den pediatriska allmänna bedömningstriangeln

att ta hand om och bedöma kritiskt sjuka barn ger extra stress och ångest till alla akutleverantörer. I år har vi den extra bördan av kombinationen av COVID-19-pandemin och tillhörande multisysteminflammatorisk sjukdom hos barn (MIS-C) ovanpå den kommande vintersäsongen som inkluderar kors, respiratoriskt syncytialvirus (RSV), influensa och andra olika virala respiratoriska patogener.

att känna igen det sjuka barnet kräver noggrannhet och ett strukturerat tillvägagångssätt för att undvika att missa den ordspråkiga nålen i höstacken. Denna ram börjar med pediatric assessment triangle, som är grunden för en grundlig pediatrisk patientundersökning:

1. utseende
2. andning
3. cirkulation

innan du går in i bedömningstriangeln är det dags att införa den enda lagen för den pediatriska undersökningen.

single pediatric exam law: du kan inte korrekt bedöma en baby / småbarn eller barn som är helt klädd. Klä av barnet varje gång.

bedömning av den pediatriska patientens utseende

undersökningen av den pediatriska patienten börjar innan den ens berör patienten. Hur uppträder patienten när den hålls i föräldrarnas armar? Äter detta barn, skrattar, går, leker eller gråter? Det här är alla frågor som ibland undermedvetet ställs och besvaras men inte minimerar vikten av allmänt utseende. Hos barn omfattar utseendet flera specifika komponenter:

1. ton. Ett barns muskeltonus kan bedömas i olika metoder beroende på patientens ålder. Om ett barn kan gå, är muskeltonen för det mesta normal. Men för spädbarn kan en undersökning av tonen vara lite mer komplicerad. Det finns reflexer som Moro och startle svar som kan bedömas genom att släppa barnets huvud eller klappa, respektive. Stimulering av dessa reflexer bör framkalla ett förlängningsböjningssvar i extremiteterna genom 6 månaders ålder, då försvinner de båda vanligtvis. Även om specifika reflexer är för förvirrande kan undersökaren hålla barnet under buken med ansiktet nedåt och barnet bör sträcka sig mot tyngdkraften. Se alltid upp och ner u utseende, som bör vara om för en diskett spädbarn.
2. aktivitet. Att bedöma aktivitet hos småbarn och ovan är relativt enkelt. Spelar de, går eller ens tittar på smarta telefoner/skärmar? Men hos spädbarn innebär att man bedömer normal aktivitetsnivå att man vet vad barn ska kunna göra i vissa åldrar. Det finns inget behov av att memorera varje enskild pediatrisk milstolpe som akutleverantör, men det är bra att känna till några av de stora. Spädbarn ska rulla över och sitta upp vid tre månaders ålder, krypa vid nio månader och gå på ungefär ett år.
3. blick. Nu blir provet mer nära och personligt. Till skillnad från hos vuxna är formell extraokulär rörelseundersökning hos spädbarn omöjlig. Det är dock fortfarande viktigt att bedöma deras blick. Är deras ögon fokuserade och i tandem, eller finns det blickbegränsning eller avvikelse? Ett spädbarn ska spåra med ögonen vid tre månaders ålder. Varje blickstörning bör ge upphov till oro för neurologiskt underskott, såsom massa eller anfall.
4. gråta. Spädbarn ska inte Gilla att klä av sig och undersökas av främlingar – inte en chockerande uppenbarelse. Underskatta dock inte vikten av att framkalla och sedan märka ett lämpligt rop som en viktig del av den pediatriska undersökningen. Alarmklockor ska ringa för potentiell kritisk sjukdom om barnet inte gråter under undersökningen. Observera också att höga skrik kan associeras med specifika kromosomala abnormiteter.
5. tröstlös. Efter uppståndelsen, poking och prodding, bör barnet lugna när det ges tillbaka till föräldrarna eller vårdgivarna. Ett bekvämt och väl uppträdande spädbarn i föräldrarnas armar är den sista delen av utseendepusslet.

pediatrisk andningsbesvär

efter bedömning av utseende och den fysiska undersökningen fortsätter, bör den pediatriska bedömningstriangelns andra sida vara uppenbar. Naturligtvis, med barnet avklädd, ger en snabb visuell blick värdefull information om barnets andningsarbete. Kom ihåg att 90% av andningsarbetet är synligt bara med patienten avklädd och utan auskultation. Leta efter:

