Den komprometterade hornhinnan: ta skydd

42: a årliga Kontaktlinsrapport

följ länkarna nedan för att läsa andra artiklar från årlig uppdatering om kontaktlinser:

dissekera den mjuka Kontaktlinsen

polera upp din övning: dagens Kontaktlinsytor

Scleral linser: Boom, Don ’ t Bust (tjäna 2 CE-poäng)

en terapeutisk bandagelins är vilken kontaktlins som helst som används för att främja läkning, lindra smärta och skydda den okulära ytan. Placeringen av dessa terapeutiska linser, oavsett om de är tillfälliga eller som en del av en långsiktig behandlingsplan, bör betraktas som en medicinsk behandling eller procedur, snarare än en lins i sig. Det är en medicinsk protes för någon som har skadats, är nödvändig för ögats hälsa (inte för synkorrigering) och kan minimera risken för progressiv funktionshinder, okulär sjuklighet eller båda (Figur 1).

medan en givande upplevelse, montering och fakturering för terapeutiska bandage linser kan vara komplicerat. Dessa kliniska och kodande tips kan hjälpa dig att säkerställa att patienter får den täckning de behöver för att läka.

Fig. 1. Terapeutiska bandage linser, medicinska proteser för skadade patienter, är inte för synkorrigering. De är en medicinsk behandling för att undvika progressiv funktionshinder, okulär sjuklighet eller båda.	Fig. 2. Denna patient fick ett bandage kontaktlins efter kornealkollagen tvärbindning. Efter avlägsnande av bandagelinsen led patienten en epiteldefekt.

definiera termerna

den okulära ytan kan skyddas av flera modaliteter, inklusive en mjuk kontaktlins, gasgenomsläpplig (skleral) lins eller till och med en dag en 3D-tryckt biogel. Medan vissa mjuka linser har ansökt om FDA-indikation och godkännande för bandagelinser, kan nyare material och mönster erbjuda fördelen med ett större antal parametrar, biokompatibilitet och okulärt ytskydd (Tabell 1). Många av dessa terapeutiska anordningar skulle betraktas som off-label användning av materialet eller linsdesignen, men ligger inom vårdstandarden för behandling av sjukdomen.

klicka på tabell för att förstora.

medan mjuka kontaktlinser ofta kallas bandage kontaktlinser, är det mer lämpligt att hänvisa till terapeutiska sklerala linser som terapeutiska sklerala proteser. Denna terminologi hjälper till att klargöra skillnaden mellan en mycket anpassad enhet och en engångsprodukt som kräver mindre skicklighet för att passa och som (i allmänhet) ersätts oftare. Denna skillnad har också faktureringsimplikationer.

välja en lins

mjuka bandagelinser används ofta för sårtäckning, såsom placering efter kirurgiska ingrepp inklusive ytlig keratektomi, fototerapeutisk keratektomi och kornealkollagen tvärbindning. De kan också användas för leverans av läkemedelsföreningar och hantering av blebläckage. Engångslinser, i allmänhet hög DK-silikonhydrogel, används vanligtvis efter operation för att täcka såret och kontrollera smärta. Engångsartiklar, med fördelen att de är allestädes närvarande och billiga, kan vara effektiva vid behandling av ihållande epiteldefekter och exponeringskeratopati, särskilt i kombination med autologa serum ögondroppar och punktproppar, enligt forskning.1-3 vissa förhållanden som blebläckage kräver skräddarsydda mjuka linser.

gammal hund, nya knep

i framtiden kan kontaktlinser med mjuka bandage vara integrerade för leverans av läkemedel, såsom antibiotika, läkemedel mot glaukom och antiinflammatoriska medel. Forskning visar att läkemedelsbelastade kontaktlinser kan öka läkemedlets biotillgänglighet med upp till 50%, vilket så småningom minskar dosen, doseringsfrekvensen, systemisk läkemedelsabsorption och tillhörande biverkningar.1 utredare fortsätter att utforska många läkemedelsleveranssystem, inklusive blötläggning av linsen i läkemedlet, molekylär imprinting, nanopartiklar och liposomer. Tvärbundna hyaluronsyrabandagegeler visar också löfte vid hornhinneläkning i extremt komprometterade ögon.2

