Coccidioidal meningit (CM)

den mest skadliga extrapulmonala spridningen är spridningen av Coccidioides spp. till centrala nervsystemet (CNS) som orsakar hjärnhinneinflammation. En ländryggspunktur med analys av cerebrospinalvätska (CSF) bör göras hos alla patienter med misstänkt eller tidigare diagnostiserad koccidioidomykos som uppvisar huvudvärk, suddig syn, fotofobi, meningismus, minskning av kognition, hörselförändringar och fokalt neurologiskt underskott. Som illustreras i en nyligen retrospektiv studie finns det inga bevis för att stödja rutinmässig CSF-analys hos patienter i riskgrupper (ålder, etnicitet, CF-titer, etc.) om de inte har CNS-symtom (1). Diagnosen av CM är baserad på en positiv serologisk testning (ID/CF) eller kultur av CSF. CSF-analys visar vanligtvis ett förhöjt antal vita blodkroppar med en blandad eller lymfocytisk pleocytos, en hög nivå av protein (ibland mätbar i g/dL snarare än mg/dL) och en låg nivå av glukos. Imaging studier är till hjälp för att utvärdera komplikationer i samband med hjärnhinneinflammation. Inledande särdrag hos sjukdom kan vara svåra att skilja från andra etiologier utan detaljerad testning, särskilt tuberkulos och till och med autoimmuna sjukdomar.

när den lämnas obehandlad är CM jämnt dödlig (2). I en historisk serie som rapporterats av Vincent et al, före tillgängligheten av antimykotika, följdes sjutton patienter med CM som alla dog inom 31 månader (2). Denna översyn kommenterade också den kombinerade överlevnadsstatistiken som beskrivs i fem rapporter om 117 patienter där 91% av patienterna med CM dog inom ett år och alla dog inom 2 år. Även om dödsfallet har förbättrats med användning av AmB och azoler är sjukligheten fortfarande betydande på grund av komplikationer från sjukdomen, enheter som används för behandlingshantering och biverkningar av medicinerna, eftersom mycket högre rekommenderade doser är nödvändiga under längre tid (3).

de vanligaste livshotande komplikationerna av hjärnhinneinflammation inkluderar hydrocephalus, CNS vaskulit, cerebral ischemi, infarkt, vasospasm och blödning. Basilar meningit och ryggmärgsinvolvering kan också uppstå. Hos patienter med hydrocephalus är en ventrikulär shunt nödvändig för dekompression. Sådana shuntar, som ofta placeras distalt i bukhålan, kan utveckla sekundära infektioner, obstruktion på grund av ihållande coccidioidomykos och/eller bukpseudocyster (4). Det är inte ovanligt att patienter behöver flera shuntrevisioner. Som illustreras i flera fallrapporter bör upprepad obstruktion av shunten och isolering av svamp varna en för att söka alternativ antimykotisk behandling. Vissa kliniker har använt steroider för vaskulit även om detta anses anekdotiskt.

för behandling av CM föredrar de flesta kliniker behandling med oral flukonazol (5). Även om dosen som studerades i en okontrollerad klinisk studie var 400 mg, är det vanligt att börja behandlingen med 800 till 1200 mg per dag flukonazol (3, 6). Före tillkomsten av azoler var amfotericin B-deoxikolat (AmB) det enda läkemedlet som valts men var ineffektivt när det gavs intravenöst och krävde frekventa administreringar via den intratekala (IT) – vägen. På grund av utmaningar med administrering, toxicitet associerad med denna väg och brist på erfarenhet av att använda denna metod, använder nuvarande utövare sällan att rekommendera AmB som initial terapi även om lipidformuleringar har använts i räddningsinställningen framgångsrikt (7). Även om det inte finns några försök som jämför amb och Flukonazol, har svarsfrekvensen för amb varierade från 51% -100% i studier publicerade före 1986 och med flukonazol är frekvensen nära 79% (6, 8). Med flukonazolsymtom försvinner inom 4-8 månader men det finns en fördröjning i normaliseringen av CSF-abnormiteter som kan kvarstå i närvaro av en shunt. Baserat på klinisk erfarenhet och på grund av ett extremt högt återfall på 78% som noteras i en liten serie när behandlingen avbryts rekommenderas livslång behandling med azoler (9).

att bedöma en patients svar på terapi är främst en fråga om seriell utvärdering och klinisk bedömning. Gynnsamma tecken inkluderar återgång till premorbid funktion, minskande CF-titrar och utmärkt vidhäftning till medicinsk vård och terapi. Vissa patienter med kronisk meningit har eldfast sjukdom med dålig återhämtning eller exceptionellt långsam förbättring. En kombination av serologi och upprepad CSF-utvärdering kan vara nödvändig för att bedöma mikrobiologisk och serologisk förbättring. Adherensrådgivning, bedömning av läkemedelsinteraktioner, terapeutisk läkemedelsövervakning och övervägande av alternativ antimykotisk behandling kan vara nödvändig. För CM-patienter som misslyckas med behandling och / eller har eldfast koccidioidal sjukdom kan räddningsregimer vara nödvändiga. Både vorikonazol och posakonazol har använts i denna situation, med en växande mängd fallserier och klinisk erfarenhet för att stödja deras användning.

1. Thompson G, 3: e, Wang S, Bercovitch R, et al. Rutinmässig CSF-analys vid Coccidioidomykos krävs inte. PloS EN 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. den naturliga historien om coccidioidal meningit: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infektera Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein han. Coccidioidal meningit. Kliniska infektionssjukdomar : en officiell publikation av Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, bindemedel M, Bischoff JF, et al. En fylogenetisk klassificering av svamparna på högre nivå. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycosis. Kliniska infektionssjukdomar: en officiell publikation av Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, moln GA, et al. Flukonazolbehandling för coccidioidal meningit. NIAID-Mycoses studiegrupp. Annals of internal medicine 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Coccidioidal meningit: klinisk presentation och hantering i flukonazoltiden. Medicin 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Coccidioidal meningit. En analys av trettio fall och granskning av litteraturen. Medicin 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Är det någonsin säkert att stoppa azolbehandling för Coccidioides immitis meningit? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.