Angiografisk utvärdering av löpband med hög Risk hos patienter med instabil Angina beroende på kön, ålder eller användning av läkemedel med negativ kronotropisk effekt | Revista Espa Bacchiola de Cardiolog Bacchia
introduktion
det konventionella träningstestet fortsätter att vara det mest använda riskstratifieringstestet i vår miljö. Det har emellertid visats att konventionell träningstestning har mindre känslighet och specificitet än övningsekokardiografi och stressmyokardiell perfusionsscintigrafi.1
olika riskskalor har utvecklats till följd av konsensusmöten i expertgrupper (såsom högriskkriterier definierade av Spanish Society of Cardiology 2 eller American College of Cardiology/American Heart Association3 ) för att förbättra prestanda för konventionell träningstestning. I samma syfte har prospektiva studier (som Duke treadmill score,4 Veterans Affairs prognostic score,5 ST/Heart Rate Index (HR),6 och West Virginia prognostic score7) också analyserats och validerats.
trots att vetenskapliga samhällen8 rekommenderar användning av sådana skalor har detta inte blivit en utbredd eller vanlig klinisk praxis. Dessutom, på grund av det stora antalet skalor som har dykt upp de senaste åren, finns ingen enhetlighet när det gäller vad vi förstår att vara ett konventionellt träningstest för högrisk.
vårt mål var att jämföra alla dessa riskskalor med den klassiska parametern som vanligtvis definierar ett träningstest som positivt, dvs., horisontell eller nedåtgående St-segmentdepression 1 mm i 3 situationer där löpbandsövningstestet har studerats mindre, det vill säga hos kvinnor, äldre patienter eller de som behandlas med betablockerare eller icke-dihydropyridinkalciumantagonister, och att ifrågasätta om detta bidrar till ytterligare information.
således bedömer vi den diagnostiska användbarheten av dessa högrisk löpbandspoäng vid detektering, via koronarangiografi, vänster Huvud kranskärlssjukdom, 3-kärlsjukdom eller 2-kärlsjukdom med signifikant störning i den proximala främre nedåtgående artären, i förhållande till ålder, kön eller användning av negativa kronotropa medel.
metoder
patienter
mellan 1 januari 1991 och 31 December 1998, alla patienter som togs in på sjukhuset Universitario Central de Asturias (Central University Hospital of Asturias) diagnostiserade med primär instabil angina, äldre än 75 år, som hade genomgått prognostisk löpbandstestning och som inte uppfyllde följande uteslutningskriterier valdes för studie:
1. Hade genomgått tidigare myokardiell revaskularisering.
2. Presentera fysiska begränsningar som hindrar löpband motion testning.
3. Presentera ett baslinjeelektrokardiogram (EKG) som gör tolkningen av löpbandsövningstestning8 svårt (Pre-excitationssyndrom, elektroniskt tempo ventrikulär rytm, komplett buntblock i vänster gren eller presentera St-segmentdepression >1 mm i vila).
4. Behovet, på grund av klinisk instabilitet, för akut myokardiell revaskularisering under antagning.
av dessa inkluderades 469 patienter som hade genomgått hjärtkateterisering enligt den fungerande kardiologens kriterier efter standardrekommendationer i denna studie.9 diagnosen av primär instabil angina ställdes enligt braunwalds definition.10
Löpbandsövningstest
ett träningstest gjordes när patienten hade stabiliserats kliniskt i mer än 48 timmar med standard medicinsk behandling. Testet gjordes via löpband, enligt Bruces protokoll.11 blodtryck och ett 12-avlednings EKG registrerades före testet, i sista minuten av varje steg och var 3: e minut i återhämtningsfasen. Standard 12-bly EKG övervakades under testning. Kriterier för att avsluta testet var: a) hypotension under testet; b) maligna ventrikulära arytmier; c) märkt St-segmentdepression (3 mm i SEK.); och d) träningsbegränsande symtom som angina, andfåddhet eller utmattning. Ett onormalt svar från ST-segmentet på träning definierades som horisontell eller nedåtgående St-segmentdepression 1 mm uppmätt vid 80 ms efter J-punkten eller ett förhöjt ST-segment 1 mm i ledningar utan patologisk Q-våg (exklusive bly aVR).
följande skalor applicerades på alla patienter som ingick i denna studie (bilaga):
1. ST-segment depression: löpband test definieras som positivt om presentera horisontell eller downsloping ST-segment fördjupning bisexuell 1 mm mätt vid 80 ms efter J-punkten.
