Diffus alveolär blödning, Lungkapillärit

beskrivning av problemet

diffus alveolär blödning (DAH) förekommer i ett antal immunmedierade störningar, men kan också förekomma vid icke-immunförhållanden. Allvarlig DAH kan leda till akut andningssvikt och död. Snabbt erkännande är avgörande så att effektiv terapi påbörjas så snart som möjligt.

den klassiska triaden av DAH är hemoptys, bilaterala alveolära infiltrerar på röntgen i bröstet och anemi.

hemoptys varierar i mängd och kan vara frånvarande, även med livshotande DAH. Massiv hemoptys är ovanlig. Allvarlig DAH med minimal (eller ingen) hemoptys förklaras av blödningens diffusa kapillära ursprung. Röntgen visar oftast bilaterala alveolära infiltrat, men asymmetri är inte ovanligt. Unilateral DAH är sällsynt. Det radiografiska mönstret är inte lätt att skilja från andra alveolära fyllningsprocesser.

anemi är resultatet av blodförlust i lungan. Hemoglobinminskning på flera gram / dL på 24 timmar är vanligt med svår DAH. Upprepad DAH kan leda till järnbristanemi.

immunmedierad DAH beror i de allra flesta fall på en underliggande lungkapillärit, med neutrofil infiltration och fibrinoidnekros av alveolära väggar som leder till den utbredda extravasationen av erytrocyter i luftutrymmen. Involvering av kärl som är större än venuler eller arterioler observeras sällan. Den underliggande patologin är analogös mot kutan leukocytoklastisk vaskulit.

i de flesta fall åtföljs immunmedierad DAH av extrapulmonala manifestationer av den underliggande sjukdomen. Den överlägset vanligaste extrapulmonala funktionen är akut glomerulonefrit (GN), och närvaron av DAH med GN kallas ibland lung-renalt syndrom.

de tre huvudkategorierna av lung-renalt syndrom (DAH med GN) är 1) antineutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA)-associerad vaskulit, 2) anti-glomerulär basalmembranantikropp (AGBMA) sjukdom (Goodpastures syndrom) och systemisk lupus erythematosus (SLE).

isolerad DAH (utan GN eller andra extrapulmonala funktioner) kan förekomma i både ANCA-och AGBMA-medierade störningar, men är ovanligt och följs vanligtvis snart av utvecklingen av multisystemsjukdom. Pulmonell kapillärit med DAH kan också förekomma i frånvaro av mätbara patologiska antikroppar i serum. Isolerad seronegativ lungkapillärit anses vara en lungbegränsad vaskulit med små kärl, men dess patogenes är okänd. Isolerad DAH har också beskrivits utan påvisbar kapillärit, i vilket fall termen ”idiopatisk lunghemosideros” ofta tillämpas.

även om DAH vanligtvis är en manifestation av en underliggande immunstörning, är det viktigt att inse att det finns icke-immuna orsaker till DAH. Vissa icke-immuna orsaker till DAH inkluderar en markant ökning av lungkapillärtrycket (t.ex. mitralstenos, akut mitralinsufficiens), läkemedel eller toxiner (t. ex. kokain), lunginflammation (t. ex. Panton-Valentine leukocidinproducerande
Staphylococcus aureus, invasiv aspergillus, leptospirose), svåra koagulopatier och benmärg eller stamcellstransplantation.

det är avgörande att icke-immun DAH inte misstas för en immunmedierad störning eftersom de senare störningarna ofta behandlas med intensiv immunsuppression.

nödhantering

Allvarlig DAH kan snabbt leda till fulminant hypoxemisk andningsfel och kan vara dödlig. Den viktigaste aspekten av initial bedömning är att bestämma behovet av intubation och mekaniskt ventilationsstöd på grund av etablerad eller förestående andningsfel. Samtidigt bör empirisk behandling riktad mot att arrestera pågående lungblödning påbörjas, även innan en definitiv diagnos upprättas.

