Erythrasma

är du säker på diagnosen?

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

Erythrasma är en ytlig kutan infektion som kännetecknas av rödbruna, rynkande, eventuellt skalande, eventuellt pruritiska, väl avgränsade plack i böjområden, inklusive de interdigitala (vanligaste formen), axillära, inguinala, intergluteala och submammära veck. Lesioner börjar ofta som rosa eller rött (Figur 1) och med tiden utveckla en brun missfärgning. En nummulär eller disciform variant kan ses utanför böjveck, vanligtvis i samband med diabetes eller immunbrist. Denna form kan kliniskt simulera pityriasis rotunda eller parapsoriasis.

Figur 1.

förväntade resultat av diagnostiska studier

Erythrasma misstas ofta för mykotiska infektioner. Bekräftelse av diagnosen kan snabbt uppnås med hjälp av en Woods lampa, som visar den karakteristiska ”korallröda” fluorescensen. En falsk negativ Woods lampundersökning kan bero på avlägsnande av bakterie-härledd coproporfyrin III. fråga patienten om han/hon duschade inom 12 timmar före besöket. Torka inte av området med alkohol innan Woods lamp-undersökningen. Gramfläck av skalan kommer att avslöja gram-positiva trådstänger. Direkt KOH-undersökning är till hjälp för att utesluta dermatofytos.

hudbiopsi kan vara användbar om diagnosen är oklar, men identifierar filamenten och stavarna i stratum corneum med hematoxylin och eosin (H&E) färgning kan ibland vara svårt (Figur 2, Figur 3) Erythrasma anses ofta vara en mikroskopiskt ”osynlig dermatos”, eftersom epidermis och dermis kan verka normala på rutinhistologi. Speciella fläckar som periodisk syra-Schiff (PAS) och Giemsa kan hjälpa till med visualisering.

Figur 2.

Figur 3.

bakteriekultur är sällan motiverad men kan åstadkommas i ett modifierat vävnadsodlingsmedium 199.

diagnosbekräftelse

differentialdiagnos inkluderar följande:

för intertiginious involvering

–allergisk eller irriterande kontaktdermatit: erytematös, potentiellt vesikulerad (i akut form), potentiellt skalning och fissurerade plack. Distribution och konfiguration är nyckeln till diagnos som kontaktdermatit orsakas av någon utanför felande agent.

-Tinea cruris: ringformiga, rosa-röda plack som sträcker sig/avancerar bort från genitocrural vik ner medial lår; positiv KOH-undersökning med hyphae.

för interdigitalt engagemang

– polymikrobiella tåvävinfektioner: fuktig, potentiellt grön maceration i tåklyftor som sträcker sig till rygg-eller plantardelarna av tårna eller foten.

mikrobiologiska undersökningar för lämplig antimikrobiell behandling.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

–överviktiga patienter

–äldre patienter

–immunkompromitterade patienter

–idrottare

–patienter med hyperhidros

–patienter med dålig hygein

–patienter som lever i fuktiga, fuktiga miljöer

vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

patofysiologi

Erythrasma orsakas av Corynebacterium minutissimum, en grampositiv, katalaspositiv aerobe som anses vara en del av den normala hudfloran. Lokala miljöförändringar, såsom ökad värme eller ocklusion, stimulerar C minutissimum att proliferera i de övre nivåerna av stratum corneum. Proliferation stimulerar förtjockning av stratum corneum, där bakterierna sätter in sig intracellulärt genom keratinnedbrytning.

systemiska konsekvenser och komplikationer

Erythrasma är vanligtvis en icke–livshotande kutan infektion. Återkommande infektioner kan indikera underliggande diabetes mellit.

samtidiga corynebacteriuminfektioner, såsom trichomycosis axillaris (orsakad av C tenuis) och pitted keratolys (Micrococcus sedentarius) bör uteslutas.

Barriärstörning på grund av pågående erytrasma kan sätta patienten i riskzonen för sambakterier och svampinfektioner. Det finns några rapporter i litteraturen om erythrasma-infektioner hos immunkomprometterade värdar som resulterar i cellulit, septikemi, pyelonefrit och endokardit.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

även om det finns begränsade bevis tillgängliga för att jämföra behandlingsalternativ, svarar erythrasma lyckligtvis på olika aktuella och systemiska terapier. Därför beror valet av behandling på sjukdomens omfattning, tolerans och läkemedelskostnad.

medicinsk terapi

lokal sjukdom

den ideala behandlingen för lokal sjukdom är en lokal terapi med låg biverkningsprofil, patienttolerabilitet och låg risk för bakteriell resistens. Till exempel föredras skum, lösningar eller lotioner i allmänhet framför krämer och salvor i de intertriginösa områdena, medan krämer och salvor kan tolereras bättre vid böjsjukdom.

