allmän Förskrivningsvägledning

BY admin
|

introduktion

vid förskrivning finns det ett antal punkter att ta hänsyn till. Många läkare gör detta automatiskt men denna artikel kommer att ge dig några tips och påminnelser att tänka på när förskrivning.

Hippokrates ’ råd ’primum non nocere’ – först, gör ingen skada-håller fortfarande idag. Förskriv endast vid behov och överväga fördelar kontra risker. Involvera patienten i beslut om deras vård och respektera patientens autonomi.

notera patientens ålder, sjukdomshistoria (särskilt vid nedsatt lever-eller njurfunktion) och samtidig medicinering. Tänk noga på doseringen; tillverkarens rekommenderade doser baseras på befolkningsstudier och antar att en dos passar alla. Det finns dock genetiska skillnader. Nya läkemedel marknadsförs ofta på högsta terapeutiska nivå för att visa effektivitet hos ett stort antal patienter men företag är inte skyldiga att tillhandahålla data om lägsta effektiva dos.

om detta är ett nytt – potentiellt långsiktigt-recept, granska patienten för att bedöma effekt, biverkningar och behovet av att fortsätta.

säker förskrivning

detta blir en viktig fråga, vilket framgår av dess ökande framträdande i grundutbildningen medicinsk kursplan. Frågor som måste beaktas inkluderar:

  • förskrivning inom kompetensgränser.
  • Evidensbaserad förskrivning.
  • interaktion med andra läkemedel.
  • överensstämmelse, tolerans och formulering.
  • biverkningar.
  • kontrollera doser.
  • använda förskrivningsformulärer.
  • hålla dig uppdaterad och följa kliniska riktlinjer, där det finns, från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eller Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
  • använda elektroniska system där det finns tillgängligt som kan förbättra säkerheten vid förskrivning.
  • ansvarig delegering av förskrivning och dispensering.

Förskrivningsvägledning

Skrivrecept

många recept är nu datorproducerade, men om du skriver en för hand, skriv läsbart i outplånligt bläck, datera receptet och ange patientens fullständiga namn och adress. Alla recept ska undertecknas av förskrivaren. Det är ett lagkrav när det gäller receptbelagda läkemedel att ange åldern för barn under 12 år, men det är god praxis att göra det i alla fall. Andra saker att ta hand om inkluderar:

  • skriv generika om det inte finns biotillgänglighetsproblem, eftersom detta gör det möjligt för apotekaren att dispensera någon lämplig beredning, undvika kostnader och förseningar.
  • undvik onödig användning av decimaler (t.ex. 3 mg, inte 3,0 mg). För kvantiteter mindre än 1 gram, skriv i milligram (t.ex. 500 mg, inte 0,5 g). För kvantiteter mindre än 1 milligram, skriv i mikrogram (t.ex. 100 mikrogram, inte 0, 1 mg). Förkorta inte mikrogram, nanogram eller enheter. Använd milliliter (ml eller mL) inte kubikcentimeter eller cc.
  • scheman ska skrivas på engelska, utan förkortning men vissa Latinska förkortningar är acceptabla. British National Formulary (BNF) listar dessa i sin helhet, men vanliga som används inkluderar:
    • stat = omedelbart.
    • p.r.n. = pro re nata = vid behov.
    • o.d. = omni die = varje dag.
    • o.n. = omni nocte = varje natt.
    • b.d. = bis die = två gånger dagligen.
    • t.d.s. = ter die sumendum = tas tre gånger dagligen.
    • q.d.s. = quater die sumendum = att tas fyra gånger dagligen.
  • ange minsta dosintervall och maximal total mängd vid förskrivning av p.r.n-artiklar.
  • rutan ’Antal behandlingsdagar’ kan användas på NHS-formulär.
  • ange styrka och kvantitet. I avsaknad av denna information kommer apotekaren att försöka kontakta dig. Om de inte kan göra det, kan de använda sin diskretion och professionella bedömning för att avstå från upp till fem dagars behandling eller lämpliga mängder kombinationspaket eller orala preventivmedel. Om de inte har tillräcklig information för att göra en bedömning, kommer de att returnera receptet till dig.
  • skriv på receptet i inverterade kommatecken något annat än namn, Styrka och dosering av tabletterna som du vill ska visas på etiketten – t.ex. ’lugnande tabletter’.
  • Undvik förkortningar av läkemedelsnamn och preparat eftersom dessa kan misstolkas – t.ex. dimma.Förvänta. Uppfinna inte sammansatta generiska namn, särskilt för preparat med fördröjd frisättning.

