bokhylla
behandling / hantering
hantering av BPSD innebär att man väljer en lämplig inställning, behandlar obehag, genomför icke-farmakologiska ingrepp, och då endast om det behövs, genomföra systematiska prövningar av evidensbaserade farmakologiska terapier. Om inte patienter äventyrar sig själva eller andra, bör interventioner börja först efter att ha fastställt en baslinje genom att identifiera och kvantifiera målsymtom, som beskrivits ovan.
välj en lämplig inställning: Det första steget i ledningen är att besluta om rätt inställning för behandling och ta itu med säkerhetsfrågor. Patienter med delirium hanteras ofta bäst på ett sjukhus för att underlätta medicinsk utvärdering och eftersom parenterala läkemedel kan krävas. Hänvisning till en geropsykiatrisk enhet är lämplig för medicinskt stabila patienter som äventyrar sig själva eller andra (aggression med skada eller förmåga att orsaka skada, vägrar vätskor eller grundläggande hygien, självmordsbeteende), särskilt om farmakoterapi har vägrats eller är ineffektivt. I väntan på överföring behöver patienter som är faror för sig själv eller andra övervakas med en på en observation, och behandling med antipsykotiska läkemedel kommer vanligtvis att vara nödvändig efter en risk/nytta-diskussion med sina surrogater eller vårdnadshavare.
behandla obehag: innan några BPSD-specifika ingrepp ska alla patienter bedömas och behandlas för orsaker till obehag (t.ex. smärta, förstoppning, urinretention, är miljön för varm/kall/hög), som beskrivits ovan, och behandlas på lämpligt sätt.
icke-farmakologiska ingrepp för BPSD
nästa steg i hanteringen är att genomföra icke-farmakologiska ingrepp, vilket kan vara tillräckligt ensamt för mild BPSD, och bör alltid åtfölja all farmakoterapi. Geriatrik organisationer och experter förespråkar användning av icke-farmakologiska ingrepp för BPSD, även om en metaanalys av 10 randomiserade kontrollerade studier hos patienter med måttlig till svår demens fann ingen fördel, med undantag för musikterapi för att minska den totala BPSD och massage terapi för att minska depression.
Vårdgivarutbildning: Men denna metaanalys utesluter interventioner fokuserade på vårdgivarutbildning, vilket är effektivt för att både minska en rad BPSD och förbättra vårdgivarens välbefinnande. Caregiver training fokuserar vanligtvis på att förstå beteendestörningar som svar på obehag, ouppfyllda behov eller försök att kommunicera; skapa lugnande miljöer med optimala stimuleringsnivåer; och svara på patienter på sätt som eskalerar problematiska beteenden (t.ex. distraktion, ger patienter tydliga instruktioner och enkla val, inte belönar beteenden). Alzheimers Association erbjuder både online utbildningsmoduler och personliga träningskurser, som också ger vårdgivare professionellt och kamratstöd. För patienter vars BPSD förekommer främst under personlig vård, en randomiserad, multi-site crossover studie visade att utbildning vårdgivare att leverera ett protokoll som kallas Bad utan strid (tillgänglig online) minskad agitation, badtid och antipsykotisk användning.
andra icke-farmakologiska metoder: Medan andra icke-farmakologiska ingrepp än vårdgivarutbildning och musikterapi inte har varit konsekvent effektiva för övergripande BPSD i randomiserade, kontrollerade studier, kan de gynna enskilda patienter, och till skillnad från mediciner, har sällan negativa effekter. Några av dessa inkluderar aromaterapi, ljus ljusterapi för att minska cirkadiska störningar, massage, multisensorisk stimulering och reminiscensterapi, där patienter är engagerade i att granska sitt förflutna via konversation, fotografier eller musik. Vissa ingrepp med anekdotisk effektivitet för agitation inkluderar att ge patienter enkla uppgifter att utföra, till exempel vikning av tvätt eller användning av upptagna täcken (lapptäcken med bifogade intressanta föremål som blixtlås, kardborreband, pärlor, slipsar etc.) och viktade filtar (liknande de som används för att lugna barn med genomgripande utvecklingsstörningar). En klinisk prövning (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) pågår för närvarande för att utvärdera den senare. I allmänhet tolereras icke-farmakologiska metoder väl, men sällsynta fall av förvärrad agitation har inträffat med musikterapi.