hantering av andningssvikt

den mest omedelbara livshotande komplikationen av DAH är akut hypoxemisk andningssvikt. Nästan alla patienter kommer att behöva extra syre och många kommer att kräva intubation och mekanisk ventilation. När svår DAH resulterar i adult respiratory distress syndrome (ARDS) behövs ofta höga nivåer av FI02 och positivt slututandningstryck (PEEP) för att uppnå acceptabel syresättning. Ventilation med låg tidvattenvolym (~6 mL/kg/idealvikt) rekommenderas, vilket håller platåtrycket under 30 cm H2O om möjligt.

permissiv hyperkapni kan vara nödvändig i vissa fall, särskilt när en markant minskad lungefterlevnad och behov av hög nivå PEEP dikterar ytterligare minskning av tidvattenvolymen. Patienter som har akut GN kan ha otillräcklig metabolisk kompensation för respiratorisk acidos. I sådana fall uppnås korrigering av blandad respiratorisk och metabolisk acidos som regel säkrare genom dialys än genom att öka tidvattenvolymen till nivåer som ger lungöverdistans.

det är osäkert om hög nivå PEEP (t.ex. 15 cm H2o) direkt minskar svårighetsgraden av blödning, men anekdotiska bevis med DAH I leptospiros tyder på att detta kan vara sant i vissa fall.

för patienter med eldfast hypoxemi inkluderar alternativ användning av inandadnitrikoxid eller aerosoliserad prostacyklin, benägen positionering eller högfrekvent oscillerande ventilation. Om dessa åtgärder misslyckas bör användning av extrakorporealt livsstöd (ECLS) övervägas. Med tanke på att det grundläggande underliggande problemet är massiv blödning i lungan, är en potentiell begränsande faktor för ECLS den antikoagulation som vanligtvis ges för att förhindra trombos i det extrakorporeala systemet.

ändå har det rapporterats om framgångsrik applicering av ECL med terapeutisk antikoagulation för svår DAH. Dessutom är de nyare roterande pumparna och membranen mycket mindre trombogena och ECL kan ibland användas framgångsrikt utan antikoagulation. Med tanke på att immunmedierad DAH ofta är en helt reversibel orsak till andningsfel, och att förbättring ibland sker inom några dagar, är en studie av ECLS för fulminant DAH med eldfast hypoxemi helt motiverad.

i de få fall där DAH åtföljs av stora mängder hemoptys kan det senare resultera i endobronchiala blodproppar som hindrar luftvägarna. Detta bör övervägas om lung auskultation avslöjar minskade andningsljud eller lungröntgen visar atelektas. Om det finns några tvivel om endobronchiala blodproppar med luftvägsobstruktion, bör tidig fiberoptisk bronkoskopi utföras.

det är viktigt att inse att blodproppar i sällsynta fall kan ligga i endotrakealtuben, vilket leder till en plötslig ökning av luftvägstrycket och snabb klinisk försämring. Om blodproppen inte kan lossas omedelbart kan borttagning av det blockerade röret med återintubation vara livräddande.

eftersom de flesta fall av annars oförklarlig svår DAH I slutändan kommer att visa sig ha en immunetiologi rekommenderas empirisk behandling med högdos kortikosteroider (pulsmetylprednisolon, 1 g intravenöst) medan ansträngningar pågår för att klargöra den underliggande diagnosen. Även om den efterföljande upparbetningen definierar en icke-immun orsak till DAH, är det osannolikt att kortvarig användning av kortikosteroider kommer att vara skadlig.

tyvärr hålls kortikosteroidbehandling ibland från patienter med DAH tills en definitiv diagnos ställs, vilket ökar sannolikheten för progression till andningsfel eller till och med dödsfall.

plasmaferes rekommenderas för alla patienter med AGBMA-sjukdom och för dem med ANCA-associerad vaskulit som har svår DAH. Helst skulle bekräftelse av den underliggande diagnosen genom mätning av serum ANCA och AGBMA föregå användning av plasmaferes. Det är emellertid inte alltid möjligt att snabbt få resultat av dessa analyser. Med tanke på att ANCA och AGBMA står för majoriteten av fallen av immun DAH, är det rimligt att initiera plasmaferes innan serologin är klar i samband med livshotande DAH.

om serologiska studier visar varken ANCA eller AGBMA finns det mindre skäl för fortsatt dagligt plasmautbyte.