Datorutgivna recept

rekommendationer inkluderar:

  • minimikrav på uppgifter:
    • datum.
    • patientens efternamn, ett förnamn, andra initialer.
    • Adress, titel.
    • födelsedatum.
    • barnens ålder under 12 år och vuxna över 60 år måste skrivas ut i den tillgängliga rutan; barnens ålder under 5 år ska skrivas ut i år och månader.
  • läkarens namn ska skrivas ut längst ner på receptformuläret, operationsadress, telefonnummer, referensnummer och primärvårdsorganisation. Recept som utfärdats av GP registratorer, assistenter, locums, eller biträdande läkare bör bära namnet på en ansvarig rektor.
  • receptet måste skrivas ut på engelska utan förkortning, dosen måste vara i siffror, frekvensen i ord och kvantiteten i siffror inom parentes (t.ex. 40 mg fyra gånger dagligen).
  • alla punkter om dos, frekvens, styrka, beredning, enheter ovan måste följas.
  • kompletterande varningar eller råd ska skrivas i sin helhet.
  • handskrivna ändringar bör endast göras under exceptionella omständigheter och eventuella ändringar måste kontrasigneras i läkarens egen handskrift.
  • markera tydligt dubbletter som sådana.
  • oanvänt utrymme måste avbrytas, eller slutet på receptet anges.

upprepa recept

det är inte ovanligt att andra anställda skriver eller att datorer genererar upprepade recept för att du ska underteckna. Detta kan vara en effektiv tidsbesparande åtgärd men du måste se till att:

  • du har rätt recept för rätt patient.
  • patienten granskas regelbundet både vad gäller biverkningar och med hänsyn till det pågående behovet av denna medicinering.
  • rätt dos utfärdas om det ändras doser över tiden.
  • personalen är tillräckligt utbildade i denna roll.

Obs: du är ytterst ansvarig för dessa recept.

upprepad dosering är en typ av upprepad förskrivning som gör det möjligt för samhällsfarmakare att dispensera regelbundna mediciner till lämpliga patienter utan direkt involvering av GP-operationen vid varje tillfälle receptet behövs. Detta görs enligt ett överenskommet protokoll för patienter med stabila förhållanden under perioder upp till ett år. Patienten ges ett antal recept att ta till apoteket för att dispenseras med jämna mellanrum under den överenskomna tidsperioden.

elektroniska recept

alltmer, elektronisk förskrivning rullas ut i England, där förskrivare kan skicka recept elektroniskt till en kemist av patientens val. Detta förbättrar potentiellt säkerhet, effektivitet och bekvämlighet. Förskrivande organisationer måste ha tillstånd att använda tjänsten av NHS England.

delade vårdrecept

det kan potentiellt vara viss förvirring kring pågående recept på ett läkemedel för ett tillstånd som hanteras av ett sjukhuslag. I slutändan delas ansvaret och du har en skyldighet att hålla dig informerad om arten av de läkemedel som har ordinerats och om deras biverkningar. Du bör också vara medveten om de kliniska övervakningsarrangemangen och planen och de aktuella relevanta kliniska riktlinjerna.

i praktiken kan detta vara svårt när du bara får höra om sjukhusbesöket dagar eller veckor efter händelsen. Om du är osäker på förvaltningsplanen eller någon av de specifika behandlingsmetoderna, klargöra detta med sjukhusteamet.

