artikel

John Plante*, Chelsea Eason, Alan Snyder, Dirk Elston

Department of Dermatology and Dermatologic Surgery, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

Lichen planopilaris (LPP) är en primär cicatricial alopeci som kännetecknas av klåda, ömhet, follikulära ryggar och erytem i den aktiva Fasen1-3. Även om den exakta etiologin är okänd, innebär patogenesen kronisk, lymfocytmedierad inflammation som i slutändan kan leda till irreversibel, ärrhåravfall genom dess selektiva förstörelse av hårsäcken1,2. Tre varianter av LPP finns och inkluderar den klassiska formen, frontal fibrosing alopecia (FFA)och Graham-Little-Piccardi-Lassueur syndrom (progressiv alopeci i hårbotten, axillae, pannor och pubis) 2. LPP visar sig ofta vara eldfast mot standardterapier och följer en oförutsägbar, återfallande kurs, vilket ofta leder till en kraftigt minskad livskvalitet 1,2,4,5. Här diskuterar vi vidare vår senaste studie om användningen av tofacitinib vid behandling av motstridiga LPP6.

många terapier har använts för att behandla LPP med variabel framgång1-3,5,7-9. Eftersom för närvarande tillgängliga behandlingar inte normalt leder till hårväxt, är ledningen riktad mot att minska graden av håravfall, kontrollera symtom och minska inflammation2, 9. Första linjens terapier inkluderar intralesionala och högpotenta topikala kortikosteroider, men dessa kan resultera i hårbottenatrofi och äventyra framgången för framtida hårtransplantation. Andra topiska medel har mindre risk för atrofi och inkluderar kalcineurinhämmarna takrolimus och pimecrolimus2. Även om det inte kontrollerar den underliggande inflammatoriska processen, kan både aktuell och oral minoxidil också användas för att maximera hårväxt hos patienter som också lider av ärftligt mönster alopeci – nästan 50% av befolkningen9,10. Ytterligare systemiska terapier inkluderar hydroxiklorokin, mykofenolatmofetil, cyklosporin, metotrexat, talidomid, doxycyklin, retinoider, pioglitazon, 5-alfa reduktashämmare och Korttids prednisolon1,2,9. Nya studier har föreslagit potentialen för lågdos oral naltrexon, blodplättrika plasmainjektioner och icke-farmakologiska ingrepp såsom excimerlaser, men ingen har varit enhetligt effektiva5,7,8. Även om hårstycken och förlängningar kan öka volymen och täcka alopeciska områden, måste försiktighet iakttas för att undvika dragning9.

i en nyligen publicerad studie undersökte vi potentialen för topiska och orala (systemiska) formuleringar av tofacitinib6. Tofacitinib är en Janus Kinas (JAK) 1/3-hämmare med effekt mot flera immunmedierade dermatologiska tillstånd, inklusive atopisk dermatit, alopecia areata och vitiligo11-14. Dess immunmodulerande aktivitet medieras genom hämning av JAK/STAT-signalvägen 12,13. I LPP, interferoner har varit inblandade i att underlätta lymfocytisk rekrytering och förlust av utbuktning epitelcell immun privilegie1. Genom tofacitinibs effekter på JAK / STAT-vägen kan denna interferonmedierade inflammation minskas, vilket förbättrar symtomen och förhindrar ytterligare follikulär destruktion1, 11-13.

vi undersökte tofacitinibs terapeutiska potential vid behandling av eldfast LPP genom en retrospektiv kartgranskning6. Så vitt författarna vet är detta den andra studien som undersöker tofacitinibs användning i Lpp-hantering1. Vår studie inkluderade nio patienter som hade misslyckats med annan terapi – tre använde topisk, fem använde oral och en använde båda formuleringarna.

ett gynnsamt initialt svar uppnåddes hos alla utom en patient. Det återstående ämnet svarade dåligt på lokal terapi men förbättrades med systemisk tofacitinibbehandling. Även om det absoluta antalet patienter är litet, var det en trend mot bättre kliniskt svar hos de som är systemiska jämfört med de som är på lokal terapi. Tiden till ett gynnsamt svar varierade från 1 till 7 månader, med 5 och 8 patienter som visade förbättring inom de första 3 respektive 5 månaderna av behandlingen.

