Är migrän och bipolär sjukdom relaterad?

prevalensen är vanligtvis mellan 10% och 15% i epidemiologiska studier, och migrän är vanligare hos kvinnor än hos män (Silberstein och Lipton, 1993). Neurokemiska störningar tros främst involvera de serotonerga (Silberstein, 1994) och de dopaminerga systemen (Hargreaves och Shepheard, 1999). Läkemedel som verkar på serotonerga neuroner eller receptorer kan inducera migränhuvudvärk, och migränpatienter är känsligare än andra för dopaminerg stimulering. I familjär hemiplegisk migrän har dysfunktionella neuronala kalciumkanaler hittats (Hargreaves och Shepheard, 1999).

komorbiditet av migrän och affektiva störningar

totalt 102 patienter, 79% av dem inpatienter mellan 18 och 65 år, med större affektiva störningar intervjuades i två studier (Fasmer, 2001; Fasmer och Oedegaard, 2002). I den första studien intervjuade vi 62 patienter i följd med större affektiva störningar och undersökte frekvensen av migrän hos patienter med unipolära och bipolära störningar (BD) (Fasmer, 2001). I den andra studien rekryterade vi ytterligare 40 patienter; och i hela patientgruppen (n=102) tittade vi närmare på de kliniska egenskaperna hos patienter med migrän jämfört med dem utan migrän (Fasmer och Oedegaard, 2001). Vi använde en klinisk intervju baserad på kriterier från DSM-IV, kompletterad med Akiskals kriterier för affektiva temperament (Akiskal och Akiskal, 1992; Akiskal och Mallya, 1987). Bipolär I-störning (BDI) diagnostiserades enligt DSM-IV, medan bipolär II-störning (BDII) omfattade patienter med antingen diskreta hypomaniska episoder eller ett affektivt temperament (cyklotymisk eller hypertymisk), förutom stora depressiva episoder. Vi använde kriterierna för International Headache Society (1988) för att diagnostisera migrän.

i båda studierna fann vi att migrän var en vanlig komorbid störning hos patienter med unipolär depressiv sjukdom eller BD, vilket påverkar ungefär hälften av patienterna i varje grupp. De flesta av de patienter vi intervjuade presenterade emellertid inte migränhuvudvärk som ett framträdande klagomål, och ofta noterades inte en historia av migrän i sjukhusregistret. Det mest intressanta fyndet var en väsentlig skillnad mellan patienter med BDI och BDII, där migrän är klart vanligare i BDII än i BDI-gruppen. I vår andra studie hade 82% av patienterna med BDII migrän, jämfört med 27% av patienterna med BDI (figur). Det finns mycket bevis, inklusive våra egna, som indikerar att patienter med BDI och BDII representerar två olika nosologiska tillstånd (Coryell, 1996). Våra resultat liknar Endicott (1989), som bland patienter med större affektiva störningar fann den högsta frekvensen av migrän (51%) hos patienter med egenskaper som liknar patienter med BDII enligt definitionen i den aktuella studien.

de mest anmärkningsvärda resultaten avseende de kliniska egenskaperna var att patienter med migrän hade en högre frekvens av affektiva temperament (47% mot 22% hos patienter utan migrän) och ett högre antal ångeststörningar. De var mer benägna att få panikstörning (51% mot 24%) och agorafobi (58% mot 27%) än patienterna utan migrän. Symtomen under depressiva episoder var likartade, förutom att migränpatienterna rapporterade irritabilitet och misstänksamhet med ökad frekvens.

i två epidemiologiska studier, en från Zurich, Schweiz, (Merikangas et al., 1990) och en från Detroit (Breslau och Davis, 1992), har ett tydligt samband mellan migrän och större affektiva störningar hittats (Breslau et al., 1994). I Zurich-studien hade personer med migrän en trefaldig ökning av ett års prevalens av bipolära spektrumstörningar (9% mot 3%), en obetydlig ökning av maniska episoder och en dubbelt ökad prevalens av egentlig depression (15% mot 7%).

