en Guide till tillåtna belopp

sjukförsäkringsanspråk kan vara förvirrande. Många människor överraskas när de lär sig att deras sjukförsäkring inte betalar tillbaka dem baserat på det belopp de betalar för vård men det belopp som deras sjukförsäkring anser att vården ska kosta. För fordringar som lämnas in via Better, ser vi till att matematiken görs rätt för varje påstående.

Vad Är Tillåtna Belopp?

när du väljer att se en läkare som inte accepterar din försäkring, går du utanför ditt nätverk. Många försäkringar betalar dig tillbaka för vård utanför nätverket. Din sjukförsäkring beräknar dock din ersättning baserat på deras tillåtna belopp eller sedvanlig och rimlig ränta för den vård du fick istället för det belopp du faktiskt betalade läkaren. Detta innebär att din ersättning kan vara mycket lägre än du kan förvänta dig.

amerikanska sjukförsäkringsbolag använder ett kodningssystem som kallas nuvarande Procedurterminologi (CPT) för att beskriva medicinsk vård. När som helst du skickar in ett krav används CPT-koder av din vårdgivare för att beskriva din försäkring den behandling de gav dig. Om du till exempel ser en terapeut i 60 minuter bör din faktura lista CPT-koden 90837.

ditt sjukförsäkringsbolag sätter ett pris som det kommer att betala för varje CPT-kod som kallas ett tillåtet belopp. Detta är det högsta priset som din försäkring kommer att betala för den specifika koden. Priset är specifikt för din speciella försäkring. En annan försäkring med samma försäkringsbolag kan sätta ett helt annat pris. Tillåtna belopp kan variera inte bara efter policy utan också platsen för vårdgivaren, deras licenstyp och andra faktorer.

Hur fungerar ett tillåtet belopp

när du lämnar in en fordran med din försäkring bestämmer de först om vården omfattas av din försäkring. Om det är, är fordran sedan prissatt. Din försäkring kommer att slå upp det belopp de tillåter för varje CPT-kod på räkningen baserat på den vårdgivare du såg och andra variabler. Detta pris används sedan för att beräkna antingen det belopp som tillämpas på din självrisk eller hur mycket pengar du kommer att ersättas baserat på din samförsäkring. Om din samförsäkring är 50 procent och din självrisk har uppfyllts, kommer du att få ersättning 50 procent av det tillåtna beloppet som fastställts av din försäkring, inte 50 procent av det belopp du faktiskt betalat.

som ett exempel, låt oss säga att du lämnar in en ansökan om 60-minuters psykoterapi och du betalade din terapeut $180. I San Francisco Bay Area kan det tillåtna beloppet för denna vård sträcka sig från $62 till över $300 beroende på policyn. Om din plan endast tillåter $62 och din samförsäkring är 50 procent, skulle du bara få ersättning $31 för besöket när din självrisk var uppfylld. Någon med en försäkringsplan som tillåter $180 eller mer för samma vård skulle få $90.

i allmänhet har policyer för individer, som de som säljs på sjukvårdsutbytena och de för småföretag, lägre tillåtna belopp. De högsta tillåtna beloppen finns i allmänhet med planer som erbjuds av stora arbetsgivare eller andra stora enheter som kan förhandla på uppdrag av de personer de försäkrar.

den svarta rutan

tillåtna mängder är svåra att få i förväg. När du köper en försäkring, planen krävs för att tydligt förklara:

• självrisker
• Copays
• samförsäkring (den del du ansvarar för utanför ditt nätverk)

de avslöjar dock vanligtvis inte tillåtna belopp eller hur dina fordringar kommer att prissättas. Det betyder att när dessa belopp är mycket lägre än det belopp du faktiskt betalat kan du bli överraskad.

när du skickar in dina anspråk utanför nätverket via Better-appen berättar vi hur mycket din försäkring tillät den vård du fick och kan hjälpa dig att förstå hur detta jämförs med andra planer. Vi får ofta fel i hur fordringar prissätts och arbetar för att se till att rätt tillåtna belopp används för att beräkna din ersättning.

tillåtna belopp och självrisker

tillåtna belopp påverkar också hur snabbt du uppfyller din självrisk. När du går utanför ditt nätverk tillämpar ditt försäkringsbolag det tillåtna beloppet på din självrisk, inte det belopp du faktiskt betalat. Det betyder att det tar längre tid att möta din självrisk än du trodde. Om du betalar $180 för en 60-minuters terapisession och din försäkring endast tillåter $66 för varje besök tar det mycket längre tid att uppfylla din självrisk än du kan förvänta dig. Endast $66 tillåtna kommer att tillämpas på din självrisk för varje besök. Om din självrisk är $1000 tar det 15 sessioner för att möta din självrisk, inte 5,5 sessioner om hela $180 tillämpades.

om du inte har skickat in dina anspråk utanför nätverket kan du fortfarande ha tur! Du kanske kan lämna in alla dina krav på ersättning över två år efter besöket, beroende på planens aktuella arkiveringspolicy.

prislista resurser

här är några resurser som kan hjälpa dig. Medicare publicerar sina priser online. Med det här verktyget kan du ta reda på om din policy betalar dig på, över eller under Medicare-kursen. Om du är över Medicare-kursen är du i ganska bra form.