vårt nuvarande övningsmönster är att behandla snabbt progressiv sjukdom med en kort kurs av prednison eller cyklosporin och sedan försöka övergå till topisk kalcineurinhämmare terapi när det är möjligt (Figur 1). En undergrupp av patienter kommer att uppnå remission av sin sjukdom med pioglitazon i doser på 15-45 mg dagligen. Patienterna bör informeras om den märkta indikationen, blandade data om effekt och boxad varning om blåscancer vid långvarig användning. Vår praxis är att inte fortsätta pioglitazon efter högst 9 månader med ökande doser i steg. Adjunktiva medel innefattar naltrexon i en dos av 5 mg dagligen och N-acetylcystein i doser av 600-1200 mg tre gånger dagligen. Excimerlaser, handhållen smalband UVB eller lågintensiv laserkapsbehandling används ofta som tilläggsbehandling hos dem med partiellt svar. Hydroxiklorokin kan ibland vara till nytta, men de flesta patienter som hänvisas till vår klinik har redan misslyckats med hydroxiklorokinbehandling. De som inte svarar kan behöva behandling med metotrexat, mykofenolatmofetil eller tofacitinib. Resultaten av vår senaste studie ger ytterligare stöd till tanken att både aktuell och systemisk tofacitinib kan vara livskraftiga tilläggsbehandlingsmetoder i eldfasta fall. Hårsjukdomar svarar ofta långsamt, och vi utvärderar med 3 månaders intervall för att bestämma svar på Terapi och behov av eskalering.

Figur 1: stegvis behandlingsalgoritm för LPP

NAC, N-acetylcystein; ILK, intralesionala kortikosteroider; HCQ, hydroxiklorokin; MTX, metotrexat, MMF, mykofenolatmofetil

när man överväger tofacitinibs användning i praktiken måste utövare balansera fördelarna med detta läkemedel med dess risker. Vår kohort upplevde endast mindre laboratorieavvikelser (en på aktuell och två på systemisk terapi) som inte krävde ingripande. Leverantörer bör dock vara medvetna om de potentiella biverkningarna vid förskrivning av detta läkemedel, inklusive en ökad risk för infektion, cytopenier, hyperlipidemi, lever-och njuravvikelser samt potentialen för tromboemboliska händelser14-16. Även om den topiska formuleringen har visat lägre plasmakoncentrationer än dess systemiska motsvarighet, har mindre biverkningar och laboratorieavvikelser fortfarande rapporterats vid topikal behandling13.

även om våra resultat är lovande måste de tolkas efter att ha beaktat flera begränsningar. Vi använde en retrospektiv studiedesign och kunde inte använda ett validerat mått på sjukdomens svårighetsgrad, såsom Lichen Planopilaris Activity Index (LPPAI)1,3. LPPAI är lämplig för prospektiva studier och ger ett standardiserat verktyg genom vilket leverantörer direkt kan jämföra resultat över olika behandlingsmetoder. Tecken och symtom som erytem, ömhet, närvaro av follikulära ryggar och drabbade områden användes för att bedöma det terapeutiska svaret, men framtida studier bör också innehålla ett mått på livskvalitet. Möjligheten till observatörsförskjutning kan inte uteslutas eftersom vår studie var oblindad och icke-randomiserad.

dessutom använde hela vår kohort tofacitinib adjunktivt, vilket gör det svårt att bedöma läkemedlets oberoende bidrag. I en tidigare studie, en del (N=5) av kohorten som användes tofacitinib som monoterapi, och de flesta försökspersoner uppnådde gynnsamma resultat, men denna studie begränsades också av dess lilla provstorlek och retrospektiv design1.

aktuella studier är begränsade av sina små provstorlekar och retrospektiva studiedesigner, och väl utformade prospektiva studier behövs verkligen. Vi rekommenderar ett stegvis tillvägagångssätt för terapi för att minimera risken för biverkningar. Risken för permanent ärrbildning måste vägas mot risken för allvarliga biverkningar mot bakgrund av individuella patientfaktorer och komorbiditeter, och patienterna bör vara aktiva partner i beslutsfattandet. Hårtransplantation kan övervägas när sjukdomskontroll har uppnåtts och inflammation avtagit. Det är viktigt att notera att aggressiv terapi som prednison eller cyklosporin vanligtvis behövs under veckorna efter transplantation för att undvika fläckar av sjukdom. Gradvis slitage av transplanterade hår kan förväntas, även efter framgångsrik transplantation, men data tyder på att patienter i allmänhet är nöjda med resultaten och finner att transplantation förbättrar livskvaliteten.

förkortningar

LPP, lichen planopilaris; FFA, frontal fibrosing alopeci; JAK, Janus Kinas; STAT, signalgivare och aktivator av transkriptionsproteiner; LPPAI, Lichen Planopilaris Activity Index.

intressekonflikter

författarna förklarar inga intressekonflikter.