2. SSC högriskkriterier2: löpbandstest definierat som positivt om det uppfyllde minst ett SSC högriskkriterium för löpbandsövningstestning.
3. ACC / AHA högriskkriterier3: löpbandstest definierat som positivt om det uppfyllde minst ett ACC / AHA högriskkriterium för löpbandsövningstestning.
4. Duke löpband score4: Duke löpband score varierar normalt mellan 25 och + 15. Dessa värden motsvarar en lågriskgrupp (poängtuberg10+5), måttlig risk (poängtuberg10+4) och hög risk (poängtuberg11). Löpbandstestet definierades som positivt om det gav en poäng 11.
5. Veterans Affairs prognostic score5: de beräknade värdena motsvarar en lågriskgrupp (poäng
6. ST / HR-index6: löpbandstestet definierades som positivt om det gav en poäng i St/HR-indexet 2,3 occurv/beat/min.
7. West Virginia prognostic score7: följande poäng motsvarar en lågriskgrupp (0-39 poäng), mellanrisk (40-60 poäng) och högrisk (>60 poäng). Löpbandstestet definierades som positivt om det gav en poäng på >60.
Hjärtkateteriseringsstudie
alla patienter genomgick elektiv vänster ventrikulografi och koronarangiografi före urladdning. Koronarstenos definierades som signifikant om det fanns en obstruktion >70% av kärldiametern, förutom den vänstra huvudkransartären, när stenos ansågs signifikant om den var > 50%. Patienterna klassificerades i 2 grupper, beroende på om de presenterade följande under koronarangiografi: a) vänster Huvud kranskärlssjukdom, 3-kärlsjukdom eller 2-kärlsjukdom med signifikant störning i den proximala främre nedåtgående artären; eller b) 2-kärlsjukdom utan signifikant störning i den proximala främre nedåtgående artären, enkärlssjukdom eller icke-signifikanta oegentligheter.
jämförelse mellan koronarangiografi och Standard Löpbandstestning
testets diagnostiska användbarhet studerades i förhållande till lesionerna som hittades via koronarangiografi. Följande beräknades i förhållande till dessa resultat: känslighet, specificitet, positivt och negativt prediktivt värde och positivt (känslighet/1-specificitet) och negativt (specificitet/1-känslighet) sannolikhetsförhållande för St-segmentdepression 1 mm, SSC och ACC/AHA högriskkriterier, Veterans Affairs och West Virginia prognostiska poäng och ST/HR-indexet i varje studiegrupp (kvinnor och män, p
resultat
demografiska och kliniska egenskaper
totalt 469 patienter inkluderades i följd, 381 män och 88 kvinnor, med en medianålder på 62 år (intervall, 26-75 år); 180 patienter (38.38%) var 65 år gamla och 366 (78,04%) tog negativa kronotropa medel eller icke-dihydropyridinkalciumantagonister vid tidpunkten för testet. När det gäller EKG vid antagning uppvisade 51 (10, 87%) patienter St-segmentdepression >1 mm i 2 angränsande ledningar, 115 (24, 52%) hade inverterad T-våg >1 mm i 2 sammanhängande bly, 66 (14, 07%) hade ospecifika förändringar i repolarisering och 237 (50, 53%) presenterade normalt baslinje-EKG. De återstående egenskaperna visas i Tabell 1.
bedömning av Löpbandsövningstestet och Koronarangiografistudien
Löpbandsövningstest
löpbandsövningstestet gjordes 48 timmar efter sjukhusinläggning. Av de 469 patienterna tog 222 (47,33%) betablockerare när de genomgick testet; 396, kalciumantagonister (175, dihydropyridiner och 221 , icke-dihydropyridiner) och 374 (79,74%), nitrater.
medianövningstiden var 5,20 min (intervall, 1-17 min). Av de 469 patienterna var 71 (15.14%) nådde inte fas II i Bruce-protokollet, 241 (51,38%) slutförde fas I i protokollet men kunde inte nå fas III, 111 (23,67%) slutförde fas I och II men kunde inte nå fas IV och 46 (9,81%) överskred fas III. Median maximalt arteriellt systoliskt tryck var 160 mm Hg, med en genomsnittlig dubbelprodukt på 18 450. Den genomsnittliga procentandelen av maximal teoretisk förväntad hjärtfrekvens efter ålder var 70,7%, mellan 43,2 och 100% av den teoretiska maximala hjärtfrekvensen som förväntades för sådana åldrar.
