Succinylcholin vs. Rocuronium: Slaget ved RSI-Lammelserne

du ankommer på scenen i en lejlighed for at finde en 25-årig kvinde, der ikke reagerer og apneic på badeværelset af sin værelseskammerat, dækket af vomitus og omgivet af tomme medicinbeholdere og en flaske tekvila.

patientens værelseskammerat bemærker, at patienten har en historie med depression og stofmisbrug, tager “noget medicin hver aften”, og at patienten havde grædt hele dagen efter, at hendes kæreste brød op med hende.

nalokson blev administreret af politiet uden virkning, og patienten undlader at trække vejret tilstrækkeligt alene på trods af luftvejspositionering og sugning.

du bestemmer hurtigt, at denne patient kræver intubation for luftvejsbeskyttelse. Du bestemmer, hvilke lægemidler du skal give patienten. Du bestemmer Ketamin og succinylcholin … nej-vent-Ketamin og rocuronium ” /

hurtig Sekvensintubation

hurtig sekvensintubation (RSI) er en bestemt type endotracheal intubation, der sigter mod hurtigt og effektivt at fremkalde sedation og lammelse hos en patient, der er i høj risiko for aspiration eller forestående luftvejskompromis.

RSI blev først beskrevet af Stept og Safar i 1970 og blev oprindeligt kaldt “hurtig sekvensinduktion og intubation.”Han blev skabt som et svar på de skadelige virkninger af aspiration, der først blev beskrevet af Mendelson i 1946. Formålet med denne teknik var at reducere den tid, som en patients luftvej var ubeskyttet under induktion.1

RSI betragtes bredt som den sikreste og foretrukne metode til at intubere en kritisk patient, der har øget risiko for pulmonal aspiration eller luftvejskompromis for at øge chancen for førstegangssucces og visualisere stemmebåndene.

generelt udføres RSl ved først at administrere et beroligende middel, efterfulgt hurtigt af en paralytisk, før der forsøges at intubere. Der har været meget debat om, hvilken type neuromuskulær blokade der skal bruges til at lamme patienter under RSI, og mange EMS-systemer tilbyder kun RSI med en bestemt medicin frem for den anden og er udelukkende blevet undervist i en førstelinjemedicin. Mange udbydere vælger deres foretrukne paralytiske baseret på bivirkningsprofil, handlingslængde og erfaring.

så uden videre, lad os møde vores kandidater!

succinylcholin (Anectin)

succinylcholin blev først opdaget i 1906 af Reid Hunt og ren Lenin de M. Taveau. Ved undersøgelsen af lægemidlet fik dyr curare–et giftigt planteekstrakt, der lammer motorens nerver-og studerede succinylcholins neuromuskulære blokeringsegenskaber. I 1949 blev en italiensk gruppe ledet af Daniel Bovet var først til at beskrive succinylcholin-induceret lammelse. Den kliniske introduktion af succinylcholin blev beskrevet i 1951 af flere grupper.2

succinylcholins faramakokinetik gør det til det klassiske depolariserende muskelafslappende middel, da det er en analog af acetylcholin (ACh), stimulerer det alle kolinerge receptorer i hele det parasympatiske og sympatiske nervesystem. Succinylcholin binder direkte til de postsynaptiske ACH-receptorer i den motoriske endeplade, hvilket forårsager kontinuerlig stimulering af disse receptorer. Dette fører til forbigående fascikulationer efterfulgt af muskulær lammelse.

succinylcholin doseres ofte ved 1,0—1,5 mg/kg. Det betragtes som en hurtig indtræden, en cirkulationstid, hurtig offset medicin med en begyndelse på 45-60 sekunder og en virkningsvarighed på 4-6 minutters lammelse. Dets metabolisme og halveringstid er ukendt.3

Rocuronium (Semuron)

Rocuronium blev først introduceret i 1994 som et bedre, mindre takykardielt og histaminfrigivende alternativ til pancuronium (Pavulon), en medicin, der blev brugt over hele verden i anæstesiologi som et ikke-depolariserende muskelafslappende middel på det tidspunkt i kombination med propofol (Diprivan) for at inducere generel anæstesi med længere virkende muskelforlamning. Rocuronium er et ikke-depolariserende paralytisk middel, der inducerer muskelforlamning ved konkurrencedygtig antagonisme ved den acetyl-cholinerge receptor.

