diagnos och hantering av äggstocksvenetrombos hos en frisk individ: en fallrapport och en litteraturöversikt

diskussion

Austin beskrev det första kända fallet av OVT i postpartum-inställningen 1956 2. OVT kan förekomma i många kliniska sammanhang men ses oftast upp till 4 veckor postpartum 3. Nittio procent av fallen har setts under de första 10 dagarna 4. OVT är också känt för att vara associerat med bäckenoperationer för maligniteter 5-7. En retrospektiv studie utförd vid Mayo Clinic undersökte cirka 40 patienter med OVT och fann att 34% av OVT-fallen var associerade med maligniteter, 23% Med PID och 20% med bäckenoperationer 8.

idiopatisk OVT utesluter tillstånd som postpartum, maligniteter, PID, nyligen genomförda operationer och andra riskfaktorer som predisponerar för ett hyperkoagulerbart tillstånd. Hittills har endast nio fall av idiopatisk OVT rapporterats.

vid ytterligare granskning av de rapporterade fallen verkade tre patienter ha riskfaktorer, såsom nyligen graviditet, användning av p-piller och nyligen inflammation i bäcken följt av operation. I ett fall var den 29‐åriga kvinnan på lågdos östrogen‐progesteron kombinationspiller i 2 månader före diagnos av en OVT. I ett annat fall, 3 veckor före diagnosen OVT, genomgick patienten bilateral laparoskopisk salpingektomi för en bäckeninflammatorisk sjukdom. I det tredje fallet hade patienten fött kort före OVT.

förekomsten av OVT är högre i den högra äggstocksvenen, med 70-90% av fallen på höger sida, medan 11-14% är bilaterala 9. Detta är förmodligen från längre längd och bristen på kompetenta ventiler på höger sida. I postpartum-inställningen tros OVT vara ett resultat av fysiologisk dextrorotation av livmodern och kompression av den högra äggstocksvenen och inferior vena cava (IVC) 5. Etiologin liknar andra trombotiska händelser. Under puerperalperioden tros OVT vara ett resultat av venös stasis och ökad cirkulation av koagulationsfaktorer 7.

symtomen kan vara ospecifika och inkluderar bäckensmärta, feber och bukmassa (som endast sågs i ett av åtta rapporterade fall). OVT finns vanligtvis när man letar efter andra orsaker till lägre kvadrant buksmärta 10-13.

diagnos kräver ett mycket högt index för misstanke på grund av dess sällsynthet och icke‐specifik presentation. Differentialdiagnosen kan vara något av de tillstånd som orsakar smärta i nedre buken. Avbildningsstudier är viktiga för att upprätta en diagnos. Ultraljud är den första avbildningsstudien som valts eftersom den är billig, fri från strålning och inte kräver kontrast. Dess nackdelar är att den har en känslighet på endast 56%, den är operatörsberoende och visualisering kan begränsas genom överliggande tarmgas 14. CT med intravenös kontrast är överlägsen och har 100% känslighet och 99% specificitet. Magnetic resonance imaging (MRI) har 92% känslighet och 100% specificitet men är dyrare jämfört med CT 5, 11-13, 15.

komplikationer, även om de är sällsynta, kan vara dödliga och inkluderar septisk tromboflebit, förlängning av tromben i IVC och lungemboli (PE). Förekomsten av PE är cirka 25% hos obehandlade OVT-patienter och dödligheten är cirka 4% 2.

antikoagulation är grundpelaren i behandlingen. Heparin och warfarin har traditionellt använts. Hittills finns det inga data som stöder användningen av nya orala antikoagulantia (Noac) i OVT. NOACs erbjuder fördelar jämfört med traditionell warfarin och heparin. Klinisk erfarenhet av dessa läkemedel vid sällsynt trombos har dock inte undersökts fullständigt och kommer att behöva ytterligare studier. Några fallrapporter och en liten serie patienter har visat god effekt och säkerhet hos patienter med portalvenetrombos och cerebral venös trombos. Dessa resultat är lovande och kan eventuellt förlänga användningen av NOACs i andra sällsynta typer av trombos. Men mer prospektiva och större studier är motiverade i framtiden.

initiering och lämplig varaktighet av antikoagulation är också en fråga om debatt. Vissa hävdar att för övrigt fann OVT relaterade till kirurgi kanske inte behöver antikoagulation om inte komplikationer noteras 16. En majoritet av experter anser att sällsynt trombos bör behandlas som djup ventrombos i nedre extremiteten (DVT). Tillämpningen av DVT-riktlinjer anses vara rimlig eftersom resultaten är jämförbara 8, 17. Det finns inga definitiva riktlinjer för varaktigheten av antikoagulation. Vissa fallrapporter föreslår att man upprepar avbildning efter 40 eller 60 dagar och stoppar antikoagulation om upplösningen av trombus eller förkalkning noteras vid uppföljningsavbildning.

antibiotika används som empirisk behandling för endometrit i postpartum-inställningen när OVT presenterar feber och buksmärta 3, 18.

rutinmässig screening för ockult malignitet rekommenderas inte eftersom förekomsten av ockult cancer är låg bland patienter med en första episod av venös tromboembolism (VTE) 19. En systematisk granskning av Cochrane 2015 drog slutsatsen att det inte fanns några bevis för en överlevnadsfördel vid screening för cancer efter en första episod av oprovocerad VTE 20. Grundlig historia och fysisk undersökning följt av patientspecifik bildbehandling rekommenderas. Rutinmässig hyperkoagulerbar upparbetning kanske inte är nödvändig men alla rapporterade fall av idiopatisk OVT genomgick upparbetning med negativa resultat.

vår patient diagnostiserades med en idiopatisk OVT eftersom ingen av ovanstående predisponeringsfaktorer för OVT hittades. Hon startades ursprungligen på heparin med låg molekylvikt och övergick senare till oral warfarinbehandling. Patientens buksmärta avtog strax efter start av antikoagulation och hon släpptes med instruktioner för uppföljning med hematologi och en plan för att upprepa avbildning på 3 månader för att bestämma behovet av fortsatt antikoagulation.