Initial hantering av svår DAH: viktiga punkter

Initial hantering av patienter med potentiellt livshotande DAH bör inkludera följande:

1) Mätning av O2-mättnad, arteriella blodgaser och klinisk utvärdering av andningsarbetet för att bedöma adekvat gasutbyte och behov av mekaniskt ventilationsstöd

2) om intuberad, användning av ventilation med låg tidvattenvolym (~6 ml/kg/ideal kroppsvikt) och PEEP efter behov för att uppnå acceptabel syresättning

3) standardåtgärder som används för eldfast hypoxemi i ARDS (t.ex. inhalerad NO eller prostacyklin, benägen position, högfrekvent oscillerande ventilation) är också lämpliga för svår dah. Dessutom bör ECL övervägas för patienter som inte svarar på ovanstående tillvägagångssätt.

4) administrering av pulsmetylprednison (1G IV) såvida inte en icke-immun orsak till DAH är omedelbart uppenbar. Plasmaferes är indicerat för beprövad AGBMA-sjukdom och för svår ANCA-associerad DAH, men bör också övervägas för patienter med livshotande DAH I väntan på serologisk bekräftelse av den underliggande sjukdomen.

diagnos

det finns tre grundläggande steg för att närma sig en diagnos av DAH: 1) bekräftar att orsaken till den kliniska och radiografiska bilden av andnöd, hypoxemi och radiografiska infiltrat verkligen beror på diffus mikrovaskulär lungblödning, 2) exklusive icke-immuna orsaker till DAH, 3) upprättande av immunstörningen hos de patienter med immunmedierad DAH.

fastställa närvaron av DAH och utesluta möjliga icke-immune etiologier

det första steget i att närma sig patienten med misstänkt DAH är att vara säker på att utbredd mikrovaskulär blödning är ansvarig för de presenterande kliniska och radiografiska egenskaperna.

de viktigaste laboratorie-och röntgenstudierna som används för att utvärdera möjlig DAH är hemoglobin, kreatinin, urinanalys och röntgenbild i bröstet. Hemoglobinet kommer nästan alltid att minskas och allvarlig anemi kan noteras. Eftersom de flesta patienter med immun DAH har samtidig GN, en förhöjd kreatinin och/eller onormal urinanalys som visar mikroskopisk hematuri är vanliga. Även om röda blodkroppsgjutningar kanske inte är uppenbara, etablerar de en entydig diagnos av GN om de är närvarande.

bröströntgen i DAH visar vanligtvis luftrumssjukdom som nästan alltid är bilateral, men kan vara något asymmetrisk. I fulminanta fall skiljer sig röntgenstrålen från svårt lungödem eller ARDS (Figur 1). Luftbronkogram kan ses på röntgen på bröstet och uppskattas ofta bättre på CT. I mindre allvarliga fall kan en mer ojämn fördelning ses. I det senare fallet kan CT vara särskilt användbart eftersom det kan avslöja bilaterala opaciteter i markglas som inte ses väl på rutinmässiga röntgenstrålar (Figur 2).

Figur 1.

Figur 2.

i vissa fall är presentationen så karakteristisk att den är diagnostisk av kliniska skäl. Ett exempel skulle vara en patient som presenterar den klassiska triaden av hemoptys, bilaterala luftrum opacitet på röntgen på bröstet, signifikant anemi och otvetydiga bevis för antingen GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulit.

när en klinisk diagnos av DAH är mindre säker är bronkoskopi med bronchoalveolär sköljning (BAL) det mest användbara bekräftande testet. Med svår DAH kan färskt blod ses väller upp från många segment av lungan. I mindre fulminanta fall bekräftas diagnosen genom retur av sköljvätska som kan bli progressivt mer blodig med sekventiella alikvoter. Med subakut och kronisk DAH kan BAL-återkomsten inte verka grovt blodig, men cytologipreparat kommer att avslöja rikliga hemosiderinbelastade makrofager.

