Behandling av Perianal Crohns sjukdom: toppmodern

introduktion

Anal involvering kan vara den första presentationen hos upp till 5% av patienterna med Crohns sjukdom, och under en livstid kommer så många som en tredjedel av patienterna att ha symtom eller komplikationer från involvering av den anoperineala regionen. Ur en purists synvinkel skiljer sig anal involvering från rektal sjukdom. Men för praktiska ändamål anses rektalt engagemang ofta vara en del av anoperineal sjukdom. Traditionellt har behandlingen av patienter med Crohns sjukdom fokuserat på att minska symtomen, förbättra livskvaliteten och minska komplikationer relaterade till antingen sjukdomsprocessen eller dess terapi. Anal-och perianala komplikationer av Crohns sjukdom utgör en stor utmaning för både gastroenterologen och kolorektalkirurgen.

Anoperineal sjukdom är en manifestation av Crohns sjukdom som väsentligt påverkar patientens livskvalitet. Spektrumet av engagemang inkluderar framträdande perianala hudmärken, sprickor, sår, abscesser, fistlar och striktur-ibland kan sjukdomen vara så omfattande att det leder till destruktiva lesioner av anoperineum. Fistlar kan vara interna, externa eller blandade; singel eller flera; eller enkla eller komplicerade. Anoperineal involvering kan leda till social isolering eftersom patienter har brådskande, frekvens och avföringsinkontinens som kan relateras till antingen själva sjukdomen eller de iatrogena komplikationerna. Andra symtom inkluderar smärta, nedsmutsning, sömnstörningar, sexuell dysfunktion och sepsis. Behandlingen av patienter med anoperineal sjukdom innebär ofta avföringsavledning genom att skapa en stomi för att förbättra symtomen och hantera infektiösa komplikationer, eller placering av icke-skärande seton suturer som möjliggör fortsatt öppen dränering av purulens.

det är viktigt att använda ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att optimalt utvärdera och behandla dessa patienter. Gastroenterologen och kolorektalkirurgen måste arbeta tillsammans, med tanke på att adekvat undersökning under anestesi och kirurgisk behandling av septiska komplikationer ofta behövs förutom långvarig medicinsk behandling. Innan behandlingen påbörjas måste typen av fistulös sjukdom klassificeras. Detta innebär vanligtvis en kolorektal kirurgisk undersökning under anestesi (EUA) och en endoskopisk ultraljud av anoperineum för att bestämma omfattningen av fistulous sjukdom och graden av involvering av analfinkterna. När typen och omfattningen av engagemang har fastställts kan ett rationellt tillvägagångssätt för hantering utformas som bör inkludera: (1) medicinsk behandling för enkla eller komplexa fistlar med aktiv slemhinneinflammation eller (2) kirurgisk-medicinsk behandling för fistulous sjukdom och bihålor, sjukdom komplicerad av abscess, sjukdom med en minimal inflammatorisk komponent och sjukdom där ett internt operativsystem inte kan visualiseras.

huruvida denna strategi kommer att leda till ett bättre resultat än medicinsk eller kirurgisk behandling ensam har inte fastställts. Att utforma och utföra en studie för att utvärdera effekten av detta tillvägagångssätt skulle vara mycket svårt, med tanke på det stora antalet patienter och lång uppföljning som skulle krävas. Men med den information som för närvarande finns tillgänglig föreslår vi följande algoritm som ett sätt att närma sig behandlingen av patienter med Crohns sjukdom som involverar den anoperineala regionen:

översynen med titeln ” behandling av Perianal Crohns sjukdom: State of the Art,” av Dr. Schwartz och Dr. Sandborn i detta nummer av Medscape Gastroenterology presenterar noggrant den befintliga informationen om medicinsk behandling av perianal Crohns sjukdom. Sådan terapi kommer endast att vara effektiv om allt septiskt material dräneras under EUA och om kirurgiska terapier, såsom avanceringsflik kirurgi eller svampkateterplacering, anses olämpliga. När kirurgisk behandling är lämplig har dock de senaste serierna rapporterat en 70% långsiktig framgångsgrad, utan behov av potenta och potentiellt toxiska immunsuppressiva medel.

behandling av perianal Crohns sjukdom är fortfarande en stor utmaning för kliniker och erbjuder ett utmärkt tillfälle för gastroenterologer och kolorektala kirurger att samarbeta för leverans av optimal patientvård.