General Medical Council (GMC) säger att:

  • beslut om vem som ska ta ansvar för fortsatt vård eller behandling efter initial diagnos eller bedömning bör baseras på patientens bästa, snarare än på din bekvämlighet eller kostnaden för läkemedlet och tillhörande övervakning eller uppföljning.
  • delad vård kräver samtycke från alla parter, inklusive patienten. Effektiv kommunikation och fortsatt kontakt mellan alla parter i ett avtal om delad vård är avgörande.

fjärrskrivning

ibland kan du behöva utfärda recept utan ansikte mot ansikte kontakt med patienten. Om du har ansvar för vård av patienten (eller är ställföreträdande för en läkare som har), du har förkunskaper om patientens medicinska bakgrund (eller har auktoriserad tillgång till sina anteckningar) kan du överväga fjärrskrivning (Telefon, fax, E-post, videolänk eller via en webbplats). I dessa fall måste du:

  • fastställa vad alla nuvarande medicinska tillstånd är, nuvarande läkemedelshistoria och eventuella receptfria läkemedel.
  • utför en adekvat bedömning och identifiera den troliga orsaken till tillståndet.
  • se till att det finns tillräcklig motivering för att förskriva och utesluta eventuella kontraindikationer.

om du inte är patientens vanliga läkare eller suppleant för patientens läkare och om du inte har auktoriserad tillgång till deras anteckningar, kan du fortfarande ordinera på distans om du:

  • förklara processen fullständigt för patienten och ge dem ditt namn och GMC-nummer.
  • gå igenom stegen ovan för att säkerställa säker förskrivning.
  • säkerställa lämplig uppföljning av övervakning av läkemedelseffekter och biverkningar.
  • informera patientens läkare. Om patienten motsätter sig detta har du ansvaret för att tillhandahålla all nödvändig eftervård för patienten tills en annan läkare går med på att ta över.

patienter utomlands

problemen liknar dem där fjärrskrivning sker i Storbritannien. Men glöm inte:

  • produkter kan ha ett annat licensierat namn, indikationer och rekommenderad dosering.
  • du kan behöva vara registrerad hos ett lokalt tillsynsorgan i det land där de föreskrivna läkemedlen ska dispenseras.
  • du bör se till att du har tillräcklig ersättning för förskrivning för någon utomlands.

förskrivning av kontrollerade läkemedel

artikeln om separata kontrollerade läkemedel har mer information.

förskrivning av olicensierade läkemedel eller off-label

även om ett läkemedel är olicensierat och saknar en mängd bevis för att stödja dess användning, kan det vara lämpligt att förskriva det för att tillgodose patientens behov. Reglerna för produktion av olicensierade läkemedel har dock skärpts. Se till att du:

  • är övertygade om att ett alternativt, licensierat läkemedel inte skulle uppfylla patientens behov.
  • är övertygade om att det finns en tillräcklig bevisbas och/eller att du har erfarenhet av att använda läkemedlet för att visa dess säkerhet och effekt.
  • ta ansvar för att förskriva det olicensierade läkemedlet och för att övervaka patientens vård, inklusive övervakning och eventuell uppföljningsbehandling.
  • anteckna i patientens anteckningar det läkemedel som föreskrivs och, om du inte följer vanlig praxis, skälen till att du väljer detta läkemedel.

OBS: Läkare bör vara medvetna om att om de förskriver olicensierade läkemedel tar de fullt kliniskt ansvar för eventuella biverkningar som uppstår.

Patient group direction (PGD)

en PGD är en skriftlig instruktion för leverans och/eller administrering av ett namngivet licensierat läkemedel för ett definierat kliniskt tillstånd. Detta gör det till exempel möjligt för en sjuksköterska att leverera/administrera ett receptbelagt läkemedel (POM) till patienter utan att behöva hänvisa till läkaren för varje enskild patient. Detta är begränsat till läkemedel som används i en homogen patientgrupp (t.ex. standard-eller reseimmuniseringar, akut hormonell preventivmedel eller analgesi före ett mindre förfarande) där de presenterande problemen eller behoven sannolikt kommer att vara mycket konsekventa.

utvecklingen av PGDs är ansvarig för en senior läkare, senior apotekare och senior sjuksköterska inom ett visst område. En PGD utarbetas sedan på lokal nivå med ett system med kontroller och saldon för att säkerställa dess säkerhet. Vårdpersonalen som arbetar inom PGD ansvarar för att patienten uppfyller kriterierna i PGD. Andra vårdpersonal som kan leverera / administrera läkemedel under en PGD som namngivna individer inkluderar barnmorskor, hälsobesökare, apotekare, fotvårdsspecialister, röntgenbilder, ambulansparamediker, dietister och sjukgymnaster.

särskilda patientgrupper

gravida kvinnor

läkemedel är sällan inblandade i medfödda missbildningar. Detta bör dock inte vara en orsak till självbelåtenhet. Tänk på effekterna av droger på någon kvinna i fertil ålder eller någon man som försöker skaffa barn. Använd äldre droger första raden eftersom dessa kommer att ha en mer detaljerad säkerhetshistoria; använd den lägsta effektiva dosen.