BAL-vätskan ska skickas för rutinkulturer för att utesluta en infektiös etiologi för intrapulmonell blödning.

ett annat diagnostiskt test för DAH är en markant förhöjd diffusionskapacitet för kolmonoxid. Rikligt färskt blod i alveoler binder den inhalerade kolmonoxiden och står för de högre än förväntade värdena. Detta diagnostiska tillvägagångssätt är dock opraktiskt för patienter med måttlig till svår DAH och används sällan i praktiken.

när DAH har bekräftats är det viktigt att bestämma den underliggande sjukdomen eftersom tillvägagångssättet för definitiv terapi kommer att variera. I avsaknad av entydiga extrapulmonala egenskaper som definierar en immunmedierad störning (dvs. tydliga bevis på GN, kutan vaskulit) är det viktigt att icke-immuna orsaker till DAH utesluts. Den kliniska inställningen där DAH inträffar kan vara diagnostisk, t.ex. benmärgstransplantation eller debut efter en djup neurologisk förolämpning (anfall, huvudtrauma, subaraknoid blödning) som leder till en ”sprängskada” i lungan.

när den kliniska inställningen inte ger en tydlig etiologi, bör ytterligare screeningtester för att utvärdera för icke-immun orsaker till DAH inkludera ett ekokardiogram (svår mitralventilsjukdom), koagulationsprofil och urinläkemedelskärm (kokain). Även om det är ovanligt kan allvarlig DAH bero på vissa infektioner, framför allt nekrotiserande lunginflammation orsakad av Panton-Valentine leukocidinproducerande stam av s aureus, invasiv aspergillos eller leptosporos (i endemiska områden).

hemorragisk lunginflammation på grund av s aureus är en fulminant (och ofta snabbt dödlig) störning som kännetecknas av djup septisk chock och multiorganfel. Invasiv aspergillos uppträder nästan alltid i samband med signifikant immunsuppression (djup neutropeni, fast organ eller benmärgstransplantation, långvarig kortikosteroidbehandling). Den kliniska inställningen och kulturen av blod, sputum och BAL är väsentliga för att identifiera en infektiös etiologi av DAH.

fastställa orsaken till immunmedierad DAH

de flesta fall av svår DAH har en immunbas och identifiering av den underliggande immunstörningen baseras på en kombination av klinisk undersökning, rutinmässiga laboratoriestudier för att upptäcka underliggande GN, och särskilt serologisk utvärdering för ANCA, AGBMA och ANA.

majoriteten av patienter med immun DAH kommer att ha samtidig GN. GN förekommer i ANCA-associerad vaskulit, AGBMA-sjukdom och SLE, men dess närvaro utesluter lungbegränsad seronegativ lungkapillarit och idiopatisk lunghemosideros. Isolerad DAH kan förekomma med ANCA-associerad vaskulit och anti-GBM-sjukdom men är ovanlig.

AGBMA-sjukdomen är begränsad till lungorna och njurarna, medan ANCA-associerad vaskulit och SLE kan ha multisysteminvolvering. Därför gynnar kliniska fynd av palpabel purpura, synovit, mononeurit multiplex eller serosit starkt ANCA-associerad vaskulit eller SLE över AGBMA-sjukdom som den underliggande immunstörningen.

serologi är avgörande för att fastställa den specifika immunstörningen som är ansvarig för DAH. De tre serologiska studierna som bör erhållas initialt är ANCA, AGBMA och ANA. Resultaten av dessa studier, tillsammans med klinisk undersökning och laboratorieutvärdering för GN, kommer att möjliggöra en enkel och tillförlitlig diagnos av immun DAH I de flesta fall.