1. blossar. Börja från huvudet och arbeta caudalt, leta först efter nasal flaring. När det är närvarande återspeglar detta barnet som försöker öka luftflödet och är ofta ett tecken på andningsbesvär hos barn.
2. grymtande. Lyssna sedan på några övre luftvägsljud, med särskild oro för eventuella grunting ljud. Grunting uppstår på grund av att barnet andas ut mot en sluten glottis, vilket motsvarar naturlig auto-PEEP. Om en baby bestämmer att de behöver administrera PEEP, vara oroliga för betydande respiratorisk patologi.
3. retraktioner. Titta sedan på nacken och bröstet för retraktioner. Interkostala retraktioner är förmodligen mest kända, men dessa kan också förekomma i sternala och klavikulära områden. Oftast är retraktioner ett försök att öka luftflödet som svar på obstruktiv patologi såsom astma. Oavsett diagnosen bör eventuella tillbakadragningar betraktas som onormala och betraktas som en röd flagga för andningsbesvär.
4. auskultation. Slutligen, ta ut stetoskopet och lyssna. Wheezes föreslår obstruktiv patologi. Stridor förekommer i förhållanden som croup med övre luftvägsförminskning. Viktigt, ignorera inte frånvaron av ljud. Brist på andningsljud kan signalera en pneumotorax eller en astmatiker med nästan fullständig obstruktion. En väsande astmatiker är mycket bättre än en som är tyst.

varningsskyltar för pediatrisk cirkulation

den sista sidan av den pediatriska allmänna bedömningstriangeln är att utvärdera barnets cirkulation. Ett brett utseende för pallor är det första steget. Hur är barnets övergripande färg? Kom ihåg att överväga belysning och barnets etnicitet när du bedömer blekhet.

har någon faktiskt tid kapillärpåfyllning? I verkligheten är svaret väldigt få, men att se ”normala” hundratals gånger gör det onormalt att bli ganska uppenbart. Utveckla denna examen skarpsinne är omöjligt utan att undersöka kapillär påfyllning i varje patient, unga och gamla. Om barnet verkar blekt med onormal kapillärpåfyllning, bör en titt på fläck och cyanos vara reflexiv. Mottling är en fläckig missfärgning av extremiteterna som återspeglar nedsatt perfusion, och cyanos är en blåaktig missfärgning angående hypoxi. Ja, det finns godartade orsaker till både fläck och cyanos, men dessa bör betraktas som varningsskyltar tills fullbordandet av en fullständig diagnostisk upparbetning.

att sätta ihop allt

när den allmänna bedömningen är klar bör informationen som samlas in börja generera differentialdiagnosen. Ökat andningsarbete ensam tyder bara på andningsbesvär, och i kombination med onormalt utseende bör detta betraktas som uppriktigt andningsfel. Dålig cirkulation gäller för tidig chock och, i samband med onormalt utseende, föreslår allvarlig chock. Isolerat onormalt utseende kan förekomma i isolerad CNS-patologi och metaboliska abnormiteter. Slutligen är det mest olycksbådande av allt en helt onormal triangel, som bör betraktas som en situation före arresteringen.

adekvat utvärdering av en enda sida av bedömningstriangeln är omöjlig om barnet är lindat och lindat. Var inte rädd för att klä av barnet och få dem att gråta. Båda är viktiga för en ordentlig undersökning. En olycklig men nödvändig fördel med att klä av barn är förmågan att överväga och bedöma för icke-oavsiktligt trauma. Ingen av de provresultat och tekniker som diskuteras är tekniskt utmanande, men du kan inte se vad du inte letar efter. Var flitig och proaktiv när du undersöker varje barnpatient noggrant och systematiskt.

tack och lov är barnen i allmänhet friska, och en stor majoritet av undersökningsresultaten kommer att vara normala. Samla normalt efter normalt så att onormalt är tydligt uppenbart. Använd dessa bedömningsfärdigheter för att ge en initial ram; detta kommer att bidra till att minimera ångest och fokusera behandlingsinsatser.

lyssna för mer: våra Inside EMS-värdar diskuterar komplexiteten i att hantera barnpatienter och bygga förtroende för förmågan att behandla barn