Standardhåndteringsmuligheder for Rosacea, Del 2: valgmuligheder i henhold til Subtype

håndtering af Rosacea efter Subtype

håndteringen af rosacea bør skræddersys til at adressere de enkelte tegn og symptomer på hver patient og kan ofte indtastes til undertyper og sværhedsgrader, mens man bemærker, at patienter ofte oplever mere end en subtype samtidigt.1 ved hjælp af standardklassificeringssystemet klassificeres primære funktioner for hver undertype som milde, moderate eller svære (henholdsvis grad 1-3), og de fleste sekundære tegn og symptomer klassificeres som simpelthen til stede eller fraværende (tabel 1-4, Se PDF-filen for at se tabellerne). Alle patienter bør informeres om passende hudplejeprocedurer, herunder brug af solcreme samt undgåelse af miljømæssige og livsstilsfaktorer, der kan påvirke deres individuelle tilfælde.

Undertype 1: Erythematotelangiectatic Rosacea

Erythematotelangiectatic rosacea er primært karakteriseret ved rødme og vedvarende erytem i det centrale ansigt. Udseendet af telangiectaser er almindeligt, men ikke vigtigt for diagnosen, mens brændende og stikkende fornemmelser, ødemer og ruhed eller skalering er almindelige sekundære træk. Patienter med denne undertype har ofte en historie med skylning alene.

da denne undertype af rosacea kan være vanskelig at behandle, kan identifikation og undgåelse af miljø-og livsstilsudløsere for at minimere rødme og irritation af huden være særlig vigtig.1

selvom ingen lægemidler til reduktion af skylning er godkendt af US Food and Drug Administration (FDA), kan off-label brug af visse lægemidler potentielt have en modererende virkning for Grad 2 og 3 skylning. Det skal dog bemærkes, at der ikke er nogen bredspektrumantiflushing medicin, og de specifikke for årsagen til skylning bør vælges.

Flushing er et fænomen af vasodilation, der kan betragtes som en abnormitet af kutan vaskulær glat muskelkontrol. Vaskulær glat muskel styres af cirkulerende vasoaktive midler eller af autonome nerver.

cirkulerende vasoaktive midler er forbundet med tør skylning og kan være eksogene (f.eks. Ledelsesmuligheder til at formidle skylning forårsaget af endogene midler kan omfatte aspirin, indomethacin eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der også kan reducere erytem. Antihistaminer kan ordineres for at reducere skylning relateret til histaminer produceret endogent eller eksogent af visse fødevarer.2

når vasodilatation styres af autonome nerver, ledsages det af sved.2 denne skylning skyldes normalt varme i omgivelserne eller fra motion eller varme drikke, for eksempel. I dette tilfælde kan skylning reduceres ved at afkøle nakke og ansigt med et koldt vådt håndklæde eller en ventilator. Ischips, der holdes i munden og indtagelse af isvand, kan være effektive.2 rødmen kan naturligvis også mindskes ved at undgå andre potentielle miljø-og livsstilsfaktorer.1

i alvorlige tilfælde kan alfa 2-agonistklonidin eller en betablokker, såsom nadolol, undertiden reducere neuralt medieret rødme.2 For kvinder med menopausal skylning kan hormonerstatningsterapi ordineret af en gynækolog eller primærlæge overvejes, men bør anvendes med forsigtighed.

Flushing kan også have følelsesmæssig oprindelse for nogle patienter, og disse personer kan desuden drage fordel af psykologisk rådgivning eller biofeedback.

Telangiectaser og erytem i baggrunden behandles almindeligvis med laserterapi,3-8 inklusive langpulseret farvestof, kalium-titanylphosphat og diodelasere, som har været forbundet med ringe eller ingen purpura.4 de kan også reduceres ved intens pulserende lysterapi, 7, 9 og elektrokauteri er en ekstra mulighed for telangiectasia. Selvom offentliggjorte kliniske data er begrænsede, lasere og intens pulserende lys kan også bruges til at reducere rødmen.6

udseendet af rødme, erytem og telangiectaser kan også være skjult med kosmetik.1 desuden kan brænding, stikkende, ruhed og/eller skalering minimeres ved at vælge passende over-the-counter produkter, herunder ikke-irriterende kosmetik, nonsoap rensemidler, fugtighedscreme og passende rensningsteknikker. Solblokke eller solcreme kan være særlig vigtige.