den vanligaste orsaken till immun DAH är ANCA-associerad vaskulit. ANCA-associerad DAH förekommer i både mikroskopisk polyangiit (MPA) och granulomatös polyangiit (GPA) (Wegeners). Patienter med vaskulit-relaterad DAH kan ha antingen ett c-ANCA (cytoplasmiskt) eller p-ANCA (perinukleärt) immunofluorescerande mönster, men inte båda. C-ANCA-mönstret beror nästan alltid på antiprotein-3-antikropp (av ELISA).

därför kräver en positiv c-ANCA i inställningen av en tydlig klinisk bild av DAH inte nödvändigtvis ytterligare utvärdering med ELISA.Det finns ett starkt samband med c-ANCA och GPA (Wegeners). P-ANCA-mönstret beror på antimyeloperoxidasantikropp (anti-MPO) hos patienter med underliggande MPA, men p-ANCA kan också bero på andra antikroppar som inte är relaterade till vaskulit. Som sådan bör en p-ANCA rutinmässigt undersökas ytterligare genom att erhålla en ELISA för anti-MPO.

specificiteten för både c-ANCA (antiproteinas 3) och anti-MPO för vaskulit är mycket hög (>90%). Dah, GN, kutan leukocytoklastisk vaskulit) har ett starkt positivt värde för antingen c-ANCA eller anti-MPO ett mycket högt positivt prediktivt värde för att definiera underliggande ANCA-associerad vaskulit och för praktiska ändamål kan åberopas för att fastställa en diagnos.

ett positivt resultat i en klinisk miljö med låg sannolikhet för pretest för vaskulit (t.ex. enkel hemoptys, icke-specifika lunginfiltrat) kan emellertid väl representera ett falskt positivt. Så användbart som serum ANCA kan vara vid utvärderingen av patienter med misstänkt vaskulit, kan det inte överskattas att ett positivt test alltid måste tolkas mot bakgrund av den kliniska presentationen.

som nämnts ovan kan ANCA-associerad DAH klassificeras ytterligare som MPA eller GPA (Wegeners). Differentiering av dessa två villkor är baserad på både kliniska och radiografiska funktioner. Patienter med ANCA-associerad DAH som också har patologi i övre luftvägarna (sinussjukdom, nässkador, otitis media), kavitlungskador eller trakeobronchial sjukdom har nästan säkert GPA, och den stora majoriteten kommer att ha ETT C-ANCA-mönster.

däremot är patienter med MPA oftast p-ANCA (anti-MPO) positiva och har kliniska och radiografiska egenskaper som enbart härrör från vaskulit i små kärl (t.ex. DAH, GN, palpabel purpura). Det är osäkert om patienter med c-ANCA-positiv DAH utan tydligt definierade övre luftvägar eller kavitetslungskador ska klassificeras som MPA eller GPA. Men ur praktisk synvinkel gör det liten skillnad eftersom det initiala tillvägagångssättet för terapi är liknande (se nedan).

med utbredd tillgänglighet av serum ANCA-analyser genomgår patienter med vaskulit-relaterad DAH sällan vävnadsbiopsi. Lungpatologin för ANCA-associerad DAH är en pauci-immun (få eller inga immunavlagringar) lungkapillärit, medan njurskadorna är en pauci-immun nekrotiserande GN, ibland med halvmånebildning. Lung-och njurhistopatologin i ANCA-associerad DAH och GN är inte lätt att skilja från den som ses i AGBMA och SLE, med differentiering på basis av immunofluorescens (se nedan).