Blebläckage är en frekvent komplikation efter glaukomoperation, med upp till 30% av blebs läckande inom de första två månaderna efter proceduren.4 de associerade komplikationerna är ganska allvarliga, allt från hypotoni till endoftalmit. Hantering av läckan beror på platsen, vattenförlusthastigheten och typen av klaff och omgivande konjunktivalvävnad. Allvarliga läckor måste korrigeras kirurgiskt, men små läckor som ligger nära limbus kan tamponeras av en mjuk bandagelins (Figur 3). Kliniker bör utöva extrem försiktighet vid montering av blebs, eftersom faktorer som linsstorlek är avgörande för framgång. Linsen måste vara tillräckligt stor för att helt täcka läckan; annars kan såret öka i storlek. På samma sätt, om linskanten gnuggar in i bleben, kan det orsaka en bleb erosion.

Fig. 3. Stora filtreringsblebhål, som den här, kräver kirurgisk korrigering. Små hål nära limbus kan hanteras med terapeutiska bandagelinser.

Fig. 4. Denna patient med transplantat vs. värdsjukdom har fibros av överlägsen palpebral konjunktiva. Foto: Lee Alward, MD

både hydrogel-och silikonhydrogellinser är bra bandagelinsalternativ för blebläckage. Linsen ska täcka minst 2 mm till 3 mm förbi limbus, så diametrar på 16 mm till 18 mm är typiska. Linsen lämnas på plats i två till fyra veckor som kontinuerligt slitage. Om bleb och främre kammaren bildas, men ögat fortfarande är Seidel-positivt, bör bandagelinsen appliceras på nytt. Aktuella antibiotika hjälper till att förhindra infektion medan linsen är på plats.

terapeutiska sklerala protesanordningar används i långsiktiga behandlingsplaner när en kronisk och pågående skada på okulär yta existerar, såsom Stevens-Johnsons syndrom och graft vs. värdsjukdom. Dessa sjukdomar i sig utgör kliniska utmaningar, eftersom de representerar mycket inflammatoriska tillstånd och, även efter år av framgångsrik linsslitage, kan ha episodiska fläckar av okulär ytinflammation, vilket resulterar i granulombildning, djup stromal neovaskularisering och slemproduktion. Dessa patienters ögonlock kan vara mycket fibrotiska och orsaka linslock-känslor (Figur 4). Ytterligare strukturella problem såsom ectropion / entropion, svår meibomisk körteldysfunktion (MGD), symblepharonbildning och limbal stamcellsbrist kan komplicera passformen (Figur 5).

Fig. 6. Denna patient med neurotrofisk hornhinna och svåra lagoptalmos bär sin protetiska skleralanordning 24/7 och hade signifikant upplösning under tre år, till höger.

även om det är oerhört användbart för många patienter, kan terapeutisk linsslitage vara fylld med komplikationer. Långvarig användning av linser, särskilt vid samtidig användning av långsiktiga antibiotika och steroider, kan leda till resistens och ovanliga infektiösa patogener.5 för att mildra dessa risker bör kliniker noggrant utvärdera om linsen behöver bäras på natten. I fall där kontinuerligt slitage indikeras bör ett profylaktiskt antibiotikum förskrivas. I vissa fall av långvarig hantering med kontinuerlig terapeutisk skleral protetisk linsslitage bör kliniker överväga att utbilda patienten att ta bort linsen morgon och natt för rengöring och desinfektion, vilket skulle eliminera behovet av antibiotika (Figur 6).

Tabell 2. Diagnostiska koder till stöd för terapeutiska Bandagelinser8

G51.0 – Bells pares
H16.01X – centralt hornhinnesår
H16.05X – Moorens hornhinnesår
H16.07x – perforerat hornhinnesår
H1612X-Filamentär keratit
H16.21x-exponering keratokonjunktivit
H18. 83X-återkommande erosion av hornhinnan
M35. 01 – sicca syndrom (sj Ukorigren) med keratokonjunktivit
S05 . 0XXX – skada på konjunktiva och hornhinneslipning utan främmande kropp
T15. 0XXX-främmande kropp i hornhinnan