dosering af rocuronium kan variere fra 0,6—1,2 mg/kg. Virkningens begyndelse er dosisafhængig fra 45-120 sekunder, med en virkningsvarighed 30-90 minutter. Rocuronium metaboliseres i leveren med en halveringstid på 1,4-2,4 timer.4

omkostningseffektivitet

i øjeblikket koster Rocuronium omkring $40 for et 100 mg hætteglas og er hyldestabil i cirka 12 uger, mens succinylcholin er omtrent det samme for et 200 mg hætteglas. Succinylcholin har dog en holdbarhed på kun 2 uger, hvilket kan resultere i højere afdelingsomkostninger på lang sigt.

vinder: Rocuronium, på grund af en mere stabil holdbarhed.

hurtigere starttid

en 65-årig mand med en historie med alkoholisk cirrose og kendte spiserørsvarier præsenterer for hæmatemese. Familien siger, at han har haft flere episoder med opkast i løbet af de sidste tre timer. Patienten er i åbenlys åndedrætsbesvær og begynder at kaste op igen.

beslutningen er taget til emergently intubere patienten og du forberede RSI. Din sygeplejerske spørger: “Vil du bruge succinylcholin eller rocuronium?”Du svarer,” lad os bruge succinylcholin, det har en hurtigere begyndelse.”Men gør det?

traditionelt doseres succinylcholin 1-1, 5 mg/kg, og rocuronium doseres 0, 6-1, 2 mg/kg. Succinylcholin tager generelt 45-60 sekunder for indtræden af laryngeal lammelse. Når rocuronium doseres i den nedre ende af dette interval, er dets begyndelse længere end de 45-60 sekunder, der kræves for succinylcholin. Men hvis det doseres i den højere ende af dette interval, mindst 1,2 mg/kg, er rocuronums indtræden af handling 45-60 sekunder, ligesom succinylcholin.5

vinder: det er uafgjort!

færrest bivirkninger eller kontraindikationer

en 45-årig kvinde med nylige forbrændinger i underekstremiteterne efter at have været fanget i en husbrand for fire dage siden præsenterer ED for ændret mental status og somnolens. Familien siger, at de fandt hende i hendes soveværelse ved siden af en tom flaske vodka. Patienten er takykardisk til 120 ‘ erne med normalt blodtryk, åndedrætsfrekvens på 10 og en iltmætning på 93%. Hendes koma skala er 7 og hun præsenterer med normal størrelse, men træg elever. I betragtning af at hun ikke beskytter hendes luftvej, beslutter du at RSI patienten. Hvad er dit paralytiske valg for denne patient?

succinylcholin er traditionelt blevet brugt som førstelinjeparalytisk på grund af dets hurtige indtræden af handling og korte halveringstid. Succinylcholins virkningsvarighed er 10-15 minutter, mens halveringstiden for rocuronium er overalt fra 30-90 minutter afhængigt af dosis. Succinylcholin har imidlertid store bivirkninger, herunder hyperkalæmi, malign hypertermi, fascikulationer og bradykardi. Disse virkninger ses mest signifikant hos patienter med tidligere slagtilfælde, baseline neuromuskulær sygdom og nylige forbrændingsofre. Rocuronium har en meget mere begrænset bivirkningsprofil og er begrænset til hepatotoksicitet.5

vinder: Rocuronium

sikkerhedshensyn

en 45-årig mand med en ukendt medicinsk historie findes nede på fortovet dækket af en pool af vomitus og omgivet af hans ejendele. Patienten vises pjusket med en usoigneret skæg, træg elever på omkring 4 mm, puls i 120 ‘ erne og et blodtryk på 100/60 mmHg. Han trækker vejret seks gange i minuttet med en iltmætning på 92% på rumluften.

du beslutter hurtigt, at han skal intuberes, men vil være sikker på, at han er fuldt bedøvet og lammet i håb om at reducere sin risiko for yderligere aspiration. Hvilken paralytisk vil du gerne bruge?

