Bipolär sjukdom: Övningsförändrande försök från 2019
för del 2 i denna 2-delade serie, se nya tillvägagångssätt för bipolär: vad fungerade och vad gjorde det inte 2019.
forskningsuppdatering
behandlingen av bipolär sjukdom förändrades på sätt stora och små i 2019. På regulatorisk nivå gick cariprazin (Vraylar) till en utvald grupp av atypiska antipsykotika med FDA-godkännande vid bipolär depression, och litiums FDA-godkännande breddades från ålder 12 och äldre till ålder 7 och äldre. Förutom de officiella förordningarna släpptes över ett dussin randomiserade kontrollerade studier.
Kariprazin vid bipolär depression i
Kariprazin (Vraylar) har studerats för bipolär depression sedan 2009. De flesta av resultaten har varit positiva för 1,5 mg daglig dos men att höja dosen till 3 mg dagligen har inte ökat effekten. Det fanns en ny studie i 2019 med resultat som överensstämmer med tidigare resultat.1
jämfört med andra atypiska antipsykotika ligger kariprazins fördel i dess toleransprofil och dess beprövade effekt i både mani och depression. Den enda andra atypiska med FDA-godkännande i båda polerna är quetiapin. Kariprazins positiva studier är dock begränsade till bipolär i-depression (inte bipolär II), och dess effektstorlek vid bipolär i-depression är liten (0,3), både i denna studie och i en metaanalys från 2019.2
antipsykotisk förstärkning efter mani: 6 månader kan vara tillräckligt
när risperidon användes för att öka en humörstabilisator i mani fortsatte antipsykotiken att förhindra maniska återfall i upp till 6 månader, men inte utöver det. Längre användning (1 år) leder endast till mer viktökning utan ytterligare humörfördelar, enligt en post-hoc-analys av en studie från 2016 som kom fram till samma slutsats (den ursprungliga studien klumpade patienter på risperidon och olanzapinförstoring tillsammans).3 Detta sätter en annan snurr på underhållshistorien, eftersom tidigare studier stoppade antipsykotiska efter 2 till 3 månader. Den designen visade att tidig avbrytande var riskabel än pågående behandling, men det berättade inte om medicinen kunde stoppas säkert vid en senare tidpunkt. Avbrytande vid 6 månader är nu möjligt, men jag skulle sakta sakta, sänka dosen var 2: e vecka och se till att hålla den ursprungliga humörstabilisatorn på plats.
litiums långvariga fördelar hos barn
i motsats till risperidon fortsätter litium att arbeta för att förhindra episoder efter 6-månadersmärket. Det var slutsatsen av denna randomiserade, placebokontrollerade studie av barn i åldern 7 till 12 år. Resultatet är inte exakt förvånande, eftersom dessa patienter hade svarat på litium efter en manisk eller blandad episod, och endast 40% tog en annan humörstabilisator. Vad som är imponerande är att-av en slump-det fanns 3 gånger så många patienter på en back-up humörstabilisator i placebogruppen. Trots den orättvisa fördelen var placebogruppen 3 gånger så stor risk som litiumgruppen hade humör och relaterade problem i 7-månadersstudien (86% mot 35%).4
separat presterade litium bra i en stor okontrollerad studie från 2019 som följde ungdomar med bipolär sjukdom i genomsnitt 10 år. Jämfört med andra humörstabilisatorer hade de på litium hälften så många självmordsförsök, bättre funktion och mindre depression och aggression.5
återfödelsen av karbamazepin-litium
karbamazepin och valproat och har länge använts för att öka litium, men de två strategierna jämfördes aldrig head-to-head förrän i år. Antalet försökspersoner var litet men varaktigheten var lång, vilket kan vara lika informativt som en stor, kortvarig studie. Båda antiepileptika utförs på samma sätt på åtgärder av mani och depression, men karbamazepin tolererades bättre, med lägre hastigheter av viktökning, trötthet, och sexuell dysfunktion.6
karbamazepin-litiumkombinationen blev populär på 1980-talet efter rapporter om patienter som inte svarade på något läkemedel ensam men återhämtade sig när båda användes tillsammans. De två medicinerna avbryter också några av varandras negativa effekter. Litium reverserar en del av neutropeni med karbamazepin, och de två har motsatta effekter på vattenretention, som delvis balanserar ut när de kombineras.7
sköldkörtelförstoring är säkert för ångest
