Bedömning och hantering av bäckenfrakturer hos hundar och katter (förfaranden)
Pelvic frakturer är vanliga, vilket representerar 20-30% av frakturerna hos små djur. De ses oftast hos unga, friska hundar och katter efter att ha blivit påkörda av bil. Samtidiga skador på vitala organ är mycket vanliga och bör åtgärdas före definitiv frakturhantering. Inte alla frakturer kräver kirurgisk korrigering, och många kan läka bra med konservativ hantering. Lämplig bedömning och hantering av bäckenfrakturer kräver förståelse för bäckens anatomi och biomekanik.
Presentation och fysisk undersökning
patienter med bäckenfrakturer kan uppvisa en mild till icke viktbärande lameness. I vissa fall kan de vara icke-ambulerande. De har vanligtvis en traumahistoria och har nästan alltid en andra skada, vare sig ortopedisk eller mjukvävnad. Medan bäckenfrakturer är smärtsamma och kan leda till betydande blodförlust, kommer deras stabilisering andra till behandling av omedelbart livshotande skador.
en grundlig fysisk undersökning för att utesluta bröstkorg och bukskada är absolut nödvändigt. En minsta databas med thoraxröntgenbilder, fullständigt blodantal, serumkemi och urinanalys anges också. Vissa samtidiga skador är uppenbara vid första presentationen. Andra kan vara mer smygande och får inte diagnostiseras förrän senare i sjukhusvistelse och återhämtningsperiod, när de blir mer uppenbara. Dessa inkluderar lungkontusioner, diafragmatisk bråck och urinvägstrauma. Urinvägstrauma är särskilt vanligt med bäckenfrakturer, och har rapporterats i över 2 år av fall. En palpabel urinblåsa vid fysisk undersökning eller en synlig urinblåsa på buken röntgenbilder utesluter inte nödvändigtvis urinvägstrauma. Om fysiska tecken, urinanalys eller serumkemi tyder på urinvägskompromiss, kan ytterligare avbildning genom kontraststudier eller ultraljud indikeras.
fysisk undersökning av bäckenet bör omfatta bedömning av bäckensymmetri, av patientens förmåga att stå, av sacroiliac instabilitet och av smärta vid direkt palpation. En rektal undersökning bör utföras för att bedöma för rektal perforering eller bäckenkanalminskning. Bakbenen bör utvärderas för samtidiga frakturer, och kväva och tarsus bedömas för påtaglig instabilitet. Detta gäller särskilt för alla djur som inte är ambulerande.
en fullständig neurologisk undersökning indikeras, eftersom perifera nerv-och nervrotskador är vanliga med bäckenfrakturer. Intakt kutan känsla till mediala och laterala siffror kan hjälpa till att bekräfta integriteten hos lårbenen och ischiasnerven och deras ryggradsnervrötter. Var försiktig när du tolkar myotaktiska reflexer och proprioceptiv testning hos patienter med bäckentrauma. Uppenbara underskott kan muskuloskeletala snarare än neurologisk skada. Trauma mot sakrala nervrötter kan orsaka urininkontinens. Medan inkontinens kanske inte syns omedelbart vid undersökning, kan utvärdering av perineal känsla, perineal reflex och svanston hjälpa till att utvärdera sakrala och kaudala nervrötter. Lyckligtvis är de flesta neurologiska underskott som ses med bäckenfrakturer övergående. Men förlust av perineal känsla, anal ton eller bakben djup smärta sensation är orsak till oro över återhämtning. Detta bör förmedlas till ägaren vid första utvärderingen.
anatomi och Sprickutseende
i samband med sakrummet bildar bäckenet en ’lådliknande’ struktur. Den består av de parade benen i ilium, acetabulum, ischium och pubis. Enstaka bäckenfrakturer är sällsynta; skador och förskjutning vid en punkt i denna struktur kräver vanligtvis förskjutning vid en andra punkt. Undantagen från detta är: frakturer i den mediala acetabulära väggen, vissa bäckenfrakturer hos unga djur och ischiala tuberositetsfrakturer.
behandlingsplanering
beslutet att behandla bäckenfrakturer kirurgiskt eller medicinskt baseras på en kombination av radiografisk utvärdering, fysiska undersökningsresultat och klient/patientfaktorer. Eftersom det är omgivet av en betydande muskelmassa är bäckenet en bra biologisk miljö för frakturläkning. Även förskjutna frakturer som hanteras medicinskt går sällan till icke-fackliga. I många fall indikeras dock kirurgi för att maximera funktionellt resultat, lindra obehag och påskynda återgång till aktivitet.
en systematisk genomgång av röntgenbilder är viktig för planering av behandling. Ventrodorsal och laterala röntgenbilder är vanligtvis tillräckliga, men tvärsnittsavbildning kan vara till hjälp, särskilt vid undersökning av acetabulum och sakrum. Vid utvärdering av röntgenbilder bör särskild uppmärksamhet ägnas åt det viktbärande segmentet-den väg som överför viktbärande krafter bildar bakbenet till ryggraden. Det viktbärande segmentet inkluderar lårbenshuvudet / nacken, acetabulum, ilium, sacroiliac joint och sacrum. Frakturer i det viktbärande segmentet är kandidater för kirurgisk reparation. De för vilka kirurgi är särskilt angivet är:
- acetabulära frakturer
- signifikant förskjutna iliala frakturer
- sacroiliac luxations som är instabila eller förskjutna >50%
- frakturer med signifikant minskning av bäckenkanalen
- viktbärande segmentfrakturer hos hundar med flera benfrakturer eller bilaterala bäckenfrakturer
vissa icke-viktbärande segmentfrakturer kan vara kandidater för operation. Dessa inkluderar pubic benfrakturer med samtidig ventral bukbråck och ischial tuberositetsfrakturer.