Subtype 2: Papulopustular Rosacea

denne subtype er kendetegnet ved vedvarende central ansigtserytem med forbigående centrale ansigtspapuler eller pustler eller begge dele (figur, se PDF for at se figuren). Hos disse patienter ordineres topiske terapier og orale antibiotika, selvom virkningsmåderne ikke er endeligt fastlagt.

topiske terapier FDA godkendt til behandling af rosacea samt topisk natriumsulfacetamid–svovl kan anvendes alene eller i forbindelse med oral behandling administreret oprindeligt eller på ethvert tidspunkt under behandlingen. FDA er godkendt til rosacea med lave plasmaniveauer, der ikke udøver antimikrobielle virkninger, mens de bevarer antiinflammatorisk aktivitet.10 topisk terapi og / eller en oral behandling med kontrolleret frigivelse af rosacea kan anvendes til Grad 1 og 2 sygdom. I grad 3 kan et oralt antibiotikum oprindeligt anvendes med en topisk terapi for at bringe lidelsen under øjeblikkelig kontrol. Når remission er opnået, kan den ofte opretholdes på lang sigt med et topisk eller kontrolleret frigivelsesmiddel alene i ubestemt tid.11

i nogle tilfælde kan oral lægemiddelbehandling i grad 2 og 3 og/eller hos patienter med okulær involvering bestå af off-label systemisk tetracyclin (eller andre medlemmer af tetracyclin-familien) administreret som 1 g/d i opdelte doser i 2 til 3 uger efterfulgt af 0, 5 g/d i 2 til 3 uger.12 Nogle læger kan ordinere højere doser, længere kurser eller andre tetracycliner som f.eks.

i ildfaste tilfælde kan off label oral trimethoprim, trimethoprim alene, metronidasol, erythromycin, ampicillin, clindamycin eller dapson ordineres. Off-label isotretinoin kan angiveligt være effektiv, især i ellers ildfaste tilfælde, eller når de patuløse follikler af begyndende rhinophyma er til stede. Brug af isotretinoin kræver omhyggelig overvågning, og langvarig remission er ikke almindelig.

yderligere off-label alternativer til refraktær rosacea kan omfatte andre antibakterielle midler, milde topiske retinoider eller adapalen.13,14 Det er også blevet foreslået i isolerede rapporter, at lægemidler, der udrydder demodeks folliculorum, kan spille en rolle i behandlingen af visse tilfælde af papulopustulær rosacea, herunder topisk permethrin; systemisk ivermectin; og topisk crotamiton, svovl og lindan.15 anvendelse i ansigtet til patienter med rosacea er ikke mærket, og hvis det ordineres, skal patienter advares om irritationspotentialet for disse midler.

mens der var Historiske spekulationer om behandling af Helicobacter pylori til behandling af rosacea, fandt undersøgelser ingen væsentlig forskel i reduktionen af rosacea efter H pylori-behandling sammenlignet med patienter i placebokontrolgrupper.16,17

i visse ekstraordinære tilfælde kan kortvarig brug af et topisk steroid med lav styrke overvejes til hurtig opløsning af inflammation. Imidlertid producerer langvarig brug af disse midler ofte rosacealike manifestationer, der almindeligvis kaldes steroidinduceret rosacea, og bør derfor undgås. Topiske calcineurinhæmmere såsom tacrolimus og pimecrolimus kan også være af værdi ved behandling af erytem fra aktiv inflammation,12 selvom de er rapporteret at inducere et rosacealike-udbrud.18-21 topiske retinoider er blevet anbefalet af nogle til at reparere dermis ved at nedsætte unormal elastin, øge kollagen, øge glycosaminoglycan og mindske telangiectaser.22

mulige brændende og stikkende fornemmelser kan behandles som beskrevet for erythematotelangiectatisk rosacea.