farmakologiska ingrepp för Agitation och Aggression
psykotropa läkemedel används ofta för att behandla BPSD, även om biverkningsbördan är hög och fördelarna är vanligtvis blygsamma. Vandrande och repetitiva vokaliseringar svarar sällan på farmakoterapi och behandlas bäst med icke-farmakologiska åtgärder. Farmakologiska tillvägagångssätt kommer att skilja sig beroende på symtomens Art och svårighetsgrad. Det primära fokuset på kliniska prövningar har varit på symtom på agitation, aggression och psykos eftersom dessa vanligtvis är de mest problematiska och oroande manifestationerna av BPSD.
empirisk behandling av smärta: smärtsamma tillstånd förekommer hos minst 49% av patienterna med demens, men endast 20 till 40% av patienterna med demens får smärtstillande medel, jämfört med 60 till 80% av liknande patienter utan demens; detta tros relatera till både underrapportering av patienter och under erkännande av kliniker. Eftersom obehandlad smärta har ett starkt samband med BPSD, undersökte en 8-veckors multicenterkluster randomiserad kontrollerad studie effekten av ett stegvis protokoll för empirisk behandling av smärta hos patienter med demensrelaterad agitation. Patienterna startades på rutinmässig acetaminophen (3 g dagligen) om de inte fick smärtstillande medel. Om detta inte var tillräckligt steg de upp till lågdos morfin (upp till 20 mg dagligen), buprenorfin depotplåster (upp till 10 mcg per timme) eller pregabalin (upp till 300 mg dagligen). Det primära resultatmåttet var en förändring i poäng på Cohen-Mansfield Agitation Inventory; förändringar i kognitiv och fysisk funktion bedömdes också. Efter åtta veckor minskade agitationen med 17% i interventionsgruppen (en effekt jämförbar med den som ses med risperidon, det antipsykotiska som oftast används för BPSD), utan några negativa effekter på kognition eller fysisk funktion, vilket tyder på att behandling av smärta inte uppnådde nytta för BPSD helt enkelt genom att sedera patienter. Denna studie stöder empirisk behandling av känd eller potentiell smärta som ett första steg för att ta itu med BPSD. Ett utmärkt första steg är att initiera rutin (inte efter behov) acetaminophen, med en maximal rekommenderad dos på 3 gram/dag hos svaga äldre. Aktuella terapier som transdermal lidokain, diklofenakgel eller metylsalicylatkräm är säkra och kan vara effektiva om en lokal smärtkälla misstänks, och duloxetin, gabapentin eller pregabalin kan vara till hjälp om det finns oro för neuropatisk smärta, även om de är förknippade med en ökning av fall. Kliniker bör i allmänhet undvika att använda muskelavslappnande medel, kroniska NSAID och tricykliska antidepressiva medel. Även om opioider också kan bidra till fall och frakturer, har tramadol en starkare förening än de flesta andra opioider. Transdermal buprenorfin kan vara det säkraste alternativet i detta avseende och är också relativt opåverkat av njurinsufficiens, vilket är vanligt hos äldre vuxna.