Intubationsbetingelser: en Cochrane-gennemgang fra 2015 vurderede, om rocuronium kunne give lignende intubationsbetingelser som succinylcholin for RSI. Gennemgangen omfattede resultater fra i alt 50 forsøg, i alt > 4.000 patienter. Generelt viste succinylcholin sig at være bedre end rocuronium, når succinylcholin blev doseret 1 mg/kg, og rocuronium blev doseret 0, 6 mg/lg.6

når højere doser af rocuronium (1.2 mg/kg) blev sammenlignet med succinylcholin, der var ingen forskel mellem de to lægemidler ved tilvejebringelse af korrekte intubationsbetingelser og succesrater for første pass.6

denne gennemgang viser, at rocuronium effektivt kan anvendes til at tilvejebringe korrekte intubationsbetingelser hos patienter, hvor succinylcholin er kontraindiceret. Derudover har rocuronium en signifikant mindre bivirkningsprofil og kan være et sikrere lægemiddel til RSI og induktion for den generelle befolkning.

apnø tid: Rocuronium har en 40 sekunders længere sikker apnø tid sammenlignet med succinylcholin. Sikker apnø-tid defineres som den tid, der kræves for en patient til klinisk desaturation, med en SpO2 < 88% efter lammelse.

de foreslåede mekanismer til succinylcholins nedsatte sikre apnøtid skyldes det øgede muskel iltforbrug på grund af de tilknyttede fascikulationer med succinylcholin. Flere undersøgelser evaluerer dette emne og bestemte fascikulationsscore efter injektion af succinylcholin og rocuronium. Succinylcholin havde signifikant højere fascikulationsresultater end rocuronium. Derudover havde succinylcholin højere niveauer af kulsyre tre minutter efter injektion, hvilket yderligere understøttede hypotesen om, at succinylcholin forårsager øget iltbehov i muskler. En yderligere undersøgelse viste, at succinylcholin også havde en statistisk signifikant stigning i gennemsnitlig restitutionstid efter apneisk hypoksi sammenlignet med rocuronium.7,8

virkningsvarighed: folk siger, at den største fordel ved succinylcholin er en kortere virkningsvarighed. Vi ved alle, at succinylcholin har en kortere virkningsvarighed end rocuronium; men er dette virkelig en fordel?

sikkerheden ved at udføre RSI ligger i at opnå hurtig induktion af en paralytisk tilstand for at mindske stemmebåndets bevægelse og forhindre stimulering af gagrefleksen hos patienter, der har et ukendt sidste orale indtag for at forhindre aspiration. Som EMS og nødmedicinske udbydere har vi ikke den luksus at sikre en fastende tilstand for at forhindre aspiration som patienter, der intuberes i velkontrollerede operationsstueindstillinger.

en patient, der aktivt beslaglægger eller smider rundt i ryggen af en ambulance på grund af en hypoksisk cerebral tilstand, øger chancen for yderligere skade og nedsat førstepas succesrate.

ønsker vi ikke, at vores patienter skal lammes? Den langvarige lammelse, der opnås med rocuronium, er faktisk en fordel for at give os mere tid til sikkert at etablere en luftvej, samtidig med at chancerne for aspiration mindskes og folk forhindres i at vågne op under en langvarig intubation. Med tilstrækkelig forberedelse og grundlæggende luftvejs-og ventilationsevner, selvom førstegangsintubation ikke lykkes, skal du være i stand til at posere en patient gennem en længere periode lammelse eller med succes placere en supraglottisk luftvej uden risiko for, at patienten kan aspirere eller vågne op midt i en procedure og selvekstubere.

Vinder: Rocuronium.