–azolantimykotika

frekvensen av en samtidig svampkomponent (särskilt vid inställning av interdigital sjukdom) och de kända antiinflammatoriska egenskaperna, liksom den tidigare demonstrerade effekten av azolantimykotika, gör denna klass av behandling till en jämförbar förstahandsbehandling med clindamycin.

ketokonazol, mikonazol, oxikonazol och ekonazol har liknande effekt. Ansökan är två gånger om dagen i 2 till 3 veckor. Oxikonazol visade effekt vid dosering en gång dagligen.

ketokonazol finns i en skumpreparat, som kan vara mer kosmetiskt elegant och därför tolereras bättre av patienter med interdigital eller intertriginös sjukdom.

diffus sjukdom

erytromycin är den behandling som valts för diffus eller omfattande erytrasma, men anses vara andra raden för begränsad infektion. Behandlingen doseras vid antingen 250 mg 4 gånger om dagen eller 500 mg två gånger om dagen i 7 till 14 dagar (beroende på infektionsstället, interdigital infektion kan kräva längre kurs). Doseringsval kan bero på tolerans av gastrointestinala biverkningar i samband med erytromycinanvändning. Pediatriska patienter ska doseras vid 30 till 50 mg/kg/dag, uppdelad i två doser, i 14 dagar.

överväganden:

klaritromycin: Klaritromycin anses vara en tredje linjens terapi eftersom bevisen på effekt är begränsad och anekdotisk. En enda dos av klaritromycin 1gm visade clearance av erythrasma inom 2 veckor. Pediatrisk dosering är 15 mg/kg en gång.

överväganden:

–klaritromycin är graviditetskategori C.

–eftersom klaritromycin finns i makrolidfamiljen tillsammans med erytromycin är liknande risker förknippade med dess användning.

–förbättrad gastrointestinal biverkningsprofil jämfört med erytromycin.

tetracyklin anses vara en tredje linjens terapi. Tetracyklin 250 mg 4 gånger dagligen i 14 dagar är den rekommenderade doseringen. Tetracyklin har visat liknande effekt som makrolider vid behandling av interdigital erytrasma, men mindre med avseende på axillär eller ljumsksjukdom. Tetracyklin kan övervägas hos patienter som inte kan tolerera erytromycin.

överväganden:

–tetracyklin är graviditetskategori D.

–risker förknippade med tetracyklin som bör diskuteras med patienter inkluderar fototoxicitet, pseudotumör cerebri, vestibulära effekter och njurtoxicitet.

mekanisk terapi

fotodynamisk terapi (rött ljus): i teorin verkar inriktning på de bakteriegenererade porfyrinerna för att inducera bakteriedödande oxidativ stress som ett medel för behandling av erytrasma troligt. Kliniska data hittills stöder dock inte användningen av denna teknik vid behandling av erytrasma.

patienthantering

patienter svarar i allmänhet på behandlingen inom 2 till 4 veckor.

patienter med refraktär sjukdom, särskilt i de interdigitala utrymmena, kan kräva en kombination av topisk och systemisk terapi. I både inställningen av omfattande, progressiv eller ofta återkommande sjukdom är en upparbetning för diabetes eller en underliggande försvagande sjukdom motiverad. Eftersom diagnosen erythrasma ibland kan vara både kliniskt och histologiskt svår, och leverantörer kan empiriskt behandla kutana fynd, kan en biopsi vara till hjälp vid fastställandet av ihållande sjukdom.

för att minska risken för återfall bör patienter instrueras att minimera bakteriekolonisering genom att använda antibakteriella tvättar eller bensoylperoxidgel/tvätt. Patienter med återkommande sjukdom kan dra nytta av en daglig profylaktisk applicering av en topisk azol-svampdödande snarare än topisk klindamycin (för att minska risken för antibiotikaresistens).

minskning av kronisk fukt exponering sekundär till överdriven svettning kan vara användbar för att förebygga sjukdom. Förespråka viktminskning om det anges. Anekdotiska bevis med användning av aluminiumklorid för att begränsa svettning visade effekt för att förhindra återfall.

torr hud noggrant efter badning. Rengör exponerade kläder på lämpligt sätt. Detta är av yttersta vikt vid inställningen av fot interdigital erythrasma eftersom bakterier och svampar kan kolonisera fuktiga skor. Patienter bör rådas att låta sina skor torka helt innan de bär dem. Växlande fotslitage under hela veckan kan också begränsa återfall.

patienter med kända immunbrister bör göras medvetna om den höga risken för återfall samt potentialen för systemiskt engagemang.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

vid immunbrist kan kutan infektion med C minutissimum förekomma som svår cellulit, suppurativa knölar eller abscesser. Biopsi och vävnadskulturer kan hjälpa till vid diagnosen. Behandling med oral erytromycin är botande. Lokal propylaxi hos dessa patienter bör övervägas.

algoritm 1

om icke-intertriginösa områden är inblandade, starta erytromycin 250 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar

tetracyklin 250 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar när erytromycin är kontraindicerat eller inte tolereras.

om intertriginösa områden är inblandade föreslås ett topiskt medel utöver systemisk terapi i följande ordning: clindamycin 2% 3 gånger dagligen, Whitfields salva två gånger dagligen eller natriumfusidat 2% salva två gånger dagligen, som alla skulle vara i 14 dagar.

samtidig användning av antibakteriell tvål föreslås också.