  • läkemedel bör undvikas om det är möjligt under graviditetens första trimester, såvida inte nyttan för modern överväger risken för fostret. Perioden med störst risk för teratogenes är den tredje till elfte veckan av graviditeten.
  • läkemedel som ges under andra och tredje trimestern kan påverka fostrets tillväxt eller funktionell utveckling eller ha en toxisk effekt på fostervävnad.
  • läkemedel som ges kort före terminen kan ha en negativ effekt på förlossningen eller på barnet efter förlossningen.

British National Formulary (BNF) innehåller information om säkerhet vid graviditet och amning i avsnittet om varje läkemedel, men inget läkemedel är säkert över allt tvivel i tidig graviditet. BNF betonar att avsaknad av information inte innebär säkerhet. Ytterligare information finns tillgänglig från National Teratology Information Service.

nedsatt leverfunktion

allvarlig leversjukdom, särskilt där det finns gulsot, ascites eller encefalopati, kan förändra svaret på läkemedel på flera sätt. Dessa inkluderar:

  • förändrad metabolism. Många läkemedel elimineras av levern, och så onormal funktion kan ha en effekt på koncentrationer och därmed effekt och toxicitet.
  • hypoproteinemi. Om leversjukdom orsakar hypoalbuminemi kan läkemedel som vanligtvis är mycket proteinbundna, såsom prednisolon och fenytoin, vara närvarande i toxiska mängder.
  • minskad koagulering. Om koagulationsfaktorer inte görs som normalt i levern kan känsligheten för orala antikoagulantia ökas.
  • vätskeöverbelastning. Läkemedel som orsakar vätskeretention, såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och steroider, kan orsaka försämring av ascites eller ödem.
  • levertoxicitet. Vissa läkemedel orsakar en försämring av leverfunktionen och behöver undvika eller noggrann övervakning hos dem med befintlig leversjukdom.

nedsatt njurfunktion

läkemedelsnivåerna kan bli toxiska om de inte utsöndras som normalt via njurarna. Effekten kan äventyras hos andra när njurfunktionen är nedsatt. Många läkemedel behöver undvika eller använda vid lägre doser hos personer med njursjukdom. Rådfråga BNF eller kontakta det specialiserade njurklinikteamet efter behov för dessa patienter.

barn

se artikeln separat förskrivning för barn för mer information.

äldre

se separat förskrivning för äldre Patientartikel för mer information.

palliativ vård

se separat förskrivning i palliativ vård artikel för mer information.

svårigheter med recept

biverkningar och gult kort schema

det är värt att se till att patienten är medveten om skillnader mellan biverkningar av läkemedel och effekter av sjukdom, och eventuella förseningar i positiva effekter. Men om du misstänker att ett givet symptom är en bieffekt, kan du överväga att rapportera detta om:

  • det är svårt-t.ex. anafylaxi, blodsjukdomar, allvarliga CNS-effekter eller hudreaktioner, endokrin dysfunktion etc.
  • det är oväntat – se BNF för mer vanliga eller kända allvarliga reaktioner.
  • Detta är ett nyligen licensierat läkemedel (markerat med en inverterad svart triangel); det är då värt att rapportera alla biverkningar, större eller mindre.
  • ett barn föds med medfödda avvikelser. Tänk på om detta kan vara en följd av en biverkning på ett läkemedel. Försök i så fall att få fram en detaljerad redogörelse för alla läkemedel (inklusive självmedicinering) som en mamma kan ha tagit under graviditeten.

läkare, tandläkare, sjuksköterskor och apotekare uppmanas att rapportera sådana reaktioner direkt till Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) via Yellow Card-systemet, som kan fyllas i online eller per post.

läkemedelsinteraktioner

interaktioner kan vara:

  • farmakodynamisk-två eller flera läkemedel har liknande eller antagonistiska egenskaper.
  • farmakokinetisk – ett läkemedel förändrar absorption, distribution, metabolism eller utsöndring av en annan. Effekten kan vara potentierande eller antagonistisk.

många interaktioner är ofarliga, men om du har anledning att vara orolig, rapportera eventuell misstänkt läkemedelsinteraktion som du skulle ha en negativ effekt, med hjälp av det gula Kortschemat (se ’biverkningar och det gula Kortschemat’, ovan).

