B-Scan okulär ultraljud

Glasögon

i ett ungt friskt öga är glasögonet relativt ekolucent. Men när ögat åldras genomgår glaskroppen syneres, och låga reflekterande glasartade opaciteter kan detekteras. En bakre glaskroppsseparation (ett godartat tillstånd hos det åldrande ögat) kan förekomma och representeras som en mobil, fin tunn, låg reflekterande linje på B-scan.

se bilden nedan.

Lågreflekterande glasartad opacitet och en bakre glasartad avskiljning som ses vid normal åldrande av ögat.

andra tillstånd eller sjukdomar i glaskroppen som kan detekteras med ultraljud inkluderar asteroid hyalos, ett annat godartat tillstånd i glaskroppen där kalciumsalter ackumuleras i glasögonhålan. Kalcium är relativt tät och, därför, producerar flera pinpoint, mycket reflekterande glaskroppen opacitet.

se bilden nedan.

Asteroid hyalosis. Kalciumtvålarna i detta tillstånd gör att prickarna i glasögonhålan blir mycket ljusare än de som ses med glasblödningar.

Glasblödning kan förekomma i flera olika situationer, såsom efter trauma eller en retinal tår eller som en komplikation av diabetes mellitus eller en retinal venocklusion. Det echografiska mönstret för en glasblödning beror på dess ålder och svårighetsgrad. Färska milda blödningar förekommer som små prickar eller linjära områden med lågreflekterande mobila glasartade opacitet, medan i mer allvarliga äldre blödningar organiserar och bildar blod membran. Membranen bildar stora gränssnitt som visualiseras ekografiskt som en glaskropp fylld med flera stora opaciteter som är högre i deras reflekterande. Glasblödningar kan också skiktas sämre på grund av gravitationskrafter.

se bilden nedan.

horisontell macula scan i ett öga med en glaskroppsblödning. Den bakre linsytan ses centrerad till vänster, med makula centrerad till höger. Den optiska nerven ses strax ovanför makula, eftersom markören riktas nasalt.

Membranbildning kan också uppstå efter trauma, särskilt efter penetrering eller perforering av ögonskador. Ett membranöst spår utvecklas ofta längs det kränkande objektets väg. Vid penetrerande skador kan detta spår sluta i glasögonhålan eller på en slagplats mittemot ingångsplatsen. Vid perforering av skador sträcker sig spåret över ögat från ingångsplatsen till utgångsplatsen. Därför kan följa spåret leda till en intraokulär främmande kropp och/eller retinal patologi vid ett slag eller utgångsställe. Intraokulära främmande kroppar kan lätt detekteras med ultraljud. Även om det redan upptäckts med någon annan bildmodalitet, såsom datoriserad tomografi eller magnetisk resonansavbildning, kan ultraljud mer exakt lokalisera det främmande objektet. Detta kan vara extremt viktig information eftersom det kan avgöra hur kirurgen närmar sig fallet.

i en studie av tillförlitligheten hos okulär ultraljud för prekirurgisk utvärdering av olika vitreo-retinala tillstånd, inklusive trauma, diabetisk glasblödning, endoftalmit och andra orsaker till glasblödning var den totala känsligheten och specificiteten 92,31% respektive 98,31% för identifiering av rhegmatogen näthinneavlossning och var 96,2% respektive 100% för bakre glaskroppsavlossning. I ögon med trauma var känsligheten 90,9% och specificitet 97,7% för att identifiera näthinnans status.

Retina

en retinal tår kan detekteras med ultraljud vid användning av longitudinella tillvägagångssätt. Ibland åtföljs retinala tårar av glasblödningar, vilket utesluter visualisering av den etiologiska tåran. I sådana fall kan man ofta se den bakre glaskroppen hyaloid eller en glaskroppssträng fäst vid retinalfliken. Dessa tenderar att förekomma i den yttersta periferin, där glaskroppen är mest fast fastsatt på retinalytan, särskilt superotemporal. En grund manschett av subretinal vätska kan följa tåran och göra diagnosen tydligare.

se bilden nedan.

Glasblödning med en retinal tår vid 1:30-positionen. Notera glaskroppen hyaloid som fäster vid tårens spets. Detta är en longitudinell skanning, som är nödvändig för att visa tåren på grund av klaffens radiella riktning.

när en näthinneavlossning är närvarande ser undersökaren ett mycket reflekterande, böljande membran. Hos patienter med totala retinalavskiljningar fäster den typiskt vikta ytan på ora serrata anteriorly och den optiska nerven posteriort. Ursprungligen är en retinalavlossning relativt mobil (med ögonrörelse). Men med tiden kan proliferativ vitreoretinopati (epiretinal membranbildning) inträffa, och näthinnan blir styvare och får mer av en trattkonfiguration.

se bilden nedan.