Minimal information om användningen av topiska antimykotika tillhandahölls.)

Vad är bevisen?

Blaise, g, Nikkels, a, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, n, Pierard, GE. ”Corynebacterium-associerade hudinfektioner”. Int J Dermatol. vol. 47. 2008. s. 884-90. (En 2-årig, två-center, prospektiv studie genomfördes för att bedöma demografin för pitted keratolys, som inkluderade föreningen av samtidig erythrasma-infektion: 3.7% av deltagarna rapporterade erythrasma i samband med pitted keratolys. En genomgång av de vanliga och sällsynta kliniska presentationerna, diagnosen och behandlingen av erythrasma tillhandahålls. Författarna kommenterar att det inte finns några adekvata evidensbaserade studier som indikerar det bästa terapeutiska alternativet. Författarna rekommenderar erytromycin 250 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar som valfri behandling, med rekommendationen för aktuella terapier vid behandlingssvikt eller kontraindikation för systemisk terapi.)

Holdiness, Mr. ”hantering av kutan erythrasma”. Droger. vol. 62. 2002. s. 1131-41. (Påverkan på livskvalitet diskuteras och en riktlinje för diagnos, behandling och förebyggande ges. Läkemedelsbiverkningar och interaktioner för både aktuella och systemiska terapier granskas. Författarna rekommenderade följande behandlingsalgoritm efter en bekräftad diagnos av erythrasma via Woods lampa eller mikroskopisk undersökning:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. ”Erythrasma behandlad med enkeldos klaritromycin”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. s. 671-2. (I denna fallserie behandlades tre patienter med Woods lampbevisade bilaterala inguinala erytrasma med en enda dos av klaritromycin 1g. enav tre patienter rapporterade mild gastrointestinal obehag. Klinisk och Woods lampundersökning 2 veckor efter behandlingen var obotlig. Författarna föreslog att enkeldoserad klaritromycin kan vara kostnadseffektiv och tolereras bättre. Effekten vid interdigital erythrasma har dock ännu inte påvisats.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. ”topisk behandling för erythrasma”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. PP. 562-4. (I denna lilla fallstudie visade patienter som behandlades med clindamycin 2% lösning 2 eller 3 gånger dagligen I1 vecka fullständig upplösning. Inget återfall av sjukdomen noterades 6 veckor efter behandlingen.)

Sevilla, RH, Somerville, A. ”behandlingen av erytrasma på ett sjukhus för mentalt subnormala”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. PP. 502-6. (I denna 7-dagars jämförande studie var oral erytromycin effektivare än tetracyklin vid behandling av axiller och ljumskskador (90% respektive 70%. Erytromycin var endast något effektivare än tetracyklin vid behandling av interdigital sjukdom. Aktuell Whitfields salva visade sig vara lika effektiv som erytromycin och överlägsen tetracyklin.)

Clayton, ym, riddare, AG. ”En klinisk dubbelblind studie av topisk mikonazol och clotrimazol mot ytliga svampinfektioner och erytrasma”. Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. s. 225-32. (I denna jämförande studie behandlades sex patienter med mikonazolkräm och fem med clotrimazolkräm, båda två gånger dagligen. Patienter i båda grupperna var fria från infektion efter 4 veckor.)

Darras-Vercambre, S, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle, a, Thomas, P. ”fotodynamisk verkan av rött ljus för behandling av erytrasma: preliminära resultat”. Photodermatol Photoimmunol Photomed. vol. 22. 2006. s. 153-6. (I denna studie av 13 patienter med erythrasma användes rött ljus (635 nm) för att rikta sig mot bakteriella porfyriner som ett sätt att utrota infektionen. Fullständig clearance noterades endast hos 3 av de 13 patienterna efter en enda behandlingssession.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. ”En daglig applicering av oxikonazolkräm är tillräcklig för behandling av dermatomykoser”. Dermatologica. vol. 175. 1987. s. 293-5. (I en dubbelblind, randomiserad, multicenterstudie var daglig applicering av oxikonazolkräm effektiv är behandling av erytrasma.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, a, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. ”kutana granulom orsakade av Corynebacterium minutissimum hos en HIV-infekterad man”. J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. s. 643-5. (En 22-årig HIV-positiv man presenterade fyra smärtsamma, suppurativa knölar på hans nedre extremiteter. Histologi visade abscessbildning med en blandad cellinfiltrat inklusive neutrofiler, lymfocyter och histiocyter. Vävnadskultur isolerad Corynebacterium minutissimum. Patienten svarade på oral erytromycin.)

Halpern, av, Heymann, WR, Bolognia, J, Jorizzo, J, Rapini, R. ”bakteriella infektioner”. Dermatologi e-edition. 2008. (Detta kapitel granskar bredden av kutana bakterieinfektioner inklusive gram postiva och negativa organismer samt spiroketer. Avsnittet om erythrasma granskar kort demografi, patogenes, klinisk presentation, differentialdiagnos, diagnostiska metoder och behandlingsalternativ. Författarna kommenterar att oral erytromycin i 5 dagar är mycket effektiv i mer motstridiga fall.)