Beteendestörningar av demens: erkännande och behandling

farmakologisk behandling

axiomerna ”först gör ingen skada” och ”börja lågt, gå långsamt” utgör hörnstenen i psykofarmakologisk behandling för patienter med demens. Sekventiell monoterapi för ett riktat beteende rekommenderas tills förbättring uppnås, biverkningar blir oacceptabla eller maximal dosering uppnås. En nyligen systematisk granskning8 av studier av farmakoterapi med enstaka medel fann att minskningen av symtom är blygsam, men att små förbättringar kan gynna patienten och vårdgivaren. Målet med farmakologisk behandling bör vara minskning, inte utrotning, av de mest besvärliga beteenden. Kontroll av symtom hos de flesta patienter kommer att kräva tydlig identifiering av målbeteenden (dvs. de som är mest besvärliga eller som stör vården), noggrann dostitrering och övervägande av alternativa eller ytterligare medel om beteendet är otillräckligt kontrollerat.

periodisk omvärdering av beteenden och omprioritering av mål bör ingå i en pågående förvaltningsplan. Beteenden kan bedömas med en vårdgivarintervju som använder den korta versionen av Beteendepatologin i Alzheimers sjukdomsskala (BEHAVEAD) eller neuropsykiatrisk inventering (NPI-Q).9 även om beteendet är användbart i specialkliniker kan det vara besvärligt i en upptagen primärvårdspraxis. Husläkare bör ställa relevanta frågor för att identifiera problembeteenden, bedöma minskningen eller ökningen av beteenden, upptäcka förändringar i funktion och identifiera de vanligaste biverkningarna av terapi. De förväntade effekterna och biverkningarna av medicinering, särskilt uppkomsten av extrapyramidal dysfunktion och fall, bör diskuteras med vårdgivare under varje kontorsbesök. Att ge vårdgivare möjlighet att diskutera problem via telefon kan vara till hjälp.

flera klasser av läkemedel kan vara fördelaktiga vid hantering av psykotiska symtom hos patienter med demens (tabell 110-29). Atypiska antipsykotika är de första linjens medel för farmakoterapi av psykotiska symtom.30 antikonvulsiva medel och acetylkolinesterashämmare kan övervägas hos patienter som har ett otillräckligt svar på det ursprungliga medlet.31 bensodiazepiner kan vara användbara vid episoder av akut agitation. Systematiska översyner8, 32 av dessa resultat har publicerats, liksom en översyn33 av studier av patienter i långtidsvård.

atypiska antipsykotika

atypiska antipsykotika är den mest grundligt studerade klassen av läkemedel för patienter med demens och är de vanligaste läkemedlen som används i klinisk praxis. De tolereras bättre än typiska neuroleptiska medel, med mindre risk att orsaka extrapyramidalt syndrom (EPS). I avsaknad av kontraindikationer såsom allvarlig extrapyramidal dysfunktion (t. ex., EPS, parkinsonism), bör ett atypiskt neuroleptiskt medel initieras vid den lägsta effektiva dosen och titreras varje vecka. Tremor, stelhet, dystoni och dyskinesi identifieras hos ett betydande antal patienter vid baslinjen och kan förvärras av användning av atypiska antipsykotika, särskilt när dessa medel tas vid högre doser. Läkare måste vara försiktiga när de ökar doserna och observera patienten noggrant för uppkomsten av EPS. Baserat på resultaten från kliniska prövningar verkar 18,26,27 vara ett smalt fönster med tolererade effektiva doser. Alla dessa medel kan administreras en gång dagligen, vanligtvis på natten för att dra nytta av deras lugnande effekter. Två randomiserade kontrollerade försök26, 27 fann att risperidon (Risperdal) är effektivt vid hantering av psykotiska störningar av demens. En retrospektiv analys av 17 placebokontrollerade studier av användningen av atypiska antipsykotiska medel för att behandla beteendestörningar hos patienter med demens fann emellertid en ökad dödlighet. De flesta dödsfall berodde på cerebrovaskulära händelser eller infektioner. Detta föranledde USA. Food and Drug Administration att utfärda en säkerhetsvarning för alla agenter i denna klass. Quetiapin (Seroquel) är det minst troliga läkemedlet i denna klass för att öka symtomen hos patienter med Parkinsons sjukdom eller EPS. Intramuskulär administrering av olanzapin (Zyprexa) har testats på akut upprörda patienter, med gynnsamma svar jämfört med patienter som fick placebo och lorazepam (Ativan).34 när symtomen är acceptabelt kontrollerade, bör användningen av mediciner på ”efter behov”-basis avskräckas. Förbättring av avvikande beteende sker ofta snabbare och vid lägre doser av dessa medel än minskning av psykotiska symtom. Även om svaret på medicinering kan vara blygsamt, har det potential för betydande förbättring av livskvaliteten för patienter och deras vårdgivare.

