Cameron sår: sällsynt fall av öppen övre Gastrointestinal blödning hos en Patient med Alkoholanvändningsstörning

Cameron lesioner beskrevs först 1986 av Dr Alan Cameron från Mayo Clinic som ’linjära gastriska erosioner’. De finns i den proximala magen i slutet av en stor hiatal bråck nära den diafragmatiska nypen . Enligt Weston, som var en av de första som studerade de endoskopiska egenskaperna hos Cameron-lesionerna, är det problematiskt att skilja sår från erosioner på grundval av endoskopiskt utseende och använda djup som kriterium .

Total prevalens av Cameron lesioner i alla EGD är mindre än 1% . I en studie av Camus et al. av 3960 endoskopier hittades Cameron-lesioner endast i 0,6% fall . De finns i 5,2% av alla hiatal hernias på EGD . Deras prevalens ökar med storleken på hiatalbråck. Gray et al. klassificerad hiatal bråck enligt storlek enligt följande: liten (<3 cm), medium (3-4, 9 cm) och stor (>/=5 cm). Av alla Cameron-lesioner som de fann inträffade 23,2% i små, 32,6% inträffade i medelstora och 44,2% inträffade i stora hiatalbråck. Weston hittade liknande resultat . Han klassificerade storlekarna i små, medelstora och stora som <2 cm, 2-4, 9 cm och >/= 5 cm och fann förekomsten av lesionen som 1,6%, 6,4% respektive 13,7% i varje grupp. Hiatal bråck i vårt fall var stor.

bland obskyra GI-blödningar är prevalensen cirka 3, 8% . Vid Obskyr GI-blödning finns följande möjligheter: lesionen är inom räckhåll för EGD och missades, lesionen är inom räckhåll för EGD och är dold (under slemhinnor) eller intermittent närvarande (Dieulafoys lesion) och lesionen är utom räckhåll för EGD (i tunntarmen). Intressant är att 50% fall av obskyra GI-blödningar är från övre GI-lesioner som är inom räckhåll för EGD. Cameron-lesionen är en sådan övre GI-lesion (tillsammans med gastrisk antral vaskulär ectasia och Dieulafoys lesion) .

den klassiska beskrivningen av lesionen som ges av Cameron är som följer: ’erosionerna var ofta flera och sågs vanligtvis på toppen av en inflammerad framträdande vik. De var typiskt vita, smala och långsträckta med längdaxeln motsvarande längdriktningen för magslemhinnans veck . Beskrivningen matchar bilderna från EGD av vår patient.

Camus et al. i deras fallserier fann att 88% fall har flera Cameron sår, med ett medianantal på tre sår och en medianstorlek på 10 mm. I vårt fall hade patienten tre Cameron-lesioner, den största var 10 mm. samtidiga endoskopiska fynd var frånvarande i studien av Moskovitz et al. men sågs mer framträdande av Cameron och Higgins och Weston . I sin studie av 50 Cameron lesioner på EGD noterades följande samtidiga endoskopiska fynd i fallande ordning av förekomst av Weston: erosiv esofagit (58,9%), peptisk striktur (19.6%), Barretts matstrupe (16%), inga fynd (16%), erosiv gastrit (12,5%), magsår (12,5%), erosiv duodenit (5,6%), ärrad glödlampa (4%), gastrisk prolaps (3,6%) . I vårt fall hittades ingen annan lesion i hela magen och till 2: a delen av tolvfingertarmen.

Cameron-lesioner har en rad manifestationer från asymptomatisk presentation av en ockult GI-blödning som orsakar järnbristanemi till livshotande öppen GI-blödning . Förekomsten av öppen GI-blödning var sällsynt i studien gjord av Cameron. Presentationer var främst kronisk anemi . I efterföljande studier har frekvensen av öppen GI-blödning rapporterats med ökande frekvens. I studien utförd av Weston sågs följande presentationer i fallande ordning efter förekomst: akut övre GI-blödning (32%), dysfagi (17, 8%), GERD-symtom (10, 7%), kronisk GI-blödning (8, 9%). Det var ett tillfälligt resultat i 51,8% fall . Camus et al. rapporterade en närvaro av öppen GI-blödning i form av melena, hematemesis, hematochezia i 64% fall och ockult GI-blödning i 36% fall . I vårt fall var manifestationen öppen GI-blödning.

vår patient var en kronisk aktiv alkoholanvändare och presenterades efter timmar av binge-dricks. Dessutom var patienten också på långvarig låg dos aspirin för en tidigare stroke. Följaktligen, före endoskopi, blödning från varicer, eller ett magsår var högt på differentialen. Ingen av dessa skador sågs. Upptäckten av hiatal bråck föranledde proceduralisten mot möjligheten till Cameron-lesionen. Vissa riskfaktorer har identifierats vid bildandet av denna lesion. Gray et al., via multivariabel logistisk regression, visade att i sin studie var icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) användning och en stor hiatal bråck de två statistiskt signifikanta riskfaktorerna för Cameron-lesioner . De andra riskfaktorerna som studerades (manligt kön, ålder och frånvaro av PPI-användning under presentationen) var närvarande hos vår patient, men visade sig inte vara statistiskt signifikanta . Den genomsnittliga åldersgruppen för patienterna är 70.9 +/- 10 år .

mekaniskt trauma har föreslagits av många författare som den mest troliga orsaken till bildandet av Cameron-lesionen . Windsor och Collis postulerade att tre distinkta krafter verkar vid halsen på säcken under inspiration: (a) de uppåtgående och yttre krafterna för negativt intratorakalt tryck, (b) den inåt intryckande kraften i crural muskelrörelse och (c) den uppåtgående glidrörelsen i magen . Gray et al. föreslog att om Cameron-lesionen var resultatet av enbart mekaniska krafter, skulle den enda livskraftiga behandlingen vara kirurgisk . Emellertid leder det utmärkta svaret från denna lesion till medicinsk hantering med orala syraundertryckande medel till postuleringen av samexistensen av icke-mekaniska patofysiologiska faktorer såsom magsyraskada . Andra föreslagna mekanismer är fokal ischemi på grund av diafragmatiskt tryck på herniated sac (Moskovitz), gastrisk stasis från dålig tömning av påsen, venöst utflöde och lymfatisk obstruktion vilket resulterar i vaskulär stasis och ödem .

Cameron lesioner har behandlats medicinskt, kirurgiskt och sällan endoskopiskt. Medicinsk hantering består av järntillskott och PPI. Kirurgisk behandling består av fundoplication . I allmänhet är endoskopisk hantering för erosiva källor till GI-blödning, såsom Cameron-lesionen, endast marginellt användbar. Resultatet är utmärkt med oral syraundertryckning, vilket leder till läkning av erosionerna och normalisering av hemoglobinet . Endoskopisk hantering för Cameron sår med aktiv blödning har beskrivits av Lin et al. använda bandligering . I vårt fall, under endoskopisk bedömning, hittades ingen aktiv blödning. Cauterization gjordes och epinefrininjektion gavs i lesionen. Vid stabilisering av patienten släpptes han ut med oral järnformulering och ett oralt syraundertryckande medel.