Total näthinneavlossning och glasblödning. Retinalavlossningen framträder som ett något vågigt membran med hög reflektivitet i en öppen trattkonfiguration, fäst vid optisk skiva och Ut perifert vid ora serrata.

Retinoschisis är ett tillstånd där det finns en splittring mellan specifika lager av näthinnan. Kliniskt är det svårt att skilja en retinoschisis från en retinalavlossning. Ultraljud kan ytterligare hjälpa till med differentieringen eftersom retinoschisis är mer fokal, slät, kupolformad och tunn.

i en studie med högupplöst ultraljud B-skanning för att skilja retinoschisis från retinalavlossning, i ögonen med retinoschisis, visade den yttre näthinnan närvaron av 2 hyperreflektiva linjer motsvarande gränssnitten för det yttre plexiformskiktet och retinalpigmentepitelet, medan ögon med retinalavlossning visade 2 hyperreflektiva linjer i den fristående delen, motsvarande nervfiberskiktet och yttre plexiformskiktsgränssnitt, och den bifogade delen visade närvaron av det tredje hyperreflektiva gränssnittet. Dessa fynd korrelerade väl med spektraldomän optisk koherens tomografi (SD-OCT).

B-scan ultraljud används ofta för initial och uppföljning utvärdering av retinoblastom. Retinoblastom, en mycket malign retinalcancer som finns hos spädbarn och småbarn, har vanligtvis fokala områden för förkalkning i tumören. Ultraljud kan lätt upptäcka kalcium, representerat som mycket reflekterande foci i tumören eller glasögon.

se bilden nedan.

retinoblastom. Notera de små, mycket reflekterande ekodensiteterna i tumören, som är foci av kalcium.

när små är tumörerna släta, kupolformade och är låga till medelstora i intern reflektivitet. När tumörerna växer blir de mer oregelbundna i konfigurationen och mer reflekterande när mängden kalcium ackumuleras. Denna barncancer kan vara ensidig och unifokal, ensidig och multifokal eller bilateral. Ultraljud har blivit ett mycket användbart och mycket kostnadseffektivt sätt att följa dessa tumörer som behandling levereras. Baslinje tumörstorleksmätningar och tumörplatser erhålls, och dessa parametrar övervakas noggrant under och efter behandlingen.

typiskt varnar närvaron av leukocoria (en vit elev) föräldern eller barnläkaren för denna sjukdom. Emellertid är flera andra pediatriska retinala sjukdomar associerade med leukocoria, såsom persistent hyperplastisk primär glaskropp (PHPV), retinopati av prematuritet (ROP), Coats-sjukdom och medulloepiteliom. PHPV, även kallad persistent fetal vasculature (PFV), är nästan alltid ett ensidigt tillstånd där den primära glaskroppen (särskilt hyaloidkärlet) misslyckas med att regressera och fortsätter att sträcka sig från optisk nerv till den bakre linskapseln. Echografiskt kan man upptäcka det mycket tunna, ihållande hyaloidala kärlet som strömmar från skivan till linsen när longitudinella tillvägagångssätt används. Andra echografiska egenskaper kan innefatta ett retrolentalmembran, en liten jordklot (liten axiell längd) och i allvarliga fall en associerad dragkraft eller total retinalavlossning.

se bilden nedan.

Persistent hyperplastisk primär glaskropp. Notera det tunna membranet med låg reflektivitet som härrör från optisk skiva till den bakre linsytan. En longitudinell avsökning behövs för att avbilda membranet i sin helhet, i motsats till ett tvärsnitt tvärgående avsökning, vilket skulle visa endast en liten, svag punkt i den centrala glaskroppen. Högsta förstärkning är också nödvändig eftersom membranet är en mycket svag signal.

ROP är en bilateral sjukdom som kan vara asymmetrisk i sin svårighetsgrad men är vanligtvis ganska symmetrisk. Det finns olika stadier av denna sjukdom, men det mest avancerade stadiet (steg V) har ofta en vit pupillreflex. Steg V-sjukdom definieras som en total näthinneavlossning på grund av perifer sammandragning av fibrovaskulär proliferativ vävnad och har vanligtvis en trattkonfiguration. Konfigurationen av denna detachement detekteras enkelt med ultraljud.