resultaten från de 469 patienterna visade att 288 presenterade st-segmentdepression 1 mm så att 261 presenterade högriskkriterier enligt SSC. Högriskpoäng presenterades av 368 patienter enligt ACC / AHA-kriterierna, medan 105 presenterade en högrisk Duke löpbandspoäng. När det gäller Veterans Affairs prognostiska poäng: 197 presenterade högriskkriterier. Med avseende på St / HR-index: 213 presenterade högriskkriterier. Slutligen presenterade 285 patienter högrisk enligt West Virginia prognostic score.
koronarangiografi
enligt antalet drabbade kärl presenterade 139 patienter vänster Huvud kranskärlssjukdom, 3-kärlsjukdom eller 2 – kärlsjukdom med signifikant störning i den proximala främre nedåtgående artären; 330 patienter presenterade 2-kärlsjukdom utan signifikant störning i den proximala främre nedåtgående artären, enkärlssjukdom eller obetydliga oegentligheter, varav 114 presenterade koronarstenos
diagnostisk giltighet för St-Segmentdepression och Löpbandsriskpoäng enligt kön
HÖGRISKKRITERIERNA för ACC/AHA visade hög känslighet (>96%) och negativt prediktivt värde (>94%) i båda grupperna, i motsats till Duke löpband poäng som hade hög specificitet (>80%). Resten av kriterierna och poängen presenterade mellanvärden. Tabell 2 visar resultaten för varje grupp och jämförelser mellan grupper.
diagnostisk giltighet för St-Segmentdepression och Löpbandsriskpoäng enligt ålder
Duke löpbandspoäng presenterade hög specificitet (>82%), i gruppen patienter 65 år gammal. Högriskkriterierna ACC / AHA visade hög känslighet (>95%) och högt negativt prediktivt värde (>95%). Resten av kriterierna och poängen presenterade mellanvärden. Tabell 3 visar resultaten för varje grupp och jämförelser mellan grupper.
diagnostisk giltighet för St-Segmentdepression och Löpbandsrisk enligt användning av negativa kronotropa medel
ACC/AHA-högriskkriterierna presenterade hög känslighet (>95%) och högt negativt prediktivt värde (>95%) i båda grupperna. Duke löpband poäng presenterade hög specificitet (> 82%). Resten av kriterierna och poängen presenterade mellanvärden. Tabell 4 visar resultaten för varje grupp och jämförelser mellan grupper.
diskussion
de flesta högriskindex för löpbandsövningstestet har konstruerats på grundval av manliga populationer 4-7 få studier har bedömt dessa skalor i Europa12 eller Spanien.13 Därför är det öppet för diskussion om nyttan av dessa skalor kan extrapoleras till kvinnor, äldre patienter och vår inställning.
i vårt arbete visade ACC/AHA högriskkriterier i allmänhet högre känslighet och negativt prediktivt värde i de olika undergrupperna än resten av riskkriterierna och poängen, medan Duke löpbandspoäng erbjöd större specificitet. Men om vi betraktar de prediktiva värdena och positiva sannolikhetsvärdena i alla grupper som studeras, finner vi att informationen som bidrar till skalorna angående St-segmentdepression inte är särskilt avgörande, förutom ACC/AHA-högriskkriterierna, eftersom frånvaron av dessa högriskkriterier i löpbandsövningstestning gör oddsen att hitta allvarlig kranskärlssjukdom via angiografi minst 8 gånger mindre sannolikt.
analysen av resultaten från den kvinnliga gruppen visar att känsligheten hos St-segmentdepressionen för att detektera allvarlig kranskärlssjukdom var mindre än den hos den manliga gruppen, medan specificiteten var större. Även om dessa resultat inte var statistiskt signifikanta, är de jämförbara med resultaten från andra studier.14 de beror förmodligen inte på testets egenskaper och metodik, eftersom andra verk har visat att känsligheten hos ekokardiografiövningstestet är lägre hos kvinnor,15 men på olika sätt kranskärlssjukdom presenterar hos kvinnor där det finns en större förekomst av mikrovaskulär dysfunktion och koronar spasticitet.16
en annan population som inte har studerats tillräckligt är befolkningsgruppen > 65 år gammal. För närvarande finns det inga studier som har bedömt löpbandsövningstestet hos patienter >85 år gammal9; det verkar som om olika undergrupper kan särskiljas mellan 65 och 85 år gamla. Löpbandsövningstestet hos patienter > 75 år verkar inte bidra med signifikant prognostisk information, eftersom det inte verkar kunna dela upp dessa patienter i olika riskgrupper.17 löpbandsövningstestet i patientkohorten mellan 65 och 75 år gör det dock möjligt att stratifiera risken hos dessa patienter, och variabler som st-segmentdepression, funktionell kapacitet och Duke löpbandspoäng kan betraktas som oberoende prognostiska faktorer18 i denna åldersgrupp.