Intuition kan fungera för att förstå människor, men det är en dålig guide för psykofarmakologi. Suprafysiologisk sköldkörtel låter inte som en bra ide för oroliga patienter, men i denna studie från 2019 förvärrade den inte ångest och ångestsymtom förutsåg inte dess antidepressiva effekter. Studien var en post hoc-analys av en 2014-studie som fann att levotyroxin var effektivt vid bipolär depression.8
TMS skadar inte och kan till och med hjälpa kognition
bipolär depression svarar på både elektrokonvulsiv terapi (ECT) och transkraniell magnetisk stimulering (TMS), men ECT begränsas av dess kognitiva effekter. En studie 2018 av TMS i bipolär sjukdom drog slutsatsen att behandlingen inte orsakade kognitiva underskott, och 2019 fann en liten, skamstyrd studie hos eutym bipolära patienter att TMS förbättrade kognitiva åtgärder.9
slutsats
två läkemedel mot demens-rivastigmin och memantin-genomgick studier i bipolär mani.10,11 resultaten var antingen inte signifikanta eller inte kliniskt signifikanta, så jag vidarebefordrar dessa ingrepp tills det finns mer data. Nästa månad ska jag granska 2019-prövningarna av antiinflammatoriska medel (celoxib, aspirin, atorvastatin och pioglitazon), nutraceuticals (N-acetylcystein) och fem typer av psykoterapi vid bipolär sjukdom. Spänningen kommer att vara hög; hälften av behandlingarna på den listan fungerade inte.
Dr Aiken är chef för Mood Treatment Center och instruktör i klinisk psykiatri vid Wake Forest University School of Medicine. Som chefredaktör för Carlat Psychiatry Report är han värd för en podcast varje vecka med Kellie Newsome om psykiatrisk praxis. Han är medförfattare med Jim Phelps, MD, av bipolär, inte så mycket. Han accepterar inte honoraria från läkemedelsföretag.
Redaktörens anmärkning: Den här artikeln publicerades ursprungligen den 9 januari 2020 och har sedan dess uppdaterats.
1. Han är en av de mest kända i världen. Effekt och säkerhet för kariprazin vid bipolär i-depression: en dubbelblind, placebokontrollerad fas 3-studie. Bipolär Störning. Oktober 2019; Epub före utskrift.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Kariprazin vid behandling av bipolär sjukdom: en systematisk granskning och metaanalys. Bipolär Störning. Oktober 2019; Epub före utskrift.
3. Valdes M, Bertolin S, Qian H, et al. Risperidon tilläggsbehandling varaktighet vid underhållsbehandling av bipolär I-störning: en post hoc-analys. J Påverkar Disord. 2019;246:861-866.
4. Hitta RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Litium för underhållsbehandling av bipolär I-störning: En dubbelblind, placebokontrollerad utsättningsstudie. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Litium kontra andra humörstabiliserande läkemedel i en longitudinell studie av bipolär Ungdom. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. Juli 2019; Epub före utskrift.
6. M. M., M. M., Demetrio FN, et al. En randomiserad kontrollerad studie som jämför litium plus valproinsyra kontra litium plus karbamazepin hos unga patienter med typ 1 bipolär sjukdom: LICAVAL-studien. Prövningar. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. utnyttja fördelaktiga läkemedelsinteraktioner. Carlat Psychiatry Rep. 2018; 11: 3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Behandling av bipolär depression med suprafysiologiska doser av levotyroxin: en randomiserad, placebokontrollerad studie av comorbida ångestsymtom. Int J Bipolär Disord. 2019;7:21.
9. Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. Högfrekvent repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) förbättrar neurokognitiv funktion vid bipolär sjukdom. J Påverkar Disord. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi a, Rezaei h, Haghighi M, Jahangard L. effekt av rivastigmin (acetylkolinesterashämmare) jämfört med placebo på maniska episoder hos patienter med bipolära störningar: resultat från en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad klinisk studie. Neuropsykobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. utvärdering av effekten av memantintillskott vid behandling av akut fas av mani vid bipolär sjukdom hos äldre patienter: en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Adv Biomed Res. 2018; 7: 148