Coats sjukdom är ett ensidigt tillstånd som kännetecknas av retinal vaskulär telangiektasi och, när det är svårt, en exudativ retinalavlossning. Denna sjukdom kan vara den svåraste att skilja från retinoblastom. Ultraljud är dock mycket användbart på grund av bristen på kalcium och närvaron av kolesterol i subretinalutrymmet. Inom områdena telangiectasia förtjockas näthinnan ofta.

ett medulloepiteliom är en sällsynt tumör som främst uppstår i barnens ciliära kropp. Typiska ultraljudsfunktioner inkluderar en kupolformad konfiguration, hög inre reflektivitet, måttlig vaskularitet och flera cystiska utrymmen.

Choroid

Echografiskt är choroid mycket tjockare än näthinnan. När näthinnan och åderhinnan fortfarande apposed, kan man se en dubbel spik på diagnostisk a-scan, en mycket reflekterande spik representerar vitreoretinal gränssnitt, och en något mindre reflekterande spik representerar retinochoroidal gränssnitt. En koroidal avlägsnande kan inträffa spontant, efter trauma eller efter en mängd intraokulära operationer. Vid ultraljud är frigöringen slät, kupolformad och tjock. Praktiskt taget ingen rörelse ses med ögonrörelse. När det är omfattande kan man se flera kupolformade avdelningar, som kan ”kyssa” i det centrala glasögonhålan. När koroidala avdelningar är hemorragiska snarare än serösa (som vanligtvis ses i traumatiska situationer) fylls det subchoroidala utrymmet med en mängd prickar i motsats till det echolucenta subchoroidala utrymmet i en serös koroidal avlägsnande.

se bilden nedan.

”Kyssar” hemorragiska koroidala avdelningar. De tjocka, bullösa membranen möts i den centrala glasögonhålan. Den underliggande opaciteten är en indikation på underliggande blödning.

den vanligaste tumören i choroid är malignt melanom. Även om dessa kan uppstå i ciliärkroppen eller iris, ses de oftast i koroid. Liksom retinoblastom har ultraljud blivit ovärderligt vid diagnos och uppföljning av uveala maligna melanom. Denna homogena mycket cellulära tumör resulterar i låg-till-medium intern reflektivitet och regelbunden intern struktur. Diagnostisk a-scan och B-scan kan upptäcka inre vaskularitet i de flesta melanom.

ett nästan patognomoniskt fynd är en krage Knappkonfiguration (dvs svampform), men denna form ses i mindre än 25% av fallen. Histologiskt representerar krage-Knappen den del av tumören som har brutit igenom Bruch-membranet, ett källarmembran som finns mellan koroid och näthinnan.

se bilden nedan.

krage-knappformat koroidalt melanom. Lesionen började som en kupolform och bröt sedan igenom Bruch-membranet för att bilda knappen på kupolens främre yta. Notera det diagnostiska a-skanningsmönstret som är typiskt för melanom, med den höga retinala spetsen på lesionsytan men låg till medium intern reflektivitet i lesionen. Sclera och orbitalvävnader ses som spikar till höger om lesionen.

typiskt har ett koroidalt melanom en slät kupolform. Diffusa melanom har en relativt platt form och en oregelbunden kontur men upprätthåller låg till medium intern reflektivitet.

se bilden nedan.

tvärgående skanning av ett koroidalt melanom. Detta är en lateral skiva genom lesionen centrerad vid 5:00-positionen vänster öga, med 3 klocktimmar representerade både ovan (2:00, 3:00 respektive 4:00 positioner från toppen) och under (6:00, 7:00 och 8: 00 positioner) lesionen.

när en del av ett melanom växer ut sin blodtillförsel kan den delen av tumören nekrosera och blöda internt eller in i det subretinala, glaskroppen eller suprakoroidala utrymmet. Om blödningen är omfattande kan blodet förhindra echografisk detektering av tumören. I sådana fall är uppföljningsundersökning avgörande. När tumören blöder internt kan undersökaren se mycket reflekterande fickor i tumören och en följaktligen oregelbunden inre struktur. Eftersom större melanom producerar signifikant intern ljuddämpning finns det en lägre reflektivitet vid basen av tumören, som kallas akustisk urholkning.

ibland ses koroidal evakuering vid basen av tumören. Detta tros representera tumören som invaderar de djupare koroidala strukturerna. Ett melanom kan utvecklas ytterligare och sträcka sig genom skleralväggen, kallad extrascleral förlängning. Detta sker vanligtvis längs sändningskanaler. Ultraljud är förmodligen den enda tillförlitliga metoden för att detektera små bakre extrasclerala förlängningar.