typiska antipsykotika

även om användningen av haloperidol (Haldol) avskräcks vid långtidsvård, används den ofta vid hantering av delirium och akut agitation i andra inställningar. Haloperidol har använts med acceptabla biverkningar vid hantering av beteendestörningar vid demens. Om det används ska det ordineras i låga doser och under korta perioder (vanligtvis dagar), varefter patienten ska bytas till ett annat medel, såsom ett atypiskt antipsykotikum.

en metaanalys35 av äldre studier av antipsykotisk behandling för agitation hos äldre patienter med demens tyder inte på några tydliga skillnader i kliniskt svar. Biverkningar (främst långvarig styvhet) begränsar emellertid användningen av haloperidol. Det är ett av få läkemedel som inte är inblandade i risken för fall hos äldre vuxna, men denna effekt kan vara ett resultat av markant försämring av patientens rörlighet eller dess användning hos patienter som inte svarar på andra medel.36

antikonvulsiva medel

antikonvulsiva medel används vanligtvis när psykotiska beteenden resulterar i aggressivt beteende. Ökande bevis stöder användningen av divalproex (Depakote) eller karbamazepin (Tegretol). Dessa läkemedel rekommenderas som andra linjens medel hos patienter med otillräckligt svar på antipsykotiska medel. Flera små, relativt kortvariga försök16, 17 har visat att antikonvulsiva medel är effektiva och väl tolererade. I praktiken kan emellertid biverkningar, läkemedelsinteraktioner och ett smalt terapeutiskt fönster begränsa användningen av karbamazepin. Data tyder på att patienter som tar divalproex har fortsatt symtomatisk förbättring med en stabil dos över tid, även om denna effekt kan återspegla den naturliga historien om beteendestörningar. Sedation är en vanlig biverkning av dessa medel och kan begränsa deras användning. De flesta data om gabapentin (Neurontin) har varit anekdotiska.

acetylkolinesterashämmare

acetylkolinesterashämmare såsom donepezil (Aricept), galantamin (Razadyne: tidigare Reminyl) och rivastigmin (Exelon) har associerats med en minskning av problembeteenden hos patienter med demens. Dessa läkemedel bör emellertid inte betraktas som förstahandsmedel vid behandling av psykos utan snarare tilläggsbehandling. Data om primära slutpunkter för kognitiv funktion hos patienter som tar acetylkolinesterashämmare visar konsekvent en fördröjning i tid till institutionalisering, vilket kan återspegla förbättrat beteende, en försening i början av beteendesymtom eller retention av funktion. Även om svaren är blygsamma kan även små vinster eller stabilisering av symtom Sänka bördan för patienter och deras vårdgivare.

antidepressiva medel

skillnaden mellan depression med psykotiska egenskaper och psykotiska symtom på demens kan vara problematisk, särskilt hos patienter med en historia av depression eller framträdande negativa symtom. Resultat i små serier tyder på att användningen av selektiva serotoninåterupptagshämmare 18 och trazodon (Desyrel)28 kan vara effektiv och kan övervägas hos utvalda patienter.

anxiolytika

bensodiazepiner bör inte betraktas som förstahandsbehandling för hantering av kroniska beteendestörningar vid demens, även hos patienter med framträdande ångest. Samhällsundersökningar visar dock att dessa läkemedel ofta används hos dessa patienter.21 inga publicerade studier stöder rutinmässig användning av bensodiazepiner för hantering av psykotiska symptom på demens. Kronisk bensodiazepinanvändning kan förvärra beteendeavvikelsen på grund av de amnestiska och disinhibitoriska effekterna av dessa läkemedel. I klinisk praxis bör bensodiazepinanvändning begränsas till hantering av akuta symtom som inte svarar på omdirigering eller andra medel.30 en kortverkande bensodiazepin med snabba lugnande effekter kan vara användbar för att stärka vårdgivaren eller vårdcentralen under en episod av akut agitation som inte svarar på försäkran eller avlägsnande av utfällningen. Kortverkande bensodiazepiner ska avbrytas efter att symtomen har kontrollerats med andra medel. Bensodiazepiner med korta halveringstider, inga aktiva metaboliter och liten potential för läkemedelsinteraktion rekommenderas.

hos patienter med svårbehandlade symtom kan sjukhusvistelse i en geriatrisk psykiatrisk enhet, Om tillgänglig, vara nödvändig. Patienter med Lewy body disease, som ofta uppvisar hallucinationer, kan vara särskilt resistenta mot neuroleptika och kan förvärras när de behandlas med dessa medel. Beteendeproblem är dynamiska och variabla och kan lösa spontant. En minskning av dosering eller eliminering av medel är lämplig när målsymtom förbättras. I långsiktiga vårdinställningar övervakas stegvis minskning av medicinering lättare och kommer ofta att begäras av konsultapotekaren. Även om patientens beteende kan variera över tiden, stöder Inga data uppfattningen att avsmalnande mediciner kommer att leda till uppkomsten av okontrollerbara symtom.

mer forskning behövs om farmakologisk hantering av beteendeproblem och psykos i samband med demens. Samhällsbaserade kliniska prövningar med en stegvis design med flera medel kommer att ge en starkare grund för rekommendationer och en bättre förståelse för effekterna av farmakologiska ingrepp hos dessa patienter.