antipsykotika: Andra generationens antipsykotika (främst risperidon, olanzapin, quetiapin och aripiprazol) är grundpelaren för behandling av agitation och aggression, men i en systematisk genomgång av 16 metaanalyser av randomiserade, kontrollerade studier av dessa medel var effektstorlekarna (skillnaderna mellan behandling och placebo) vanligtvis ganska små för risperidon, olanzapin och aripiprazol, mellan 0, 15 och 0, 30 i de flesta studier, och quetiapin skilde sig i allmänhet inte från placebo. Biverkningar inklusive extrapyramidala symtom, cerebrovaskulära händelser, somnolens, urinvägssymtom och dödsfall var högre i den antipsykotiska gruppen som helhet, och förvärrad förvirring var vanlig med quetiapin och olanzapin. I USA har Food and Drug Administration utfärdat en svart låda varning om den ökade risken för dödsfall bland äldre patienter med demens som får behandling med antipsykotika för BPSD (3, 5% mot 2, 3%, främst på grund av cerebrovaskulär sjukdom och infektioner). Av denna anledning bör antipsykotiska läkemedel endast vara ett alternativ när icke-farmakologiska ingrepp och andra farmakologiska ingrepp, såsom smärtkontroll och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), har varit ineffektiva eller i fall av beteenden som är farliga för patienten eller andra.
start-och maximala doser av antipsykotika för BPSD är följande: aripiprazol 2 mg dagligen respektive 15 mg dagligen; olanzapin 2, 5 mg dagligen och 10 mg dagligen; quetiapin 12, 5 mg två gånger dagligen och 100 mg två gånger dagligen; och risperidon 0.25 mg två gånger dagligen och 1 mg två gånger dagligen. Doserna kan ökas i små steg varannan vecka om det inte finns tillräcklig förbättring, baserat på potentiella betyg från vårdgivare. På grund av deras potential att förvärra motoriska symtom bör kliniker undvika att använda andra antipsykotika än quetiapin, pimavanserin och klozapin vid Lewy body demens och demens i samband med Parkinsons sjukdom. I USA är pimavanserin godkänt av Food and Drug Association för behandling av psykos relaterad till Parkinsons sjukdom, även om den bär samma svarta lådvarning som andra antipsykotika. Start-och måldosen är densamma (34 mg). Liksom andra antipsykotika förlänger det QT-intervallet och bär en svart låda varning om den ökade risken för dödsfall hos geriatriska patienter med demens. Patienter som får antipsykotiska läkemedel kräver övervakning för negativa motoriska effekter, och periodiska (var 3: e till 6: e månad) försök bör göras för att avsmalna och avbryta medicinen. Även om kvaliteten på bevisen är låg, resulterar antipsykotisk avbrytande ofta inte i försämring av BPSD, vilket framgår av en longitudinell studie där cirka 80% av patienterna på långvariga antipsykotika framgångsrikt togs av sin medicinering utan ökad BPSD eller användning av läkemedel som behövs. Avbrytande kan vara mindre framgångsrikt för patienter som har haft svåra symtom.
selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI): på grund av de negativa effekterna i samband med antipsykotika har andra läkemedel genomgått forskning för behandling av agitation och aggression. En metaanalys från 2011 visade att SSRI-antidepressiva medel citalopram och sertralin var associerade med förbättring av dessa symtom, med en frekvens av biverkningar som liknar placebo, även om trazodon inte var effektivt. En efterföljande multicenter randomiserad kontrollerad studie av citalopram 30 mg dagligen jämfört med placebo visade ett antal som behövs för att behandla för måttlig till markant Total nytta i BPSD på 7, men det fanns ingen skillnad i agitationspoäng och patienterna hade en genomsnittlig ökning av korrigerat QT-intervall på 18 ms. antidepressiva doseringsstrategier som användes i studierna var desamma som för depression, och forskare observerade vanliga SSRI-biverkningar som illamående och hyponatremi. Det är klokt att lyssna på geropsykiatri maxim ”börja lågt, gå långsamt, men gå så högt som du behöver gå” när du behandlar mild till måttlig BPSD med SSRI eftersom alltför snabb titrering kan förvärra agitation. Citalopram bör startas vid 10 mg dagligen och sertralin vid 25 mg dagligen. Målsymtom och deras baslinjefrekvens/svårighetsgrad bör genomgå en bedömning innan läkemedlet påbörjas, och patienterna bör följas upp två till tre veckor senare för svar och tolerans. Om det inte finns någon fördel men inte heller några negativa effekter, bör citalopram-doseringen öka till 20 mg och sertralin till 50 mg. Sertralin kan ökas ytterligare till en maximal dos på 200 mg dagligen. Den maximala rekommenderade dosen citalopram är 20 mg dagligen på grund av QTc-förlängning vid högre doser.