AGBMA-sjukdom (Goodpastures) är en mindre vanlig orsak till immunmedierad DAH än ANCA-associerad vaskulit. Patienter med AGBMA-associerad DAH har samtidig GN i de allra flesta fall, även om isolerad DAH ibland ses vid första presentationen. Diagnos görs mest bekvämt genom att detektera serum AGBMA av ELISA. Både känsligheten och specificiteten hos ELISA är utmärkt (>90%). Därför är en positiv serum AGBMA hos en patient med tydliga kliniska bevis för DAH diagnostisk.

en annan diagnosmetod är njurbiopsi, med patognomonisk linjär avsättning av IGG inom glomeruli. Lungbiopsi indikeras sällan, men om det utförs kan avslöja lungkapillärit och samma linjära immunofluorescerande mönster som ses i njurarna.

en annan orsak till immun DAH är SLE. DAH vanligtvis oocurs hos patienter med etablerad SLE, och i de få fall där det är en presenterande funktion uppträder det vanligtvis med samtidig GN och ibland med ytterligare extrapulmonal/extrarenal manifestation (t.ex. synovit, serosit, kutan lesion, etc). Serologi kommer att avslöja en positiv ANA. Dessutom har patienter med SLE-relaterad DAH och GN vanligtvis låga serumkomplementnivåer, ett laboratoriefynd som inte förväntas vid ANCA-associerad vaskulit eller AGBMA-sjukdom.

om njurbiopsi utförs hos patienter med SLE kan histopatologin likna den som ses med ANCA och AGBMA, men distingushed av närvaron av granulär (”klumpig-ojämn”) immunofluorescens som ett resultat av immunkomplexavlagringar i glomeruli. Även om det sällan utförs, skulle lungbiopsi i SLE-relaterad DAH förväntas avslöja kapillärit med ett liknande immunofluorescerande mönster som det som finns i njurarna.

även om mindre vanliga kan DAH också förekomma vid primärt antifosfolipidantikroppssyndrom. När de kliniska och serologiska studierna (ANCA, AGBMA, ANA) inte ger en tydlig diagnos av sjukdomen som är ansvarig för DAH, bör serum antifosfolipidantikropp mätas.

i vissa fall förekommer DAH utan kliniska bevis på extrapulmonell sjukdom och en helt negativ serologisk upparbetning. När patienter med isolerad seronegativ DAH genomgår lungbiopsi, kommer vissa att ha paucimmun pulmonell kapillärit. Andra kan bara ha intetsägande blödningar, i vilket fall termen ”idiopatisk lunghemosideros” vanligtvis tillämpas.

hur man känner igen att patienten har DAH

som nämnts tidigare kan läkaren ofta göra en säker diagnos av DAH på kliniska grunder när presentationen är klassisk: hemoptys, bilaterala luftrum opacitet, anemi och tydliga bevis för antingen GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulit (palpabel purpura). När diagnosen är mindre säker är bronkoskopi med BAL den mest användbara diagnostiska metoden.

differentialdiagnos

vissa sjukdomar som kan förväxlas med immun DAH inkluderar hemorragisk lungödem från ett markant förhöjt pulmonalt venöst tryck (mitralstenos eller akut mitral insufficiens), nekrotiserande pneumonier (s aureus, aspergillos, leptopspiros), fokal massiv blödning med sekundär aspiration (malignitet, tuberkulos, bronkiektas) och kokaininducerad lungblödning.

DAH förekommer också som en komplikation av benmärg eller stamcellstransplantation, i vilket fall den kliniska inställningen är avgörande för diagnos. Användbara tester för att utesluta icke-immuna orsaker till DAH inkluderar en noggrann historia och klinisk undersökning, ekokardiografi, bronkoskopi med visuell inspektion av luftvägarna och odling av BAL, koagulationsstudier och urinläkemedelsskärm.

bekräftande tester

bekräftelse av immunmedierad DAH uppnås lättast genom en kombination av klinisk utvärdering och serologi (ANCA, AGBMA, ANA); njurbiopsi kan också vara till hjälp hos patienter med GN. Öppen lungbiopsi är vanligtvis reserverad för patienter med isolerad DAH som har negativ serologi och inga övertygande bevis för en alternativ icke-immunmekanism för DAH.