i vårt arbete hade ACC/AHA högriskkriterier och West Virginia prognostic score hög känslighet avseende St-segmentdepression i gruppen patienter >65 år, medan Duke löpbandspoäng hade hög specificitet i denna statistiskt signifikanta grupp.
betablockerare och icke-dihydropyridinkalciumantagonister fördröjer utseendet på tecken på koronär ischemi i löpbandsövningstestet.19 flera verk20 har dock visat att betablockerare inte signifikant påverkar den diagnostiska användbarheten av löpbandsövningstestet. På grund av dessa resultat och reaktionen21 som kan uppstå efter det plötsliga tillbakadragandet av dessa läkemedel, vetenskapliga samhällen2,8 rekommenderar att beslutet att avbryta administreringen av dessa läkemedel när man gör ett löpbandsövningstest bör göras individuellt, med hänsyn till riskerna och fördelarna med varje enskilt fall.
om vi jämför den diagnostiska användbarheten av St-segmentdepressionsvärdena med riskpoängen i gruppen som tar negativa kronotropa medel, finner vi att ACC/AHA-högriskkriterierna och West Virginia prognostic score presenterade hög känslighet, medan Duke löpbandspoäng visade en hög specificitet. Dessa värden matchar de i gruppen som inte är under negativ kronotropisk behandling.
i vårt arbete ändrade ST-segment depression och Duke treadmill score bara inte sina värden avseende diagnostisk användbarhet enligt kön, ålder eller negativa kronotropa medel. ACC / AHA-kriterierna presenterade större positivt prediktivt värde i den äldre gruppen.
generellt sett visade SSC-kriterierna lägre känslighet än ACC/AHA-kriterierna, vilket tycks förklaras av att SSC-kriterierna är mer restriktiva när man tolkar ett resultat som högrisk.
den diagnostiska användbarheten av Veterans Affairs prognostic score påverkas tydligt av kön (på grund av att den prediktiva modellen för denna skala utvecklades i en manlig grupp5) och det bidrar inte med information som är relevant för att bedöma ST-segmentet. En möjlig förklaring till detta kan vara att i vår studie endast 13.65% av våra patienter presenterade deprimerad systolisk funktion, så vi kunde hantera en lågriskpopulation (förmodligen med en årlig dödlighet mindre än den som förutses av en lågrisk Veterans Affairs-poäng på 2% 5).
St/HR-indexet presenterade ett lägre negativt prediktivt värde i gruppen under negativa kronotropa medel, lägre specificitet i den äldre patientgruppen och visade också mindre känslighet och prediktivt värde i hongruppen. Alla dessa resultat överensstämmer med resultaten från tidigare studier22 som visade att st/HR-indexet inte bidrar med någon ytterligare information till de klassiska diagnostiska kriterierna för löpbandsövningstestet, såsom St-segmentsvaret.
West Virginia prognostic score presenterade mer balanserade värden avseende användbarhet och kan förmodligen betraktas som ett alternativ till ACC/AHA-kriterierna och Duke löpband score i de äldre patient-och kvinnliga grupperna, eftersom det i dessa undergrupper presenterade högre prediktiv kapacitet. Detta verkar förklaras av det faktum att detta index konstruerades separat för män och kvinnor, med en medelålder på 62 år.7
studiebegränsningar
en av anledningarna till att förklara den stora variationen i resultaten av studier som försöker bedöma löpbandsövningstestet som ett diagnostiskt verktyg är svårigheten att hitta en studiepopulation som inte uppvisar urvalsförskjutning. För att försöka undvika denna bias bestämde vi oss för att studera en patientpopulation där de använda träningsprotokollen endast var baserade på symtom och där vi på förhand visste att utseendet på ett onormalt svar under löpbandsövningstestning vanligtvis skulle leda till koronarangiografi. Således bestämde vi oss för att fokusera vår studie på en population av patienter med medicinskt stabiliserad instabil angina under en period före införandet av troponin T eller I som riskmarkör. Detta faktum ogiltigförklarar inte tolkningen av dessa resultat, eftersom senare verk har visat användbarheten av löpbandsövningstestet i populationer med akut koronarsyndrom och förhöjda troponinnivåer.23 dessutom liknar nivåerna av känslighet och specificitet som hittades i vår studie de som hittades i tidigare metaanalyser24 som hade en genomsnittlig känslighet på 75% och specificitet på 66% när det gäller löpbandsövningstest för att upptäcka allvarlig kranskärlssjukdom.