andra farmakoterapier: kombinationen av dextrometorfan och kinidin, som har godkännande i USA och Europa för pseudobulbarpåverkan, studerades i en enda randomiserad studie, med blygsam fördel för agitation men signifikanta biverkningar, särskilt faller. Prazosin (genomsnittlig dos på cirka 6 mg dagligen) var fördelaktig för BPSD utan negativa effekter på blodtrycket i en enda studie med 22 deltagare. Läkemedel som inte har någon kliniskt meningsfull effekt för agitation eller aggression inkluderar kolinesterashämmare, memantin, valproat och bensodiazepiner. Ett undantag från de negativa resultaten avseende kolinesterashämmare i demenspopulationen som helhet är den möjliga fördelen för patienter med Lewy kroppsdemens och demens i samband med Parkinsons sjukdom, där en liten effektstorlek på 0.2 hittades, om än på bekostnad av en ökning av motoriska symtom. Både valproat och bensodiazepiner har korrelerat med accelererande kognitiv nedgång hos patienter med demens. Haloperidol är ineffektivt för BPSD i allmänhet men kan vara användbart för aggression. Cannabinoider (dronabinol, renat delta-9-tetrahydrocannabinol och nabilone) har utvärderats i en systematisk granskning, där de bästa randomiserade kontrollerade prövningsbevisen inte stödde nyttan för en minskning av antingen symtom eller vårdbörda, även om skillnaderna i biverkningar var minimala. Bland andra kompletterande och alternativa terapier; den enda gingko i en dos av 240 mg/d har visat konsekvent fördel för BPSD i randomiserade, kontrollerade studier, även om dessa studier var av låg till måttlig kvalitet.
farmakologiska ingrepp för Depression och apati
medan depression och apati är den vanligaste BPSD, har färre studier undersökt resultaten av farmakoterapi.
Depression: En metaanalys av 10 studier av olika antidepressiva medel för behandling av depression vid demens visade ingen skillnad från placebo på det primära resultatmåttet (poäng på depressionskalor) för antidepressiva medel som en grupp eller någon enskild agent; även om det fanns nytta för SSRI (men inte andra antidepressiva medel) när det gäller antal svarare och remittrar var kvaliteten på detta bevis lägre. Patienter som fick antidepressiva medel hade högre frekvens av biverkningar och studieavbrott. Hos äldre patienter utan demens var det en större svarsfrekvens på en kombination av citalopram (genomsnittlig dos 34 mg dagligen) och metylfenidat (genomsnittlig dos 16 mg dagligen) än för endera medicinen ensam, utan en ökning av biverkningar (25677354), men huruvida kombinationen skulle vara effektiv hos patienter med demens är okänd, och fördelarna med citalopram doser under det för närvarande rekommenderade maximalt 20 mg dagligen kan inte bestämmas från denna studie. SSRI är den antidepressiva behandlingen som valts, med citalopram och sertralin gynnad på grund av färre läkemedelsinteraktioner än Paroxetin, Fluoxetin eller fluoxetin, som hämmar cytokrom p450-enzymer.
apati: metylfenidat kan förbättra apati, kognition och funktion blygsamt, med minimal risk för biverkningar, men studier av kolinesterashämmare, memantin och antidepressiva medel har inte visat någon fördel för apati. I ADMET-studien av metylfenidat uppfyllde patienterna inte uteslutningskriterierna om de hade kardiovaskulära tillstånd men uteslöts om de hade agitation vid baslinjen; det fanns inga skillnader från placebo på några hjärtresultat, men patienter som fick metylfenidat hade större viktminskning och två metylfenidatpatienter utvecklade hallucinationer eller vanföreställningar, jämfört med ingen på placebo (inte statistiskt signifikant). Svaret på metylfenidat sker vanligtvis inom flera dagar, så en bra doseringsstrategi är att börja formuleringen med omedelbar frisättning vid 2.5 eller 5 mg två gånger dagligen (morgon och tidig eftermiddag) och titrera upp med 2,5 eller 5 mg varje vecka.
