de vise Safe Cholecystectomy Program

strategier för att minimera gallgången skador: att anta en universell kultur av säkerhet i kolecystektomi

didaktiska moduler kan nås utan kostnad på: http://fesdidactic.org/

över 750 000 kolecystektomier utförs varje år i Usa1, 2. Patienter drar nytta av minskad smärta, snabbare återgång till normala aktiviteter och minskad risk för kirurgisk infektion med ett laparoskopiskt tillvägagångssätt jämfört med en öppen operation.3

problemet

• Gallkanalskador har ökat sedan introduktionen av laparoskopisk kolecystektomi, som förekommer i cirka 3 per 1 000 utförda procedurer.4
• Gallkanalskador efter kolecystektomi kan vara livsförändrande komplikationer som leder till betydande sjuklighet och kostnad.5, 6
• eftersom gallkanalskador är relativt sällsynta kommer definitiva studier som jämför metoder för att minimera dessa komplikationer sannolikt aldrig att utföras.

följande är 6 föreslagna strategier som kirurger kan använda för att anta en universell säkerhetskultur för kolecystektomi till och minimera risken för gallkanalskada.*

1. Använd Critical View of Safety (CVS) metod för identifiering av cystisk kanal och cystisk artär under laparoskopisk kolecystektomi.7

• tre kriterier krävs för att uppnå CVS:
  1. den hepatocystiska triangeln rensas av fett och fibrös vävnad. Den hepatocystiska triangeln definieras som triangeln som bildas av den cystiska kanalen, den gemensamma leverkanalen och den nedre kanten av levern. Den vanliga gallkanalen och den vanliga leverkanalen behöver inte exponeras.
  2. den nedre tredjedel av gallblåsan separeras från levern för att exponera den cystiska plattan. Den cystiska plattan är också känd som gallblåsans leverbädd och ligger i gallblåsans fossa.
  3. två och endast två strukturer bör ses in i gallblåsan.

• bekräfta CVS-CVS kan bekräftas med en Dubbelvy.8 Doublet-Vyn har två komponenter:

dubbelvyn främre och bakre laparoskopiska bilder visar visuellt de tre komponenterna i den kritiska syn på säkerhet.

2. Förstå potentialen för avvikande anatomi i alla fall.

• avvikande anatomi kan inkludera en kort cystisk kanal, avvikande leverkanaler eller en höger leverartär som korsar anterior till den gemensamma gallgången.9 Dessa är några men inte alla vanliga varianter.

3. Gör liberal användning av kolangiografi eller andra metoder för att avbilda gallträdet intraoperativt.

• kolangiografi kan vara särskilt viktigt i svåra fall eller oklar anatomi.
• flera studier har funnit att kolangiografi minskar förekomsten och omfattningen av gallkanalskada men kontroverser kvarstår om detta ämne.10

4. Tänk på en intraoperativ tillfällig paus under laparoskopisk kolecystektomi före klippning, skärning eller transektion av några duktala strukturer.

• den intraoperativa momentana pausen ska bestå av en stopppunkt i operationen för att bekräfta att CVS har uppnåtts med hjälp av Dubblettvyn.

5. Känn igen när dissektionen närmar sig en zon med betydande risk och stoppa dissektionen innan du går in i zonen. Avsluta operationen med en annan säker metod än kolecystektomi om förhållandena runt gallblåsan är för farliga.

• i situationer där det finns allvarlig inflammation i Porta hepatis och gallblåsans hals kan CVS vara svårt att uppnå. Det enda faktum att uppnå en CVS verkar inte möjligt är en viktig fördel med metoden eftersom det varnar kirurgen om eventuell risk för skada.
• den kirurgiska bedömningen att en zon med betydande risk närmar sig kan göras när det inte finns tillräcklig exponering av anatomin i den hepatocystiska triangeln eller när dissektionen inte fortskrider på grund av blödning, inflammation eller fibros.
• överväg laparoskopisk subtotal kolecystektomi eller kolecystostomirörplacering och/eller omvandling till ett öppet förfarande baserat på den behandlande kirurgens bedömning.

6. Få hjälp från en annan kirurg när dissektionen eller förhållandena är svåra.

• när det är praktiskt att få, är råd från en andra kirurg ofta till stor hjälp under förhållanden där dissektionen är stoppad, anatomin är oklar eller under andra förhållanden som anses vara ”svåra” av kirurgen.

*dessa strategier är baserade på bästa tillgängliga bevis. De är avsedda att göra en säker operation säkrare. De ersätter inte kirurgisk bedömning hos den enskilda patienten. Det slutliga beslutet om hur man ska gå vidare bör fattas av operationskirurgen, enligt hans/hennes erfarenhet och bedömning.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholecystektomi i Kalifornien: en närbild av geografisk Variation. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Gallkanalskada efter laparoskopisk cholecystektomi. USA: s erfarenhet. Kirurgisk Endoskopi 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoskopisk kontra öppen kolecystektomi för patienter med symptomatisk kolecystolithiasis. Cochrane Databas över systematiska recensioner 2006: CD006231.

4. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Lägre frekvens av större gallkanalskada och ökad intraoperativ hantering av vanliga gallkanalstenar efter implementering av rutinmässig intraoperativ kolangiografi. Journal of American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Felbehandling tvister som involverar laparoskopisk kolecystektomi. Kostnad, orsak och konsekvenser. Arkiv för kirurgi 1997; 132: 392-7; diskussion 7-8.

6. Flum DR, blommor C, Veenstra DL. En kostnadseffektivitetsanalys av intraoperativ kolangiografi vid förebyggande av gallkanalskada under laparoskopisk kolecystektomi. Journal of American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Motivering och användning av den kritiska syn på säkerhet vid laparoskopisk kolecystektomi. Journal of American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. En enkel effektiv metod för generering av en permanent registrering av den kritiska syn på säkerhet under laparoskopisk kolecystektomi genom intraoperativ” doublet ” fotografering. Journal of American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Ett undervisningsprogram för” kultur av säkerhet i kolecystektomi ” och undvikande av gallgången skada. Journal of American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Intraoperativ kolangiografi minskar gallkanalskada under kolecystektomi. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.