även om dessa resultat inte kan jämföras direkt med våra, visar de att föreningen av migrän och affektiva störningar inte bara finns i en sådan utvald grupp som vi har studerat. I dessa epidemiologiska studier hade personer med migrän också en ökad frekvens av ångeststörningar. I studien av Breslau och Davis (1992) fördubblades frekvensen jämfört med personer utan migrän, och föreningen var särskilt stark för panikstörning, med en sexfaldig ökning. Till skillnad från dessa fynd hos patienter med affektiva störningar fann en studie av patienter med schizofreni ingen ökad frekvens av migrän (Kuritzky et al., 1999).

i vår andra studie var åldern för den första ångeststörningen (oftast en specifik fobi) för patienter med migrän 15 år. Detta var tidigare än migränens början (21 år), vilket igen var tidigare än början av den första depressiva episoden (26 år). Den första hypomaniska episoden inträffade vid 28 års ålder (figur). Dessa kronologiska relationer överensstämmer med tidigare studier. Den höga förekomsten av ångeststörningar hos patienter med större affektiva störningar och komorbid migrän stöder hypotesen att det finns ett syndromförhållande mellan migrän, ångest och depression (Merikangas et al., 1990). Vi vill tillägga att bipolära funktioner bör ingå som en del av detta syndrom, och eventuellt kan närvaron av migrän användas för att avgränsa en distinkt undergrupp av de stora affektiva störningarna.

Behandlingsöverväganden för båda störningarna

så vitt vi vet finns det inga studier som specifikt har undersökt svar på läkemedelsbehandling hos patienter med större affektiva störningar och komorbid migrän. Riktlinjer för farmakologisk behandling måste därför baseras på data från den neurologiska litteraturen i kombination med data från behandling av egentlig depression, BDII och panikstörning.

när det gäller antidepressiva medel är amitriptylin (Elavil, Endep) det läkemedel som har studerats bäst vid profylaktisk behandling av migrän och har visat sig minska frekvensen av attacker med 40%. Denna effekt verkar inte vara relaterad till dess effekt på depression (Ramadan et al., 1997). Selektiva serotoninåterupptagshämmare är mindre effektiva än antingen amitriptylin eller propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).

i öppna studier har litium visat sig vara användbart hos vissa patienter med migrän (Medina och Diamond, 1981), men andra har rapporterat försämring av migrän med litium (Peatfield och Rose, 1981). Karbamazepin (Tegretol) verkar inte ha någon effekt hos patienter med migrän (Post och Silberstein, 1994).

flera studier, både öppna och kontrollerade, har visat att valproat (Depakene) har profylaktisk effekt vid migrän, vilket minskar antalet attacker, varaktighet av huvudvärk och intensitet av smärta (Silberstein, 1996). Valproat har således effekt på de tre huvudsymptomgrupperna hos patienter med migrän och comorbida affektiva störningar: huvudvärk, humörinstabilitet och panikattacker (Freeman et al., 2002).

vid akut behandling av migrän används vanligtvis triptaner, som utövar sin effekt genom en kombination av vasokonstriktion och minskad frisättning av inflammatoriska mediatorer (Blier och Bergeron, 1995). Den äldsta och bäst studerade är sumatriptan (Imitrex). Även om sumatriptan uppenbarligen har begränsad förmåga att tränga in i blod-hjärnbarriären (Millson et al., 2000) har det varit inblandat i biverkningar som liknar serotoninsyndromet, i kombination med centralt verkande serotonerga läkemedel. Antalet rapporterade fall är dock litet och de flesta patienter verkar tolerera denna kombination utan problem (Gardner och Lynd, 1998).

