Behuxilets sjukdom och Neuro-Behuxilets syndrom
kroniska lesioner tenderar att vara isointense och mindre, och det är inte ovanligt att se hjärnstamatrofi och tredje ventrikulär utvidgning vid uppföljning Mr. Hos vissa patienter med kvarvarande hjärnstam och subkortiska lesioner kan bilder sällan efterlikna multipel skleros. Alla dessa fynd stöder lesionernas venösa början.16
det finns också ett antal rapporter om NBS-fall där MR-bilder har visat massskador som efterliknade hjärntumörer, vissa kräver histologisk diagnos.14 förekomsten av hjärnstamatrofi, särskilt i mellanhjärnan tegmentum och pons, har också rapporterats och korrelerats med en progressiv form av sjukdomen.19 heterogen förbättring med gadolinium kan ses vid akuta parenkymala lesioner. Antalet lesioner som upptäckts med känslighetsvägd avbildning är större än det konventionella T2* gradient-ekot.20 de flesta lesionerna i p-NBS visade sig vara hemorragiska, vilket stödde den föreslagna venösa patologin.20
Ryggmärgsinvolvering är inte vanligt men existerar. I rapporterade fall var den huvudsakliga platsen för involvering den cervikala ryggmärgen med de myelitliknande inflammatoriska lesionerna som fortsatte för >2 segment och sträckte sig till hjärnstammen i vissa fall.21 författarna har observerat ett antal NBS-patienter som presenterar longitudinell omfattande myelit i vilka neuromyelitis optica-IGG var negativ, och nyligen identifierades ett distinkt Mr-mönster som märktes som Bagel-tecken, som stöder venös patologi av BD.22,23
icke-parenkymala manifestationer av NEURO-behu-syndrom
Cerebral venös Sinustrombos (Nonparenchymalt syndrom): Extraaxial Neuro-behu-syndrom
den näst vanligaste formen av neurologiskt engagemang är cerebral venös sinustrombos (CVST), vilket kan ses hos upp till 12-20% av patienterna med BD som har primärt neurologiskt engagemang.12 denna form kallas också vaskulär-NBS eller extraaxiell NBS. Kliniska manifestationer som härrör från trombos i det intrakraniella vensystemet varierar beroende på platsen och graden av venös ocklusion och dess omfattning.
vår observation tyder på att CVST i BD utvecklas gradvis, så att ett fulminerande syndrom med våldsam huvudvärk, kramper, förlamning och koma är ovanligt. Papillödem och sjätte nervpares är de vanligaste kliniska tecknen som rapporterats relaterade till intrakraniellt ökat tryck.18
kranial MR visar vanligtvis en ockluderad Dural sinus men annars normala parenkymfynd. I vissa fall förekommer parenkymala lesioner sekundära till CSVT. MR venografi kan bekräfta diagnosen och omfattningen av CVST. Enligt engagemanget är den överlägsna sagittal sinus den vanligaste platsen för trombos, följt av tvärgående bihålor, djupa cerebrala vener respektive cavernösa bihålor.18 venösa hemorragiska infarkter förväntas inte förekomma ständigt hos personer med CVST på grund av BD, jämfört med CVST orsakad av andra etiologier.
arteriellt Neuro-behu-syndrom
arteriellt engagemang som resulterar i CNS-kärlsjukdom är sällsynt, överensstämmer med det systemiska arteriella engagemanget som också är ovanligt i systemisk BD. Arteriellt engagemang påverkar mestadels stora artärer belägna vid de extracerebrala platserna i det kraniocervikala arteriella trädet, vilket tyder på att ett extraaxiellt arteriellt mönster av NBS kan existera, liksom ett intra-axiellt arteriellt NBS-mönster relaterat till intrakraniell arterit och intra-axiella små arteriella ocklusioner som liknar det venösa engagemanget som ses i NBS. Aneurysmbildning är vanligt i de viscerala artärerna i BD men extremt sällsynt i de intrakraniella eller extrakraniella artärerna.24
psykiatriska och kognitiva störningar
ångest och depression är de vanligaste psykosomatiska symtomen i BD. Vissa patienter med BD utvecklar emellertid ett neurobehaviuralt syndrom, som består av eufori, förlust av insikt eller disinhibition, likgiltighet för deras sjukdom, psykomotorisk agitation eller retardation, paranoida attityder och obsessiva problem. Författarna observerade utvecklingen av dessa psykiatriska symtom antingen vid uppkomsten av andra neurologiska symtom på NBS eller oberoende och inte relaterade till användningen av glukokortikosteroider eller någon annan Terapi och namngav därefter detta syndrom neuro-psycho-behu-Baiset syndrom.25
huvudvärk
huvudvärk är det vanligaste neurologiska symptomet och förekommer hos 70% av BD-patienterna. Huvudvärk kan bero på olika orsaker, inklusive icke-strukturell huvudvärk hos BD, p-NBS, CVST, i samband med okulär inflammation och samtidig primär huvudvärk (t. ex. huvudvärk).