sådan information är avgörande för ledningsbeslut och prognos. Om ett melanom behandlas med brachyterapi har intraoperativ echografisk lokalisering av plack i förhållande till tumören signifikant förbättrat behandlingsframgången. Slutligen, om ögonsparande behandlingar kan utföras, såsom brachyterapi, protonstrålebestrålning eller transpupillär termisk terapi, är ultraljud ovärderligt vid övervakning av tumörresponsen i både storlek och intern reflektivitet. Ett gynnsamt svar är en progressivt regresserande tumör med allt högre intern reflektivitet. Självklart är ett ogynnsamt svar en tumör som fortsätter att växa.

godartade melanocytiska tumörer inkluderar nevi och melanocytom. Liksom ett melanom kan pigmenteringen av en nevus sträcka sig från ingen pigmentering (amelanotisk) till en djup brun pigmentering (melanotisk). Ett melanocytom är typiskt starkt pigmenterat. De har också en kupolformad konfiguration men, i motsats till melanom, är mycket reflekterande och har inte inre vaskularitet. Tyvärr kan små melanom visa frånvaro av låg inre reflektivitet, och följaktligen kan det vara svårt att skilja en liten godartad lesion från en liknande malign storlek.

metastatiska tumörer kan spridas till choroid på grund av dess mycket vaskulära natur. Dessa tumörer har ett mycket annorlunda echografiskt utseende. Kliniskt är dessa tumörer krämiga eller gula i färg och multilobulerade. Echografiskt har dessa tumörer vanligtvis en oregelbunden klumpig kontur, en oregelbunden inre struktur, en medium till hög inre reflektivitet och lite bevis på inre vaskularitet. Även om exudativa avdelningar förekommer med uveal melanom, har liknande metastatiska tumörer i allmänhet mer omfattande avdelningar. Extrascleral förlängning kan också ses med dessa tumörer och är därför inte till hjälp vid differentieringen av tumören.

se bilden nedan.

metastatisk koroidal lesion från bröstet. Lesionen har ganska oregelbundna gränser, med medelhög, oregelbunden intern reflektivitet på både B-scan och diagnostisk a-scan.

Choroidal hemangiom är en godartad vaskulär tumör i choroid. Dessa tumörer kan producera lokaliserade exudativa retinalavskiljningar och efterföljande synförlust. Kliniskt är dessa tumörer orange kupolformade tumörer. Echografiskt är ett koroidalt hemangiom kupolformat och har en hög inre reflektivitet. En överliggande serös retinalavlossning kan ses med B-scan. En mer diffus form av ett koroidalt hemangiom ses i Sturge-Weber syndrom. Hos dessa patienter är tumören mer omfattande och mindre förhöjd.

se bilden nedan.

Koroidalt hemangiom med associerat exudativt näthinneavlossning. Denna lesion består av tätt komprimerade blodkärl och visar därför hög, regelbunden intern reflektivitet på både B-scan och diagnostisk a-scan.

Calcific koroidala tumörer är lätt differentierade och detekteras med B-scan. Ett koroidalt osteom framträder kliniskt som en gul lesion, som vanligtvis ligger nära synnerven. Dessa tumörer är inte signifikant förhöjda. På ultraljud har de mycket hög inre reflektivitet på grund av kalcium. Deras kontur är vanligtvis platt och slät, men ibland är dessa tumörer klumpiga i utseende. Markerad skuggning sker bakom tumören på grund av att kalcium absorberar ljudenergin.

se bilden nedan.

skuggning orsakad av ljudabsorption av kalcium i ett koroidalt osteom. Kalcium är så tätt att inget ljud kan tränga igenom det för att resa vidare till nästa struktur.

Ciliary body

ciliary body visualiseras bäst med högupplöst skanning; emellertid kan nedsänkningsmetoden användas, eller till och med kontaktmetoden kan användas för att utvärdera de mer bakre aspekterna av ciliärkroppen. En ciliär kroppsavlossning kan sträcka sig in i perifer choroid och kan ses vid kontakt B-skanning, även om den visas bäst vid högupplöst skanning. En låg-till-medium reflekterande klyfta ses i det subciliära utrymmet.

se bilden nedan.

ciliary body detachment som ses vid högupplöst skanning. Notera den stora klyftan i det subciliära utrymmet.

ciliära kroppstumörer liknar de som ses i choroid. De vanligaste ciliära kroppstumörerna är melanom; emellertid uppstår en mängd andra tumörer i ciliärkroppen, inklusive metastatiska tumörer, medulloepiteliom och leiomyom.