**var noga med att inkludera vilket öga och om det är första, efterföljande möte eller följd av händelsen.

dessutom är lockhygien en integrerad del av framgångsrikt långvarigt terapeutiskt linsslitage för att förhindra infektion och inflammatoriska händelser (Figur 7). Patienter kan ha en rädsla för att röra och skada ögonen när de har betydande ögonproblem och undvika lockhygienritualer. Lockhygienbehandlingar som hypoklorsyra kan emellertid styra lockbiomen på ett enkelt, säkert och effektivt sätt under terapeutisk linsbehandling.

andra frekventa komplikationer inkluderar torra ögon, linsavlagringar och hornhinnehypoxi. Ofta måste läkaren utföra en risk-nyttoanalys för att bestämma hur man hanterar varje patient baserat på indikationerna för användning och komplikationer. Till exempel, i fallet med ihållande epiteldefekt med progressiv ärr eller möjlig perforering, anses hypoxirisken ofta vara en minimal konsekvens jämfört med risken för överhängande ögonförlust. När ögat läker bör bärscheman och linsdesigner justeras.6,7

Fig. 5. Strukturella problem som ectropion / entropion, svår MGD, symblepharonbildning och limbal stamcellsbrist kan kräva mycket anpassade protetiska anordningar.

täck dina Kodningsbaser

det första steget för att korrekt koda för en terapeutisk bandagelins är att säkerställa att koderna stöder dess användning. Kliniker kan inte använda brytningskoder eller brytningsförhållanden, såsom keratokonus, som den primära diagnoskoden vid fakturering för en bandageanordning (Tabell 2). Även om enheten kan ha en synfördel, kan det inte vara den främsta orsaken till montering. Hur linsterapi faktureras beror på den specifika diagnosen och andra behandlingar eller procedurer som genomförs samtidigt. Till exempel kan en bandagelins inte faktureras om den ingår i ett standardbehandlingsprotokoll och placeras samma dag som ett kirurgiskt ingrepp (tabell 3).8

emellertid kan efterföljande montering av en bandagekontaktlins faktureras som en 92071 CPT—kod efter den kirurgiska dagen (se, Hornhinne—och Kodningsskydd). Denna kod betalas per öga och bör lämnas in med-RT, -LT eller -50 för ett bilateralt förfarande. Enheten i sig anses inte vara en del av monteringskoden och bör faktureras separat med lämplig kontaktlins V-kod.

Corneal Therapy går högteknologisk

i ett försök att bättre efterlikna den naturliga hornhinnan för medicinsk terapi har forskare arbetat med flera 3D-tryckta biogelvävnader som visar löfte för behandling av många hornhinneförhållanden, inklusive limbal stamcellsbrist.1,2-utredare från Tyskland uppfann nyligen en 3D-hornhinneliknande vävnad med hjälp av mänskliga stamceller som sedan implanterades i en svinorgankultur.1 Efter sju dagar fästs de 3D-bioprintade strukturerna på värdvävnaden och visar för första gången livskraften hos 3D-tryckt hornhinnevävnad som en möjlig hornhinneterapi i framtiden.1

med hjälp av en befintlig 3D digital human corneal-modell tillverkade andra forskare i Storbritannien framgångsrikt hornhinnestrukturer som liknar den infödda mänskliga hornhinnestroma. De 3D-bioprintade strukturerna gjordes av kollagenbaserad biobläck innehållande inkapslade hornhinnekeratocyter och visade hög cellviabilitet både vid dag ett eftertryck och vid dag sju.2

dessa spännande innovationer, medan år bort från klinisk tillämpning, kan en dag förändra hur vi bryr oss om hornhinnesårspatienter.

medan denna kod betalas under den globala postoperativa perioden kan den bara faktureras en gång. Därför, om en patient kommer tillbaka varje vecka för justering eller byte av bandagekontaktlinsen, anses kontaktlinstjänsterna inte vara lämpliga och bör ingå i e&m-koden för den dagen. Eftersom övervakningsregeln inte gäller för denna kod kan en tekniker utföra denna tjänst. Denna kod används aldrig för att ta bort en bandagelins.

betalningen på denna kod är vanligtvis mycket låg, med ett Medicare nationellt genomsnitt på $38.52.