i en fallserie observerades 26 att paroxysmal migränliknande smärta inträffade med förvärring av BD-systemiska egenskaper. Det kan förklaras av en vaskulär huvudvärk utlöst av immunomedierad sjukdomsaktivitet hos mottagliga individer och kan ses hos upp till 18% av BD-patienterna. Denna typ av huvudvärk är inte specifik för migrän och liknande huvudvärk har beskrivits i vissa andra systemiska inflammatoriska störningar, såsom systemisk lupus erythematosus.26
involvering av perifera nervsystemet
PNS-involvering med kliniska manifestationer är extremt sällsynt i BD. Mononeuritis multiplex, en perifer neuropati framträdande i de nedre extremiteterna; polyradikuloneurit, en sensorimotorisk axonal neuropati; och en axonal sensorisk neuropati med återkommande episoder av myosit har rapporterats. Även om primär involvering av PNS är sällsynt i BD, bör man komma ihåg att polyneuropati kan förekomma sekundärt till talidomid-eller kolchicinbehandling som en bieffekt.18
sekundär neurologisk involvering
neurologiska komplikationer sekundära till systemisk involvering av BD, såsom cerebral emboli från hjärtkomplikationer av BD eller ökat intrakraniellt tryck sekundärt till överlägsen vena cava syndrom, är indirekta neurologiska problem som ses i BD. CNS-neurotoxicitet med cyklosporin och perifer neuropati sekundär till talidomid-eller kolchicinanvändning är neurologiska komplikationer relaterade till BD-behandlingar.11
diagnostiska studier
blodprov
inga laboratorietester ger en bestämd diagnos av BD. Även om erytrocytsedimenteringshastigheten har rapporterats vara associerad med BD-aktivitet, det finns inget definierat samband mellan förhöjd erytrocytsedimenteringshastighet eller C-reaktivt protein och NBS-aktivitet. HLA-testning kan stödja diagnosen i populationer där sjukdomen är associerad med HLA-B51-fenotypen och kan hjälpa till i differentialdiagnosen. Trots att det är ett av de diagnostiska kriterierna har pathergy-testet låg känslighet. Enligt den internationella Neuro behu-rådgivande gruppens konsensusrekommendationer bidrar ett positivt pathergy-test hos en patient med misstänkt BD och systemisk BD-funktioner avsevärt till diagnosen; ett negativt test utesluter emellertid inte NBS.13
cerebrospinalvätska
cerebrospinalvätska (CSF) patologi finns hos 70-80% av patienterna med CNS-involvering i NBS. Om det utförs under det akuta skedet visar CSF-studier vanligtvis inflammatoriska förändringar i de flesta fall av NBS med parenkymalt engagemang. Ett ökat antal celler, upp till 100/mL eller mer, med blygsamt förhöjda proteinnivåer förväntas i de flesta parenkymala fall. När spinalkranen utförs i det akuta skedet kommer de ökade cellerna sannolikt att visa en neutrofil övervägande, men detta är inte alltid regeln och en lymfocytisk framträdande kan också ses. I senare skeden minskar cellantalet och lymfocyter är nästan alltid den framträdande celltypen.10
oligoklonala band är vanligtvis frånvarande, högst 15-20%.27 förhöjda koncentrationer av IL – 6 i CSF hos patienter med både akut och kronisk progressiv NBS i förhållande till sjukdomsaktivitet har också rapporterats.28
differentialdiagnos
i länder med hög förekomst av BD måste alla kroniska återkommande uveala inflammationer, särskilt panuveala inflammationer, skilja sig från BD. Patienterna bör undersökas och följas upp för andra manifestationer av detta symptomkomplex. Hos patienter som uppvisar symtom på intrakraniell hypertoni och hos vilka neuroimaging avslöjar trombos i en eller flera av de cerebrala venösa bihålorna, måste BD inkluderas i differentialdiagnosen. Differentialdiagnosen av p-NBS innehåller multipel skleros, stroke hos unga vuxna, CNS-vaskulit, neurosarkoidos, CNS-tuberkulos, hjärnstamgliom, höggradigt astrocytom och primärt CNS-lymfom.29
hantering av NEURO-behu-syndrom
behandling av parenkymalt Neuro-behu-syndrom
det finns inga kontrollerade studier för hantering av vaskulär, gastrointestinal och neurologisk involvering av BD.30 behandlingsstrategier för NBS beror mest på den kliniska erfarenheten hos de involverade neurologerna. Behandlingsalternativ inkluderar högdos intravenösa metylprednisolonpulser i 5-10 dagar, följt av en avsmalning av oral prednisolon (1 mg/kg i upp till 4 veckor eller tills förbättring observeras) och bör följas med en oral avsmalnande dos glukokortikoider under 2-3 månader för att förhindra tidiga återfall.18
efter att remission inducerats bör långtidsbehandling med immunsuppressiva medel övervägas hos patienter med parenkymal CNS-involvering eftersom denna form hos de flesta patienter kan följas av ett återfall eller sekundär progressiv kurs och kan leda till betydande fysiska och kognitiva underskott som leder till neurologisk funktionsnedsättning.