det är teoretiskt möjligt att risken för depressiv sjukdom kan ökas genom användning av triptaner, särskilt de nyare som har förbättrad lipofilicitet, men detta kunde inte bekräftas i en ny studie av konsultpriser i allmän praxis (Millson et al., 2000).

bekräftelse

denna forskning har stödts ekonomiskt av arvet från Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson och Gerdt Meyer Nyquist.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), Cyklotymiska, hypertymiska och depressiva temperament som subaffektiva varianter av humörsjukdomar. I: American Psychiatric Press granskning av Psykiatri, Vol. 11, Tasman A, Riba MB, Red. Washington, D. C.: amerikansk psykiatrisk Press, pp43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), kriterier för det ”mjuka” bipolära spektrumet: behandlingsimplikationer. Psychopharmacol Bull 23 (1):68-73.

Aurora SK, Welch KM (2000), migrän: avbilda aura. Curr Opin Neurol 13 (3): 273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), säkerheten vid samtidig användning av sumatriptan och antidepressiva behandlingar. J Clin Psychopharmacol 15 (2): 106-109.

Breslau N, Davis GC (1992), migrän, större depression och panikstörning: en prospektiv epidemiologisk studie av unga vuxna. Cephalalgi 12 (2): 85-90 .

Breslau n, Merikangas K, Bowden CL (1994), komorbiditet av migrän och större affektiva störningar. Neurologi 44 (10 suppl 7): S17-S22.

Coryell W (1996), bipolär II-störning: en framstegsrapport. J Påverka Disord 41(3):159-162.

Davidoff RA (1995), migrän: manifestationer, patogenes och hantering. Philadelphia: F. A. Davis.

Endicott NA (1989), psykofysiologiska korrelationer av ’bipolaritet.’J Påverkar Disord 17 (1): 47-56.

Fasmer OB (2001), förekomsten av migrän hos patienter med bipolära och unipolära affektiva störningar. Cephalalgi 21 (9):894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), kliniska egenskaper hos patienter med större affektiva störningar och komorbid migrän. World Journal of Biological Psychiatry 2 (3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), komorbiditeten hos bipolära och ångeststörningar: prevalens, psykobiologi och behandlingsproblem. J Påverka Disord 68(1):1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), Sumatriptan kontraindikationer och serotoninsyndromet. Ann Pharmacother 32 (1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), patofysiologi av migrän-nya insikter. Kan J Neurol Sci 26 (suppl 3):S12-S19.

International Headache Society, Headache Classification Committee (1988), klassificering och diagnostiska kriterier för huvudvärkstörningar, kraniala neuralgier och ansiktssmärta. Cephalalgi 8 (suppl 7): 1-96.

Kuritzky A, Mazeh D, Levi A (1999), huvudvärk hos schizofrena patienter: en kontrollerad studie. Cephalalgi 19 (8):725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), cyklisk migrän. Arch Neurol 38 (6): 343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migrän och psykopatologi. Resultat av Zurich-kohortstudien av unga vuxna. Arch Gen Psykiatri 47 (9): 849-853.

Millson D, Frischer M, Croft P, Goadsby PJ (2000), används triptaner med förbättrad lipofilicitet för akut behandling av migrän i samband med en ökad konsultfrekvens för depressiv sjukdom? Cephalalgi 20 (8):732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), förvärring av migrän genom behandling med litium. Huvudvärk 21 (4): 140-142.

Post RM, Silberstein SD (1994), delade mekanismer vid affektiv sjukdom, epilepsi och migrän. Neurologi 44 (10 suppl 7): S37-S47.

Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ (1997), Migränprofylaktiska läkemedel: bevis på effektivitet, utnyttjande och kostnad. Cephalalgi 17 (2): 73-80.

Silberstein SD (1994), Serotonin (5-HT) och migrän. Huvudvärk 34 (7): 408-417.

Silberstein SD (1996), Divalproex natrium i huvudvärk: litteraturöversikt och kliniska riktlinjer. Huvudvärk 36 (9): 547-555.