Undertype 3: Phymatous Rosacea

ud over et primært træk ved rosacea (rødme, erytem, telangiectaser, papler eller pustler) kan phymatous rosacea omfatte hudfortykning, uregelmæssige overfladeknudligheder og patuløse follikler. Udvidelsen forekommer almindeligvis på næsen (rhinophyma), selvom andre berørte steder kan omfatte hagen, panden, kinderne og ørerne.

ledelsesmuligheder for Grad 1 phymatous rosacea med patuløse follikler, men ingen konturændringer, inkluderer topiske og systemiske antibiotika, hvis inflammatoriske læsioner er til stede. Isotretinoin har vist sig at reducere nasal volumen i rhinophyma, især hos yngre patienter med mindre avanceret sygdom, selvom volumen kan stige igen, efter at behandlingen er stoppet.22,23 under isotretinoinbehandling blev talrige store talgkirtler rapporteret at være formindsket i størrelse og antal.22 Der er også tegn på, at topiske retinoider kan nedsætte fibrose, elastose og talgkirtelhypertrofi.24-26

grad 2—Ændring i kontur uden en nodulær komponent—og 3—ændring i kontur med en nodulær komponent—phymatous rosacea kan kræve kirurgisk behandling, såsom kryokirurgi, radiofrekvensablation, elektrokirurgi, opvarmet skalpel, elektrokauteri, tangentiel udskæring kombineret med sakseskulpturering, hudtransplantation og dermabrasion. CO2 eller erbium: YAG-lasere kan bruges som en blodløs skalpel til at fjerne overskydende væv og rekonturere næsen. Fraktioneret resurfacing kan være af værdi i milde tilfælde.

Undertype 4: Okulær Rosacea

de almindelige præsentationer af okulær rosacea er et vandigt eller blodskudt udseende, fremmedlegemsfornemmelse, brændende eller stikkende, tørhed, kløe, lysfølsomhed og sløret syn. En historie med styes (chalasion, hordeolum) er en stærk indikation såvel som tørt øje, tilbagevendende konjunktivitis eller blepharitis. Telangiectaser af øjenlågsmargener eller låg og periokulær erytem kan også være til stede.

de meibomiske kirtler er typisk blokeret og kan ofte blokeres. Dannelsen af collaretter, smalle fælge af løsnet keratin omkring bunden af øjenvipper, er almindelig. Et gritty granulært symptom indikerer skade på den okulære overflade. Udiagnosticeret okulær rosacea kan forekomme med tilbagevendende betændelse såsom episcleritis, iritis,
og keratitis.

okulær rosacea kan forekomme forud for den kutane form, og mere end 60% af patienterne med kutan rosacea kan også have okulær involvering. Behandling af kutan rosacea alene kan være utilstrækkelig til at mindske risikoen for synstab som følge af okulær rosacea, og henvisning til en øjenlæge kan være nødvendig.

behandling af grad 1 og 2 okulær rosacea kan oprindeligt omfatte kunstige tårer, og på lang sigt skal patienten anvende en varm komprimering og rense øjenvipper to gange dagligt med babyshampoo på en våd vaskeklud gnides på de øvre og nedre øjenvipper i de lukkede øjne. Antibiotisk salve kan være passende til at mindske tilstedeværelsen af Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis og Staphylococcus aureus og til at blødgøre eventuelle collaretter, hvilket muliggør let fjernelse af patienten under øjenvippehygiejne. En oral tetracyclin, såsom lavdosis doksycyclin, kan være nødvendig, og for Grad 3 okulær rosacea kan en topisk steroid, cyclosporin oftalmisk emulsion eller alternativ oral medicin ordineres af øjenlægen. Enhver hornhindesår kræver øjeblikkelig opmærksomhed fra en øjenlæge, da det kan medføre tab af synsstyrke.

konklusion

håndtering af de forskellige potentielle tegn og symptomer på rosacea kræver overvejelse af et bredt spektrum af pleje, og et mere præcist udvalg af terapeutiske muligheder kan blive mere og mere muligt, da deres virkningsmekanismer er mere definitivt kendt, og etiologien og patogenesen af rosacea forstås mere fuldstændigt. I mellemtiden kan klassificeringen af rosacea ved dens morfologiske træk og klassificering efter sværhedsgrad imidlertid tjene som en passende vejledning til dens effektive styring.

som med standardklassificerings-og klassificeringssystemerne er de her beskrevne muligheder foreløbige og kan ændres med udviklingen af nye terapier, stigning i videnskabelig viden og test af deres relevans og anvendelighed af efterforskere og klinikere. Som med ethvert konsensusdokument afspejler disse muligheder ikke nødvendigvis synspunkterne fra et enkelt individ, og ikke alle kommentarer blev indarbejdet.