kolchicin, azatioprin, cyklosporin, cyklofosfamid, metotrexat, klorambucil, talidomid, IFN-alfa och anti-TNF-medel är bland de läkemedel som används för förebyggande behandling av de systemiska egenskaperna hos BD och har också testats för CNS-involvering.
i neurologiskt engagemang har azatioprin visat en tendens att förbättra det långsiktiga resultatet av neurologiskt engagemang i en stor okontrollerad serie. Cyklosporin är en effektiv behandling hos BD-patienter som har ögoninvolvering; läkare bör dock vara uppmärksamma på den högre risken för att utveckla CNS-sjukdom under cyklosporinbehandling och det bör undvikas hos patienter med etablerad NBS.
det har visats att hos patienter med NBS som hade pågående kliniska skov på enstaka eller flera immunsuppressiva medel, förhindrade en övergång till infliximab ytterligare skov och stabiliserad funktionsnedsättning.31 sjuttiofyra BD-patienter utan NBS sattes på infliximab för antingen arteriell eller ögon involvering på grund av misslyckande av andra immunsuppressiva medel, varav ingen hade utvecklat NBS vid den senaste uppföljningen.31 effekten av TNF-blockader för patienter med svår NBS och resistens mot standard immunsuppressiva regimer visades också i en annan ny fallserie.32
författarnas nuvarande tillvägagångssätt vid behandling av NBS beror på svårighetsgraden av den initiala neurologiska händelsen, liksom de systemiska manifestationerna av BD. Behandlingen bestäms i samråd med patientens behandlande reumatolog. Om patienten har dåliga prognostiska faktorer och frekventa systemiska symtom är det vanligt att starta infliximab i första raden, annars azatioprin 2.5 mg / kg per dag startas med avsmalnande orala steroider.
behandling av Cerebral venös Sinustrombos
venös trombos av BD behandlas vanligtvis med antingen hög-eller medeldossteroider eftersom det accepteras att koagulationsbildning i vener orsakas av en låggradig endotelinflammation snarare än hyperkoagulerbarhet; antikoagulation är emellertid den primära behandlingen vid systemisk venös trombos och CVST av någon etiologi. I CVST är detta tillvägagångssätt fortfarande kontroversiellt eftersom BD-patienter med CVST är mer benägna att ha systemisk stor kärlsjukdom, inklusive lung-och perifera aneurysmer som har en hög risk för blödning. Användning av antikoagulation bör övervägas först efter att sådana möjligheter har uteslutits. Återfall av CVST, även om det är ovanligt, är möjligt i BD och eftersom dessa patienter också har en högre risk att utveckla andra typer av vaskulärt engagemang, rekommenderas långvarig azatioprin också hos vissa av dessa patienter med CVST.29
prognos
hjärnstam eller ryggmärgsinvolvering, frekventa återfall, tidig sjukdomsprogression och hög CSF-pleocytos är dåliga prognostiska egenskaper för p-NBS. Initiering med svår funktionshinder, primär eller sekundär progressiv kurs, feber vid början, återfall under steroidavsmalning, meningeal tecken och blåsinvolvering är ibland förknippade med dåligt resultat. Könsassocierade systemiska egenskaper ålder vid början ändrar inte prognosen för NBS.10,12 även om det neurologiska resultatet är bättre hos patienter med CVST, kan dessa patienter ha betydande dödlighet och sjuklighet på grund av allvarligare systemiskt kärl involvering.29
slutsats
BD kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som involverar reumatologi, dermatologi, oftalmologi och neurologiavdelningar. Neurologiskt engagemang i BD sammanfattas i Tabell 2. Parenkymal NBS påverkar telencephalic-diencephalic korsningen, hjärnstammen och ryggmärgen, och dessa patienter har en subakut början av svår huvudvärk, dysartri, ataxi och hemiparesis. Den framträdande kliniska egenskapen hos CVST i NBS är svår huvudvärk som vanligtvis utvecklas under några veckor. Högdos intravenösa metylprednisolonpulser i 7-10 dagar, följt av gradvis oral avsmalning under 3-6 månader, används för akuta episoder. Även om det inte finns någon randomiserad studie för långtidsbehandling, har initiering av azatioprin eller infliximab, beroende på återfallets svårighetsgrad och åtföljande BD-symtom, använts.