däremot indikeras medicinsk hantering för de flesta pubic-och ischialfrakturer. Andra frakturer för vilka medicinsk hantering kan anges är:
- minimalt förskjutna iliala frakturer
- minimalt förskjutna sacroiliac luxations
- frakturer med minimal bäckenkanalminskning
- långvariga frakturer (> 2 veckor)
kirurgisk hantering
i sacroiliac (S-I) luxationer förskjuts ilium vanligtvis kraniodorsalt jämfört med sakrummet. Luxationen närmar sig vanligtvis från dorsalt, med patienten i lateral liggande. Detta kan ändras om bilateral reparation är nödvändig (sternal liggande) eller tillvägagångssätt för det ipsilaterala ilium behövs (ventral tillvägagångssätt). Försiktighet bör vidtas med tillvägagångssätt och frakturmanipulation för att undvika iatrogen neurotrauma. Kunskap om den lokala anatomin är väsentlig. Reparation utförs genom lagskruvfixering av ilium till sakrummet. Ilium reflekteras ventralt och det gängade hålet borras i sakralkroppen, bara kranial till det c-formade brosket i S-i-leden. Glidhålet borras i ilium, baserat på Landmärken på iliums laterala aspekt. S – i luxationer kan också repareras med en sluten teknik med fluoroskopisk vägledning. Bilaterala reparationer kan uppnås genom att upprepa tekniken på den kontralaterala sidan eller genom att placera en trans-ilialstav. Principkomplikationer av S-i-stabilisering inkluderar implantatfel, felriktning under skruvplacering och nervskada.
Iliala kroppsfrakturer uppträder oftast som sneda frakturer, med spricklinjen som sträcker sig från kranioventral till caudodorsal. Ischium förskjuts vanligtvis medialt och minskar bäckenkanalen. Ilium närmar sig lateralt genom höjning av glutealmusklerna från ventral till dorsal. Reduktion uppnås genom en kombination av dragkraft, levering och användning av benhållandepincett. De flesta ilialfrakturer stabiliseras genom plattfixering. Plattan bör förkontureras för att matcha konkaviteten hos kranial ilium, för att skapa tillräcklig lateralisering av det kaudala segmentet och undvika bäckenminskning. Helst placeras tre skruvar på vardera sidan av frakturen. Principen komplikation med ilial fraktur fixering är skruv lossning / utdragning och förlust av reduktion. Genom att penetrera korsbenet med en av kranialskruvarna ökar stabiliteten i plattfixeringen och kan minska risken för utdragning av kranialskruvarna. I princip kan långa sneda frakturer repareras med ventrodorsalt riktade lagskruvar eller K-ledningar med hemicerclage-ledningar. I praktiken gör emellertid den stora muskelmassan och det relativt smala målet för implantatplacering dessa tekniker svåra.
acetabulära frakturer är en av de mest utmanande frakturreparationerna hos hunden. Deras artikulära natur dikterar exakt anatomisk reduktion och styv fixering för att minimera utvecklingen av degenerativ ledsjukdom. Att uppnå detta kan vara svårt på grund av brist på exponering och dålig visualisering även med ett maximalt tillvägagångssätt. Typiskt används antingen ett dorsalt tillvägagångssätt med större trochanterisk osteotomi eller ett kaudalt tillvägagångssätt, beroende på frakturplats. Att uppnå minskning och upprätthålla minskning under plattplacering är den svåraste aspekten av operationen. Detta kan underlättas genom manipulation av det kaudala segmentet via ett separat tillvägagångssätt för ischial tuberositet eller genom manipulation av lårbenets större trochanter, förutsatt att det runda ligamentet fortfarande är intakt i det kaudala segmentet. En gång reducerad kan inriktningen bibehållas av Kirschner-ledningar eller spetsiga benhållande pincett. Alternativt har användning av mandibulära reduktionspincett beskrivits för att uppnå och upprätthålla reduktion. Fixering kan uppnås med användning av en mängd olika benplattor. Standardbenplattor är utmanande att konturera till den dorsala acetabulära fälgen och kan leda till förlust av anatomisk reduktion när den applicerats. Platsspecifika acetabulära plattor kräver mindre konturering men förblir en utmaning att applicera utan förlust av inriktning. Stabilisering med kompositfixering av skruvar, ortopedisk tråd och polymetylmetakrylat har beskrivits. Det uppvisar liknande biomekaniska egenskaper som plåtfixering och kan leda till minskad förlust av inriktning under applicering. Nyare teknik låsplattor och skruvar kan också ha en applikation i acetabulär frakturhantering. Principkomplikationer av fixering av acetabulär fraktur inkluderar implantatsvikt, degenerativ ledsjukdom och sprickmalunion.