1. Yang CC, Khanna T, Sallee B, et al. Tofacitinib för behandling av lichen planopilaris: en fallserie. Dermatol Ther. 2018; 31 (6): e12656. doi: 10.1111/dth.12656
2. Babahosseini h, Tavakolpour S, Mahmoudi H, et al. Lichen planopilaris: retrospektiv studie om egenskaper och behandling av 291 patienter. J Dermatolog Behandla. 2019; 30(6): 598–604. doi:10.1080/09546634.2018.1542480
3. Chiang C, Sah D, Cho BK, et al. Hydroxiklorokin och lichen planopilaris: effekt och införande av Lichen Planopilaris Activity Index poängsystem. J Am Acad Dermatol. 2010; 62(3): 387-392. doi: 10.1016/j.jaad.2009.08.054
4. Alirezaei P, Ahmadpanah M, Rezanejad A, et al. Jämfört med kontroller har individer med Lichen Planopilaris mer Depression, lägre självkänsla och lägre livskvalitet. Neuropsykobiologi. 2019; 78(2): 95-103. doi:10.1159/000499135
5. Jha AK. Trombocytrik plasma som en tilläggsbehandling i lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol. 2019; 80(5): e109-e110. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.013
6. Plante J, Eason C, Snyder A, et al. Tofacitinib vid behandling av lichen planopilaris: en retrospektiv granskning . J Am Acad Dermatol. 2020; S0190-9622 (20) 30979-8. doi:10.1016 / j.jaad.2020.05.104
7. Lajevardi V, Salarvand F, Ghiasi M, et al. Effekten och säkerheten av oral lågdos naltrexon jämfört med placebo hos patienter med lichen planopilaris: en randomiserad kontrollerad klinisk studie . J Dermatolog Behandla. 2020; 1-5. doi:10.1080/09546634.2020.1774488
8. Lee B, Elston DM. Användningen av naltrexon i dermatologiska förhållanden. J Am Acad Dermatol. 2019; 80(6): 1746-1752. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.031
9. Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. primär cicatricial alopeci: Lymfocytisk primär cicatricial alopecias, inklusive kronisk kutan lupus erythematosus, lichen planopilaris, frontal fibrosing alopeci och Graham-Little syndrom. J Am Acad Dermatol. 2016; 75(6): 1081-1099.
10. Vano-Galvan S, Trindade de Carvalho L, Saceda-Corralo D, et al. Oral minoxidil förbättrar bakgrundshårtjockleken i lichen planopilaris . J Am Acad Dermatol. 2020; S0190-9622 (20) 30566-1. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.026
11. Tegtmeyer K, Zhao J, Maloney NJ, et al. Off-label studier på tofacitinib i dermatologi: en översyn . J Dermatolog Behandla. 2019; 1–11. doi: 10.1080/09546634.2019.1673877
12. Montilla AM, Gomez-Garcia F, Gomez-Arias PJ, et al. Scoping granskning av användningen av läkemedel riktade mot JAK/STAT-vägen vid atopisk dermatit, vitiligo och Alopecia Areata. Dermatol Ther (Heidelb). 2019; 9(4): 655–683. doi: 10.1007 / s13555-019-00329-y
13. Hosking AM, Juhasz M, Mesinkovska NA. Aktuella Janus kinashämmare: en granskning av applikationer inom dermatologi. J Am Acad Dermatol. 2018; 79(3): 535–544. doi: 10.1016/j.jaad.2018.04.018
14. Shreberk-Hassidim R, Ramot Y, Zlotogorski A. Janus kinashämmare i dermatologi: en systematisk granskning. J Am Acad Dermatol. 2017; 76(4): 745-753.e19. doi: 10.1016/j.jaad.2016.12.004
15. Xeljanz / Xeljanz XR (tofacitinib). New York, NY: Pfizer Laboratories Division av Pfizer Inc. https://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=959; 2019. Åtkomst 7 Juli 2020.
16. FDA. Säkerhetsstudie finner risk för blodproppar i lungorna och död med högre dos av tofacitinib (Xeljanz, Xeljanz XR) hos patienter med reumatoid artrit; FDA att undersöka. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/safety-trial-finds-risk-blood-clots-lungs-and-death-higher-dose-tofacitinib-xeljanz-xeljanz-xr; 2019. Åtkomst 6 Juli 2020.