slutsatser
ACC/AHA högriskkriterier och Duke löpband score lade till relevant information för att bedöma ST-segmentet isolerat, utan att detta påverkas av kön, ålder eller användning av negativa kronotropa medel. Användningen av dessa kriterier skulle göra det möjligt att identifiera en högriskpopulation som skulle dra nytta av en revaskulariseringsstrategi. Dessa resultat överensstämmer med rekommendationerna från scientific societies2, 8 som rekommenderar att negativa kronotropa medel hos patienter med stark misstanke om kranskärlssjukdom inte ska dras tillbaka och som fortfarande anser att det elektrokardiografiska träningstestet är det första stratifieringsverktyget för kranskärlssjukdom hos kvinnor eller hos personer >75 år som presenterar ett tolkbart baslinjeelektrokardiogram.
bilaga
Spanish Society of Cardiology High-Risk Criteria (SSC)2
– begränsande symtom (andfåddhet eller angina) med låg belastning (steg i i Bruces protokoll).
– hjärtfrekvens
– början av St-segmentdepression med spontan hjärtfrekvens
– storleken på St-segmentdepression 0,2 mV.
– varaktighet av St-depression upp till sjätte minuten av återhämtning.
– ST-segmenthöjning inducerad av träning (med undantag för bly aVR och i ledningar med tidigare infarkt).
– u-våg inversion.
– utveckling av ventrikulär takykardi.
– bibehållen minskning av systoliskt blodtryck >10 mm Hg trots att träningsintensiteten ökar, åtföljd av symtom med låg effekt.
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Högriskkriterier3
-omöjlighet att slutföra steg II i Bruces protokoll eller motsvarande (6,5 MET i tabellen).
– början av St-segmentdepression med hjärtfrekvens
– omöjlighet att uppnå en hjärtfrekvens 120 slag/min (utan betablockerare) i början av begränsande symtom.
– storleken på ST-segment depression 2,0 mm.
– varaktighet av depression 6 min efter träning.
– synlig depression i flera ledningar.
– ST-segmenthöjd inducerad av träning i ledningar som skiljer sig från aVR.
– bibehållen minskning av systoliskt blodtryck >10 mm Hg.
– platt svar i systoliskt blodtryck (>=130 mm Hg) trots ökad träning.
– ventrikulär takykardi inducerad av träning.
– Angina under träning.
– inverterad U-våg inducerad av träning.
Duke löpband Score4
Duke löpband score beräknas enligt följande ekvation:
Duke löpband score = träningstid (minuter) (5 x ST-segmentavvikelse ) – (4 x angina index).
poäng: 0, om det inte finns någon angina; 1, om angina inte begränsar; och 2, om angina begränsar.
Veterans Affairs Prognostic Score5
denna poäng beräknas enligt följande ekvation:
5 x (närvaro av hjärtsvikt eller användning av digoxin ) + St-segmentdepression inducerad av träning (i millimeter) + förändring i systoliskt blodtryck med träning – energibelastning (I MET).
förändring i systoliskt blodtryck görs enligt följande; 0, för en ökning >40 mm Hg; 1, för en ökning från 31 till 40 mm Hg; 2, för en ökning från 21 till 30 mm Hg; 3, för en ökning från 11 till 20 mm Hg; 4, för en ökning från 0 till 11 mm Hg; och 5 = minskning under stående systoliskt blodtryck före träning.
ST-Segment/Hjärtfrekvensindex 6
detta beräknas genom att dividera den totala storleken på St-segmentdepression med den globala förändringen i hjärtfrekvensen:
ST/HR-index = maximal St – segmentdepression under träning jämfört med baslinjen (mätt i baccarat)/maximal värmehastighet-baslinjepuls (mätt i slag/min).
West Virginia Prognostic Score7
West Virginia prognostic score görs enligt Tabell 5.
ett östrogen tillstånd definierades som negativt hos postmenopausala kvinnor som inte hade fått östrogenbehandling. Kvinnor som hade genomgått hysterektomi och som inte var i kirurgisk klimakteriet ansågs presentera ett positivt östrogen tillstånd om de var