisk undersøgelse konkluderede, at rygning var en uafhængig determinant for dødelighed i bacteremic CAP forårsaget af S. pneumoniae.47 i betragtning af alle disse data kan vi konkludere, at der er tegn på dårligere prognose for pneumokok lungebetændelse hos aktive rygere, mens billedet ikke er så klart, hvis vi overvejer den samlede CAP, uafhængig af etiologien.

rygning og Legionella pneumophila lungebetændelse

mindre hyppig, men ikke mindre vigtig, er CAP på grund af Legionella pneumophila. Dens forekomst varierer alt efter offentliggjorte serier: nogle rapporterer sporadiske tilfælde, mens det i andre er det andet eller tredje mest almindelige etiologiske middel. Dette afhænger af epidemiologiske faktorer, fuldstændigheden af den anvendte diagnostiske metode og sværhedsgraden af CAP, blandt andre faktorer. I populationsbaserede undersøgelser repræsenterer L. pneumophila 1% -3% af diagnosticerede mikroorganismer.48 denne type hætte rammer normalt unge individer, ofte uden underliggende sygdom.49 rygning er den vigtigste risikofaktor hos disse forsøgspersoner, da risikoen kan øges med 121% for hver pakke cigaretter, der indtages dagligt,med eller på 3, 48, 50 og så meget som 7, 49, hvis den analyseres hos mennesker uden comorbiditeter. Denne øgede risiko tilskrives vanskeligheden ved at udrydde mikroorganismen fra bronchialtræet på grund af forringelsen af luftvejsslimhinden og nedsat cilia forårsaget af tobaksrygning, der afhængigt af individets immunstatus Letter indtræden i og efterfølgende invasion af de alveolære makrofager.

rygning og andre risikofaktorer for lungebetændelse erhvervet i samfundet

tobaksrygning kan også favorisere tilstedeværelsen af sygdomme, som igen er kendte risikofaktorer for CAP, herunder:

• –

  periodontale sygdomme direkte relateret til udviklingen af CAP.51 dårligere mundhygiejne har vist sig at potentielt føre til øget luftvejsinfektion.52,53 derudover viser rygere højere subgingival bakteriekolonisering end ikke-rygere, hvilket er direkte relateret til antallet af cigaretter, der ryges om dagen. Følgelig præsenterer rygere på færre end 10 cigaretter/dag parodontitis mellem 2, 5 og 6 gange oftere end ikke-rygere (eller 2, 79), mens eller er 5, 88 for dem, der ryger >30 cigaretter / dag; Eller falder dramatisk, hvis vanen er afsluttet og kan nå eller 1,15 efter 11 år.54

• –

  virale øvre luftvejsinfektioner. Øvre luftvejsinfektioner (URTI) er en risikofaktor for CAP, uafhængig af andre relaterede faktorer,2,7 og rygning påvirker uafhængigt tilstedeværelsen af tidligere virusinfektion. Blake et al.55 observeret i en kohorte af soldater diagnosticeret med URTI, at 22,7% var rygere, mod 16% ikke-rygere (RR: 1,5). Øget modtagelighed for eksperimentel virusinfektion er også observeret hos rygere.56

forebyggelse

på nuværende tidspunkt er der tilstrækkelig videnskabelig dokumentation til at vise,at aktiv tobaksrygning er en vigtig risikofaktor for CAP26,28,29, 33; Det har en direkte og uafhængig effekt på risikoen for CAP, men det kan også virke indirekte forårsager kronisk bronkitis eller KOL, som igen er velkendte risikofaktorer for CAP.7,33 derfor er en af de vigtigste måder at forhindre CAP på at gribe ind i rygevanen og rådgive om dens ophør, hvilket kan reducere risikoen for CAP med 50% efter fem år.3 Desuden er der observeret en reduktion på 14% i IPD hvert år28, og efter 10 år kan risikoen for IPD nå det samme niveau som for ikke-rygere.

på den anden side anbefales pneumokokvaccine samtidigt. Faktisk foreslår de amerikanske videnskabelige samfund tobaksophør kombineret med pneumokokvaccine hos patienter indlagt på CAP,57 og anbefaler yderligere pneumokokvaccinen til aktive rygere i befolkningen mellem 19 og 64 år, uanset tilstedeværelsen af comorbiditeter.58 denne anbefaling er endnu mere relevant for aktive rygere, hvor der er observeret lavere influens-og pneumokokimmunisering sammenlignet med tidligere rygere og ikke-rygere.59

på nuværende tidspunkt er to typer vaccine tilgængelige: 23-valent polysaccharidvaccinen og 13-valent konjugeret vaccine. Førstnævnte er blevet brugt i Spanien siden 1999,og der er fundet beskyttende virkning i undersøgelser,der ikke er designet til at vurdere dets effektivitet, 7, 60 mens kliniske forsøg til test af dets effektivitet over for IPD ikke fastslår en sådan virkning, og effektiviteten på CAP generelt kan ikke estimeres.61 derfor er pneumokokimmunisering med 13-valente-konjugatvaccinen, der er godkendt til voksne i Europa siden oktober 2011 og i Spanien siden juli 2012, for nylig blevet anbefalet.62 den største fordel i forhold til førstnævnte er, at den, når den er konjugeret, er i stand til at inducere et T-afhængigt immunrespons, der giver et bedre immunrespons og genererer immunhukommelse.63 derudover er det blevet beskrevet at generere IgA-reaktioner i slimhinde, hvilket reducerer nasopharyngeal kolonisering med serotyper repræsenteret i vaccinen og således bryder den infektiøse cyklus og producerer gruppeimmunitet.64 Endvidere når serotypedækningen af den 13-Valente konjugatvaccine op til 82% af CAP-producerende stoffer hos raske voksne.65 det synes derfor klart, at rygepopulationen bør betragtes som et mål for pneumokokvaccinationsstrategier.66

interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.