allmän strategi för farmakoterapi för BPSD
med tanke på de begränsade övergripande fördelarna med farmakoterapi är ett systematiskt tillvägagångssätt för att implementera och utvärdera BPSD kritisk. Med undantag för brådskande situationer med säkerhet bör det finnas en etablerad, tydlig baslinje angående frekvensen och svårighetsgraden av målbeteenden. Läkemedel bör ges en adekvat försök på minst fyra veckor vid den maximala rekommenderade dosen innan de är ineffektiva. För att undvika att i förtid överge en potentiellt effektiv strategi är utbildning och stöd till vårdgivare en viktig del av denna process. Vårdgivare bör förstå att förändring ofta är så gradvis att det kanske inte märks förrän man jämför de senaste beteendedagböckerna med de från 3 till 4 veckor före. Om en intervention (särskilt en medicinering) verkligen är ineffektiv efter en adekvat försök, bör den avbrytas och bristen på nytta dokumenteras.
för upprörda beteenden, när obehagliga symtom har behandlats, miljöutlösare har tagits bort och icke-farmakologiska ingrepp genomförts, bör farmakoterapi börja med citalopram eller sertralin; om detta inte är effektivt skulle nästa steg vara att lägga till risperidon eller aripiprazol, såvida inte patienten har Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom. För dessa fall kan läkaren lägga till en acetylkolinesterashämmare om patienten inte redan får en; om de redan tar en acetylkolinesterashämmare kan pimavanserin eller quetiapin vara alternativ. Trots bristen på högkvalitativa bevis för effektivitet kommer många kliniker att pröva quetiapin hos patienter med Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom. Ett vanligt fel med quetiapin är otillräcklig dosering; doser upp till 200 mg/d är användbara hos patienter med Parkinsons sjukdom utan några negativa motoriska effekter. Försök med antipsykotisk avsmalning bör äga rum var 3 till 6 månader (tidigare om biverkningar uppstår). Om ett antipsykotikum inte är tillräckligt fördelaktigt kan ett alternativt antipsykotikum prövas med korstitrering, men olanzapin bör i allmänhet undvikas på grund av dess antikolinerga effekter och lägre nytta totalt sett. Slutligen är prazosin eller dextrometorfan-kinidin potentiella terapier. Vid varje steg är omvärdering och uppmärksamhet på miljöfaktorer och icke-farmakologiska ingrepp nödvändiga. Allvarlig agitation eller aggressiva symtom kräver vanligtvis omedelbar initiering av antipsykotisk behandling för att få symtomen under kontroll, men detta bör inte undanröja behovet av att genomföra andra ingrepp samtidigt eller att försöka avbryta när patienten stabiliseras. För depression bör farmakoterapi börja med citalopram eller sertralin, med hänsyn till tillsats av metylfenidat om det finns ett begränsat svar efter en adekvat studie av antidepressiva medel. Om symtomen inte svarar, avbryta medicinen.
behandlingsresistenta patienter
Neurostimuleringsbehandlingar kan ha en roll hos refraktära patienter. Medan randomiserade, kontrollerade studier inte har funnit någon fördel av transkraniell likströmsstimulering, repetitiv transkraniell magnetisk stimulering var fördelaktig i en majoritet av studierna, med minimala biverkningar. Elektrokonvulsiv terapi är mycket effektiv och säker för geriatrisk depression och har också visat effektivitet och tolerans för både depression och agitation/aggression hos patienter med demens. Tillgängligheten av dessa terapier är ofta en begränsande faktor.