specifik behandling

Kortiocosteroider är en väsentlig del av behandlingen av immun DAH, oavsett den underliggande sjukdomen. Tyvärr finns det inga bra data som klargör den optimala dosen av kortikosteroider. Pulsmetylprednisolon (1 g/dag i 3 dagar) rekommenderas vanligtvis för alla patienter med känd eller misstänkt immun DAH, varefter en dos på 2 mg/kg/dag i 1 vecka och prednison 60 mg/dag i ytterligare 1 till 2 veckor verkar vara ett rimligt tillvägagångssätt.

efterföljande avsmalnande kommer att dikteras av balansen mellan risk för återfall och risk för kortikosteroidrelaterade komplikationer. Det finns inga tydliga bevis för att långvarig användning av högdos prednison långt efter att DAH har lösts är nödvändig, och det senare tillvägagångssättet ökar risken för opportunistisk infektion, särskilt om annan immunsuppression har givits.

det verkar lämpligt att rikta in sig på en prednisondos på 20 mg/dag 4 veckor efter att kliniska och radiografiska bevis på DAH har avtagit, med efterföljande sänkning till 10 mg per dag. Profylax mot Pneumocystis bör ges när ytterligare immunsuppression ges eller när prednisondosen förblir vid 20 mg/dag i mer än 1 månad.

dagligt plasmautbyte är ett avgörande ingrepp för DAH relaterat till AGBMA, och bör också användas för svår ANCA-relaterad DAH. För både ANCA-associerad vaskulit och AGBMA-sjukdom är motiveringen för att använda plasmautbyte att snabbt avlägsna patogen antikropp. Plasmautbytets roll för andra orsaker till immun DAH är mindre säker.

rekommenderad behandling för patienter med AGBMA inkluderar också användning av daglig cyklofosfamid (2 mg/kg/dag) för att förhindra resyntes av den patogena antikroppen efter borttagning. Därför behandlas AGBMA-sjukdomen med en kombination av kortikosteroider, cyklofosfamid och plasmautbyte.

cyklofosfamid har också varit standardbehandling för ANCA-associerad vaskulit. Nya data har visat att resultaten kan vara likartade om rituximab ersätts med cyklofosfamid och kan associeras med färre biverkningar. Rituximab kan vara särskilt attraktivt för patienter i fertil ålder på grund av risken för sterilitet med cyklofosfamid.

när rituximab används för att inducera en remission av ANCA-associerad vaskulit, ges den varje vecka i en dos av 375 mg per kvadratmeter kroppsyta per vecka i 4 veckor. Patienten följs sedan var 2 till 3 månader för att bedöma för återvinning av B-celler och ANCA. Varaktigheten av remission är inte lätt att förutsäga, men när det inträffar upprepas 2 cykler av rituximab varje vecka för att återinföra remission.

Rituximab har också använts anekdotiskt för DAH vid AGBMA-sjukdom och för APL-relaterad DAH som visade sig vara eldfast mot andra ingrepp.

patienter med SLE-relaterad DAH ska få kortikosteroider, och om de har aktiv GN, som vanligtvis är fallet, bör cyklofosfamid också ges. Rapporter som beskriver användning av plasmautbyte och rituximab för livshotande, eldfast SLE har publicerats.

patienter med isolerad seronegativ DAH bör ges kortikosteroider initialt (enligt doseringsrekommendationerna som nämns ovan), men om DAH inte svarar bra eller återkommer på kortikosteroider, bör cyklofosfamid tillsättas.