Concordance

många personer med recept för långvariga tillstånd tar inte sina läkemedel som avsedda. Under de senaste åren har det skett ett steg bort från efterlevnad, vilket antyder ett inslag av tvång, till överensstämmelse, där förskrivaren och patienten ingår ett partnerskap om användning av medicinering. Hörnstenarna i överensstämmelse inkluderar:

  • nivån på information som ges till patienter.
  • biverkningar.
  • kostnaderna för medicinering.
  • effekten på livsstil.

NICE hänvisar till termen ’non-adherence’ och identifierar två typer:

  • avsiktlig: patienten bestämmer sig för att inte följa behandlingsrekommendationerna
  • oavsiktligt: patienten vill följa behandlingsrekommendationerna men har praktiska problem.

de förespråkar en icke-dömande diskussion där patientens uppfattningar och preferenser utforskas. Dessa två typer kan överlappa varandra.

vissa åtgärder kan vidtas för att ta itu med konkordansproblem:

  • det är bra att ha ett system för att kontrollera om recept inte samlas in eller skickas ut.
  • problem som är förknippade med dålig vidhäftning inkluderar brist på information om syftet med ett läkemedel, hur effektivt det är, risken och svårighetsgraden av biverkningar och hur man tar det. Upprätta den mest effektiva kommunikationsmetoden med varje patient och ge dem lämplig information så att de kan fatta välgrundade beslut om att ta medicinen. Det kan till exempel handla om patientinformationsbroschyrer om tillstånd eller behandlingar, eller användning av bilder, tolkar och broschyrer på olika språk eller med stort tryck. Ge exakta skriftliga instruktioner, särskilt för regimer som varierar-till exempel Vissa kurser av prednisolon.
  • uppmuntra människor att ställa frågor om deras tillstånd och medicinering och involvera dem i beslut. Att diskutera alternativ kommer att uppmuntra patienten att söka alternativ snarare än att överge behandlingen helt och hållet.
  • andra problem inkluderar komplicerade administreringsmetoder, obehaglig smak och fysiska problem som sväljsvårigheter eller svårigheter att öppna behållaren.
  • överväg användning av förfyllda doseringslådor för dem på flera mediciner, eller för dem som är glömska.
  • förenkla läkemedelsregimer så mycket som möjligt (t.ex. od snarare än bd).
  • väg upp fördelarna med kombinationspreparat jämfört med problemen med att titrera enskilda läkemedel.

Se även artikeln separata Förskrivningsfrågor och överensstämmelse.

andra frågor

förskrivning för själv, familj och vänner

GMC rekommenderar att du som regel bör undvika att behandla dig själv, din familj eller personer som du har en nära relation med. I sina riktlinjer för god praxis säger de specifikt att: ’kontrollerade droger kan utgöra särskilda problem, vilket ibland leder till förlust av objektivitet som leder till missbruk av droger och missförhållanden. De fortsätter med att säga att du bara bör överväga att förskriva ett kontrollerat läkemedel om:

  • det finns ingen annan person med laglig rätt att föreskriva; och
  • behandling är omedelbart nödvändig för att rädda liv, undvika allvarlig hälsoförstöring eller lindra okontrollerbar smärta.

du måste registrera dina handlingar och kunna motivera dem samt registrera de omständigheter som ledde till situationen. Du måste också informera den personens egen läkare om de inte motsätter sig.

hålla dig uppdaterad

det åligger någon förskrivning läkemedel för att hålla dig uppdaterad med den pågående utvecklingen och se till att ditt recept är lämpligt. Det finns många informationskällor att stödja som inkluderar:

  • BNF och BNF för barn.
  • MHRA.
  • kompendiet för elektroniska läkemedel (eMC).
  • månatligt Index för medicinska specialiteter (MIMS) förskrivningsguider.
  • trevligt.
  • specifika NICE/SIGN-riktlinjer under specifika förhållanden.

om du är osäker, stanna på den säkra sidan och kontakta en kollega eller slå upp den.