Sclera

diagnostisk ultraljud är förmodligen det bästa sättet att utvärdera skleral förtjockning. Skleral förtjockning förekommer i fall av nanoftalmos (mycket små ögon), okulär hypotoni, phthisis bulbi och sklerit. Vid sklerit kan graden av skleral förtjockning variera från mild till svår, och den kan vara fokal eller diffus. Vanligtvis är associerat ödem intill sclera närvarande. Detta manifesterar sig som ett ekolucent område i Tapputrymmet. När den är bakre och intill optisk nerv bildar den ett t-tecken. Andra associerade fynd inkluderar en förtjockad högreflekterande sclera, retinalavskiljningar och ciliokoroidala avdelningar.

se bilden nedan.

nodulär posterior sklerit med vätska i Tenonkapseln. Skanningen till höger visar ett positivt t-tecken vid införandet av optisk nerv.

patienter som är myopiska kan ha fokusområden för gallring av sklera. Dessa områden kan bilda stafylom eller utpussning. Ultraljud är den bästa avbildningsmodaliteten för staphylomatösa förändringar. Vid trauma kan ockulta sklerala brott vara svåra att uppskatta vid klinisk undersökning. Ultraljud kan vanligtvis inte upptäcka det faktiska brottet; emellertid kan flera echografiska ledtrådar hjälpa läkaren. Dessa ledtrådar inkluderar blödning i det omedelbara episklerala utrymmet, en förtjockad eller fristående koroid, en fristående näthinna i orosområdet, glasblödning eller glaskropp fängslad i brottet.

se bilden nedan.

bakre stafylom. Uvea i denna patient har blivit så tunn att den buktar bakåt i makulärområdet och bara nasalt mot skivan.

optisk nerv

optisk skivkoppning kan vanligtvis ses vid klinisk undersökning. Men om media opacitet förhindrar undersökning, kan konturen (inklusive graden av koppning) detekteras med ultraljud. På samma sätt avbildas optiska nervkolobom enkelt med ultraljud.

se bilden nedan.

optisk nervkopp. Notera indragningen till optisk skiva, ett resultat av ökat intraokulärt tryck i glaukomatösa sjukdomar.

när det ses kliniskt är differentiering av papilledema (optiskt skivödem) från pseudopapilledema kritisk eftersom det förra är associerat med förhöjt intrakraniellt tryck, medan det senare inte kan ha någon systemisk relevans. Optisk skiva drusen är förkalkade knölar begravda i det optiska nervhuvudet och kan simulera papilledema. Vid ultraljud är dessa knölar mycket reflekterande och finns vid eller inom det optiska nervhuvudet.

se bilden nedan.

optiska nervhuvudet drusen. Notera den mycket reflekterande echodensity av kalcium.

i Sant papilledema överförs ökat intrakraniellt tryck (ICP) längs subduralutrymmet i synnerven. Kliniska enheter som kan orsaka förhöjt intrakraniellt tryck inkluderar pseudotumor cerebri och intrakraniella tumörer. När ICP är mildt förhöjd, är den optiska nerven något vidgad. I de svårare fallen kan man se en ekolucent cirkel i optisk nervmantel (separera manteln från synnerven). Detta är det så kallade halvmånetecknet.

se bilden nedan.

ökad subaraknoidvätska runt optisk nerv. Notera det positiva halvmånetecknet.

närvaron av ökad vätska i manteln bekräftas bäst med 30-graderstestet, vilket är ett dynamiskt a-scan-test som mäter optisk nervs bredd i primär blick och igen efter att patienten skiftar blicken 30 grader från primär. I fall av ökad ICP sträcks nerven och manteln när jordklotet vänder 30 grader, och subaraknoidvätskan fördelas över nervens omfattning, vilket resulterar i mätningar mindre än i primär blick. Om nervförstoring beror på parenkymal infiltration eller förtjockning av optisk nervmantel, kommer mätningen inte att förändras när världen vänder sig från primär.

ett optiskt nervgliom är en neoplastisk process som infiltrerar optisk nervparenkym. På ultraljud är detta en jämn, fusiform massa med låg till medium och regelbunden intern reflektivitet. En optisk nervmantel meningiom är ett exempel på en tumör i optisk nervmantel. Till skillnad från ett gliom har denna neoplastiska process vanligtvis en medium till hög, oregelbunden inre reflektivitet med möjliga förkalkningsområden.

sammanfattning

med en förståelse för ultraljudsprinciper, grundlig undersökningsteknik och kunskap om ultraljudsegenskaper hos en mängd intraokulära patologier är B-scan ultraljud av ögat en viktig del av en ögonläkares diagnostiska armamentarium. Utan detta verktyg kanske läkaren inte kan upptäcka eller hantera en mängd olika okulära sjukdomar. Men som med alla tekniska färdigheter kräver B-scan ultraljud träning, tid och erfarenhet för att uppnå en hög nivå av både förtroende och kvalitetsavbildning.