Chance for First-Pass succes

for nylig blev en ny national Emergency Luftvejsregister (NEAR) seriestudie offentliggjort i Annals of Emergency Medicine for endelig at afvikle denne igangværende debat om, hvilket lægemiddel der fører til den mest mængde first-pass succes (FPS)–vores benchmark for en vellykket luftvej–med mindst mulig bivirkninger. Et stort prospektivt multicenter-forsøg blev udført på tværs af 22 EDs for at bestemme førstegangssuccesrater mellem succinylcholin og rocuronium hos patienter > 14 år over en periode på et år. Bivirkninger blev også sammenlignet mellem de to grupper, og undergruppeanalyser blev udført baseret på vægtbaserede doser af gruppen.

sammenligning af 4.075 intubationer på tværs af disse EDs over en periode på et år blev der ikke bemærket nogen signifikant forskel (87,0% FPS med succinylcholin vs 87,5% FPS med rocuronium). Forekomsten af bivirkninger var endnu mere ens – 14,7% i succinylcholin-gruppen mod 14,8% i rocuronium-gruppen. Samlet set blev der ikke fundet nogen forskel i første pass RSI-succes eller peri-intubation bivirkninger i denne store undersøgelse.

vinder: det er uafgjort!

samlet vinder: Rocuronium

begge kandidater blev jævnt matchet og satte en stærk kamp i ringen, men rocuronium kanter bestemt succinylcholin ud. Når rocuronium doseres korrekt, vil begge lægemidler få arbejdet gjort, men rocuronium udfører med mere stil og har mindre bivirkninger og kontraindikationer at overveje, når man vælger et paralytisk middel. Rocuronium giver også en sikrere apnø tid, og en længere varighed af lammelse, som er en kæmpe fordel at mindske muligheden for aspiration.

Beyond the Paralytic Battle

endnu vigtigere er det, at vi måske leder på det forkerte sted efter svar på, hvad der virkelig gør en forskel for en vellykket og sikrere RSI. Det vigtigere spørgsmål er måske ikke paralytisk valg, men i stedet optimerer vi vores patienter fuldstændigt til succes ved hjælp af præ-iltning, korrekt patientpositionering og peep-ventiler til BVM?

men lad os se tilbage og opsummere vores resultater:

1. Rocuronium svarer til succinylcholin ved opnåelse af intubationsbetingelser og virkningsindtræden, når det doseres korrekt. Når du bruger rocuronium, skal du give store doser på mindst 1,2 mg/kg;
2. succinylcholin har mange flere kontraindikationer og har en mere omfattende bivirkningsprofil end rocuronium, herunder signifikant hyperkalæmi, som kan føre til dødbringende arytmier;
3. Rocuronium har en meget længere virkningsvarighed end succinylcholin, cirka 90 minutter, så sørg for at berolige dine patienter korrekt, indtil lammelserne slides; og
4. first-pass succes er ikke signifikant bestemt af paralytisk valg. I stedet skal dit fokus være på at optimere din patient inden intubation og have flere luftvejstilskud, forskellige metoder til laryngoskopi og flere sikkerhedskopier for at opnå luftvej, hvis det første pas ikke lykkes.

1. Hurtig sekvensinduktion: dens plads i moderne anæstesi. Efteruddannelse i anæstesi kritisk pleje & smerter. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromuskulære blokerende lægemidler: opdagelse og udvikling. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Succinylcholinvej, farmakokinetik / farmakodynamik. (Nov. 17, 2015.) PharmGKB. Hentet Maj 13, 2019, fra www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Væger TC. Farmakologien af rocuroniumbromid (ORG 9426). Aana J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17. Marts 2019.) Er Roc rock? Er suck suck? Livet i overhalingsbanen. Hentet Maj 13, 2019, fra www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Det Forenede Kongerige, Mount VAH, et al. Rocuronium vs. succinylcholin til hurtig sekvensintubation: en Cochrane systematisk gennemgang. Anæstesi. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li s, Huang s, et al. Desaturation efter hurtig sekvensinduktion ved anvendelse af succinylcholin vs. rocuronium hos overvægtige patienter. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Virkning af suksamethonium vs rocuronium ved indtræden af iltdesaturering under apnø efter hurtig sekvensinduktion. Anæstesi. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Emergency department intubation succes med succinylcholin versus rocuronium: En national emergency Luftvejsregister undersøgelse. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.