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

patienter med immun DAH måste följas noggrant för att bedöma aktiviteten hos den underliggande immunstörningen och för att övervaka för tecken på biverkningar från immunsuppressiv behandling.

patienter med AGBMA som går i fullständig remission och som har ihållande negativ serologi för AGBMA efter 6 till 12 månaders observation har en utmärkt prognos eftersom återfall är sällsynt.

prognosen för långsiktigt bevarande av njurfunktionen vid Goodpastures syndrom är i hög grad beroende av graden av nedsatt njurfunktion vid presentationen. Om patienten har nonoligurisk akut njurskada och inte kräver dialys är det långsiktiga resultatet utmärkt. Omvänt vänder avancerat oliguriskt njursvikt som kräver dialys sällan.

förloppet av ANCA-associerad vaskulit skiljer sig från Goodpastures syndrom i ett par viktiga avseenden. För det första kan patienter som behöver dialys initialt återställa njurfunktionen med immunsuppressiv behandling. För det andra är sent återfall vanligt efter induktion av en fullständig remission och kan kräva återbehandling. På liknande sätt är SLE typiskt en kronisk sjukdom med en tendens till återfall. Förloppet av seronegativ isolerad DAH är inte väldefinierad, men anekdotisk erfarenhet tyder på att återfall är vanligt och i vissa fall kan det finnas månader till år mellan återfall.

kort sagt, endast Goodpastures syndrom har en begränsad varaktighet av sjukdomsaktivitet, och patienter med andra orsaker till immun DAH riskerar för försenat återfall.

patofysiologi

patogenesen för de flesta orsakerna till immun DAH är ofullständigt förstådd. Det är dock väl accepterat att AGBMA spelar en orsakande roll i DAH och GN. Av intresse kommer ungefär en tredjedel av patienterna med cirkulerande AGBMA att ha endast GN. Det antas att DAH inträffar när någon ytterligare faktor ökar permeabiliteten hos lungkapillärer, vilket gör att antikroppen kan deponeras på alveolärt källarmembran. Både cigarettrökning och virusinfektion har föreslagits som möjliga triggers.

Anca: s patogenetiska roll har varit något mindre säker, men de flesta utredare tror nu att ANCA verkligen är viktigt för att orsaka mikrovaskulär skada. En patogen roll av ANCA ger en viktig motivering för plasmautbyte hos patienter med svår ANCA-associerad DAH. Dessutom ger förmågan att inducera fullständig klinisk remission med rituximab-inducerad eliminering av serum ANCA ytterligare stöd för antikroppens betydelse för att orsaka organskador.

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

N / A

vad är beviset?

Lara, AR, Schwarz, MI. ”Diffus alveolär blödning”. Kista. 2010. s. 1164-1171. (En ny kortfattad recension av DAH.)

sten, JH, Merkel, PA, Spiera, R. ”Rituximab kontra cyklofosfamid för ANCA-associerad vaskulit”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. s. 221-232. (En multicenter randomiserad studie som visar icke-underlägsenhet av rituximab för behandling av ANCA-associerad vaskulit.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. ”resultat av patienter med vaskulit i små kärl som antagits till den medicinska ICU”. Kista. vol. 131. 2007. PP. 972-6. (Erfarenhet av ett enda centrum (Mayo Clinic); DAH är den vanligaste orsaken till ICU-antagning.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. ”Långsiktigt resultat av antiglomerulär källarmembranantikroppssjukdom behandlad med plasmautbyte och immunsuppression”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. s. 1033-1042. (Stor erfarenhet av Goodpastures syndrom från ett referenscenter i Storbritannien.)

Zamora, Mr, Warner, ML, Yu, R, Schwarz, MI. ”Diffus alveolär blödning och systemisk lupus erythematosus. Klinisk presentation, histologi, överlevnad och resultat”. Läkemedel. vol. 76. s. 192-202. (Erfarenhet från single center med SLE-relaterade DAH.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A.”respiratorisk sjukdom och antineutrofil cytoplasmatisk antikroppsassocierad vaskulitid”. Kista. 2009. s. 1101-11. (Granskning av respiratoriska manifestationer av ANCA-associerad vaskulit.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. ”diffus alveolär blödning med underliggande isolerad, pauciimmun pulmonell kapillärit”. Läkemedel. vol. 76. 1997. s. 192-202. (Beskrivning av isolerad DAH med negativ serologi.)