Exchange blodtransfusion

Exchange Transfusion

Exchange transfusion intar en unik plats i historien om neonatal gulsot eftersom det var det första ingreppet för att möjliggöra effektiv kontroll av svår hyperbilirubinemi och förhindra kernicterus. Förutom den omedelbara kontrollen av hyperbilirubinemi uppnår en utbytestransfusion i immunmedierad hemolytisk sjukdom också (1) avlägsnande av antikroppsbelagda röda blodkroppar (en källa till ”potentiellt” bilirubin), (2) korrigering av anemi (om närvarande) och (3) avlägsnande av moderantikropp. En” dubbel volym ” utbyte avser ett utbyte av två gånger nyfödda blodvolym, eller cirka 170-200 mL/kg, och tar bort cirka 110% av cirkulerande bilirubin (extravaskulärt bilirubin kommer in i blodet under utbytet) men endast 25% av det totala kroppsbilirubinet. Utbytestransfusionen är mycket mindre effektiv vid avlägsnande av totalt bilirubin i kroppen eftersom majoriteten av barnets bilirubin finns i det extravaskulära facket (Valaes, 1963). Bilirubinnivåerna efter utbyte är ungefär 60% av nivåerna före utbyte, men den snabba (~30 min) återjämförelsen av bilirubin mellan de vaskulära och extravaskulära facken ger en återhämtning av serumbilirubinnivåer till 70% -80% före utbytesnivåer (Brown et al., 1957).

Utbytestransfusioner utförs lättast via navelvenen med en 5-eller 8-fransk navelkateter insatt precis tillräckligt långt för att få fritt blodflöde (vanligtvis inte mer än avståndet mellan xiphoidprocessen och umbilicus). ”Push-pull” – metoden med en enda spruta och en speciell fyrvägs stoppkran gör det möjligt för en enda operatör att slutföra proceduren (Fig. 84.12; (Watchko, 2000). Med tanke på att effekten av ett dubbelvolymutbyte är en direkt funktion av massan av utbytt albumin (Valaes, 1963) bör den ideala ersättningsvätskan ha både en hög plasmavolym och en hög albuminkoncentration för att optimera mängden bilirubinfritt albumin som införs i spädbarnets cirkulation. Följaktligen föredras rekonstituerat helblod, dvs packade röda blodkroppar blandade med färskfryst plasma till en hematokrit som approximerar 40%. Den vuxna färskfrysta plasman säkerställer en hög albuminkoncentration och hematokriten på 40% en hög plasmavolym. Rekonstituerat helblod bör vara mindre än 72 timmar gammalt och saknar det kränkande antigenet vid immunmedierad hemolytisk sjukdom.

även om risken för transplantat-mot-värd-sjukdom efter en utbytestransfusion är extremt sällsynt, bör blod för utbytestransfusion bestrålas. Blodet bör värmas till kroppstemperatur av en blod/vätskevärmare. Den faktiska utbytet bör utföras långsamt i alikvoter på 5-10 cc / kg kroppsvikt med varje uttagsinfusionscykel som approximerar 3 minuters varaktighet (Aranda och Sweet, 1977). Med hjälp av detta tillvägagångssätt bör en dubbelvolymutbyte ta cirka 1,5 0,5 timmar och undvika skadliga hemodynamiska förändringar (Aranda och Sweet, 1977).

under utbytet bör barnets vitala tecken övervakas noggrant, inklusive elektrokardiogram, andning, syremättnad, temperatur och blodtryck. Kompletterande administrering av kalciumglukonat under utbytestransfusionen har liten effekt på serumjoniserat kalcium (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), och för snabb infusion av kalcium kan orsaka bradyarytmier eller hjärtstillestånd. Om symtomatisk hypokalcemi utvecklas, kommer tillfälligt upphörande av proceduren att möjliggöra återhämtning mot normala kalciumnivåer eftersom citratet (som binder kalcium) metaboliseras i levern. Postexchange-studier bör inkludera bilirubin, hemoglobin, trombocytantal, joniserat kalcium, serumelektrolyter och serumglukos.

de oavsiktliga konsekvenserna av utbytestransfusion inkluderar bland annat kardiovaskulära, hematologiska, gastrointestinala, biokemiska och infektiösa faror (Watchko, 2000). Tidigare rapporterade totala dödlighet i samband med utbytestransfusion varierade från 0,3 till 0,95 per 100 procedurer (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985) och signifikant sjuklighet (apnea, bradykardi, cyanos, vasospasm, trombos) observerades hos 6,7% av spädbarn som fick utbytestransfusion i NICHD collaborative phototherapy study (Keenan et al., 1985). Dessa satser kan emellertid inte generaliseras till den nuvarande eran om, liksom de flesta förfaranden, frekvensen av prestanda är en viktig determinant för risk och erfarenhet av utbytestransfusion minskar (Newman och Maisels, 1992). Det är mycket möjligt att dödligheten (och sjukligheten) för detta nu sällan utförda förfarande kan vara högre än tidigare rapporterat. Å andra sidan inkluderade ingen av rapporterna före 1986 samtida övervakningsfunktioner som pulsoximetri. Jackson (1997) rapporterade en 2% total dödlighet (2/106) associerad med utbytestransfusioner mellan 1980 och 1995. Det fanns en 12% risk för allvarliga komplikationer hänförliga till utbytestransfusion hos sjuka spädbarn (Jackson, 1997). Dessutom, hos spädbarn som klassificeras som sjuka med medicinska problem utöver hyperbilirubinemi, var förekomsten av utbytestransfusionsrelaterade komplikationer som ledde till döden 8% (Jackson, 1997). Det fanns inga procedurrelaterade dödsfall hos 81 friska spädbarn (Jackson, 1997). Symtomatisk hypokalcemi, blödning relaterad till trombocytopeni, kateterrelaterade komplikationer och apnea-bradykardi som krävde återupplivning var vanliga allvarliga sjukligheter som observerades i denna studie, vilket tyder på att utbytestransfusion bör utföras av erfarna individer i en neonatal intensivvårdsavdelning med kontinuerlig övervakning (inklusive pulsoximetri) beredd att svara på dessa biverkningar. Slutligen, även om risken nu är mycket låg, är riskerna per testad enhet för kända transfusionsöverförda virus i USA följande: för humant immunbristvirus, 1 : 1 467 000; för hepatit C-viruset, 1 : 1 149 000; och för hepatit B-viruset, 1: 282 000 (Carson et al., 2012).