Fig. 7. Denna patient med svår meibomisk körteldysfunktion efter trauma avbröt den vanliga lockhygienen under terapeutisk linsslitage, till vänster, jämfört med kontralateralt öga till höger.

92071 CPT-koden är specifik för mjuka linser, inte en terapeutisk skleral protesanordning. Lämplig kod för dessa linser är V2627 (scleral cover shell), inte V2531 (kontaktlins, GP, scleral), vilket är för korrigering av syn. Många medicinska planer täcker inte längre sklerala linser och tjänster eftersom de omfattas av synplaner; de kommer dock att täcka en terapeutisk skleral protesanordning för skydd av okulär yta. Medicare national average för v2627-koden är $1,232.25.

tabell 3. Förfaranden som inkluderar placering av ett Bandage Kontaktlins på samma dag av Tjänsten

65435 – ytlig keratektomi
65780 – okulär ytrekonstruktion; amniotisk membrantransplantation
65781 – limbal stamcellsallotransplantation (t. ex. limbal konjunktival autograft (inkluderar att erhålla transplantat)
68371-skörda konjunktival allograft, levande givare
66999 – Brytningskirurgi (onoterad procedurkod)
65770-Keratoprostes
0402T-Kornealkollagen tvärbindning

reglerna för v2627-koden är vaga och varierar beroende på försäkringsgivare. Vissa försäkringsbolag använder v2627-koden enbart för täckning av den hållbara medicinska utrustningsdelen av tjänsten, medan andra inkluderar utvärdering, montering och uppföljning i upp till sex månader. Kontorsbesök faktureras alltid separat för utvärdering av ögonsjukdomen.

det är inte alltid klart hur ofta v2627-koden kan faktureras. Till exempel används den för en målad okulär protes, som traditionellt ersätts mindre ofta än en terapeutisk skleral protesanordning. Ersättningsanordningar stöds vid behov för att förhindra en betydande funktionshinder, när den tidigare protesen förlorades eller förstördes på grund av omständigheter utanför mottagarens kontroll, kan den tidigare protesen inte längre rehabiliteras eller en kombination. Var noga med att ringa försäkringsgivaren innan du monterar och utformar en terapeutisk skleral protesanordning för att diskutera den specifika täckningen och reglerna.

terapeutisk enhetsmontering kan vara en av de mest givande och kliniskt uppfyllande upplevelserna. Det är också fullt av medicinska och ekonomiska risker. Innan du börjar passa, se till att du förstår den tid och det material som behövs för att ta hand om patienten och den ekonomiska ersättningen. Ofta gäller inte standardpassningsprotokoll för terapeutiska linser; istället kräver dessa patienter nya mönster och material. Erfarenhet kan dock läka alla sår.

Dr. Sindt är chef för kontaktlinsservice och klinisk professor vid University of Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, de Lima S, Hakkarainen M. in vitro och in vivo effekter av oftalmiska lösningar på silikonhydrogelbandage linsmaterial senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar I, Serov Volach I, e al. Förebyggande av exponering keratopati hos kritiskt sjuka patienter: en enda center, randomiserad, pilotförsök som jämför okulär smörjning med bandage kontaktlinser och punctal pluggar. Crit Vård Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Han är en av de mest kända. Terapeutiska resultat av kombinerade topiska autologa serum ögondroppar med silikonhydrogel mjuka kontaktlinser vid behandling av hornhinnebeständiga epiteldefekter: en preliminär studie. Forts Lins Främre Ögat. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, lax JF, Wormald RP. Den nationella undersökningen av trabeculectomy III tidiga och sena komplikationer. Ögon. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia-en fallserie av sällsynt keratit som påverkar patienter med bandage kontaktlins. Ögonkontaktlins. 22 januari 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah gör. En översyn av terapeutiska kontaktlinser för okulär läkemedelsleverans . J Drog Leverans. 29 januari 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et al. Förmåga hos en ny tvärbunden polymer okulär bandage gel för att påskynda reepitelialisering efter fotorefraktiv keratektomi. J Katarakt Bryter Surg. 2018; 44 (3): 369-75.

8. Oftalmisk Kodningscoach, American Academy of Ophthalmology.