fallet mot Coronary Artery Calcium Scoring för hjärt-kärlsjukdom riskbedömning

BY admin
|

2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) riktlinjer för hantering av blodkolesterol godkände coronary artery calcium score som en tiebreaker i beslutet att hålla tillbaka, skjuta upp eller initiera statinbehandling för vuxna vid mellanliggande eller borderline risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD).1 Vi håller inte med och kommer att göra ett mål mot användningen av kranskärlskalciumpoäng av någon anledning.

Tänk på ett typiskt scenario för en 55-årig vit man som inte tar mediciner och inte Röker. Hans systoliska blodtryck är 140 mm Hg och hans totala kolesterol är 220 mg per dL (5,70 mmol per L), lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol är 140 mg per dL (3,63 mmol per L) och högdensitetslipoproteinkolesterol är 40 mg per dL (1,04 mmol per L), vilket ger en baslinje 10-årig ASCVD-risk mellan 5.6% Om du använder multietnisk studie av ateroskleros (MESA) riskkalkylator (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) och 8,8% med ACC/AHA-riskkalkylatorn (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). MESA-poängen är den enda kalkylatorn för kardiovaskulär risk som ger en poäng med och utan kranskärlskalciumvärden som har validerats i ett stort prospektiv prov.

förutom att ge patienten råd om livsstilsförändringar, engagerar läkaren honom i delat beslutsfattande om att initiera statinbehandling. Med hjälp av MESA risk calculator förklarar läkaren att patientens risk att få en händelse är cirka 6% under de kommande 10 åren, men det kan sänkas till cirka 4% om han tar en måttlig dos statin (antal som behövs för att behandla = 50). Patienten är fortfarande osäker på att starta en statin på grund av oro för att ta medicin i allmänhet och besväret och kostnaden för att ta ett dagligt piller för resten av sitt liv.2 US Preventive Services Task Force riktlinjer rekommenderar en statin för patienter med en riskfaktor och en riskpoäng på 10% 3; därför föreslår läkaren en kranskärl kalciumtest utföras för patienten som ett extra beslutsverktyg.

baserat på data från en MESA-kohortstudie,4 utan att känna till koronarartärens kalciumpoäng patientens risk kan förändras från cirka 6% till mellan 3% och 11% med koronarartärens kalciumpoäng inkluderad, och den förväntade nnt av statinbehandling kan förändras från cirka 50 till mellan 30 och 100. Det mest troliga resultatet av kranskärlskalciumtestning för denna patient är en kranskärlskalciumpoäng större än 0, och hans absoluta risk att ha en ASCVD-händelse skulle inte förändras signifikant. Det finns en 44% chans att hans kranskärlskalciumpoäng skulle vara 0 och hans beräknade risk för en ASCVD-händelse skulle minska till cirka 3%. Denna patient kan dock fortfarande dra nytta av statinbehandling med en ungefärlig NNT på 100. Därför är det oklart om man känner till koronarartärkalciumpoäng skulle förbättra beslutskvaliteten eller efterlevnaden av statinbehandling. Principerna för beteendepsykologi föreslår ingen förbättring.5 uppfattningen att en kransartärkalciumpoäng gör beslutet enklare eller ”svartvitt” är en grov förenkling med många varningar som ligger utanför gränserna för denna redaktionella.

även om anhängare av att använda koronararterie calcium score antar att kunskap om förhöjt kranskärlskalcium eller en poäng på 0 skulle underlätta initiering av och långvarig vidhäftning till statiner om patienten har hög risk eller uppskjutning om han har låg risk, är riktlinjerekommendationerna för att införliva kranskärlskalciumtestning inte baserade på några data om hårda kliniska resultat.1 vidhäftning till statinbehandling, även i närvaro av känd kranskärlssjukdom, är dålig.6 rekommendationen att hålla tillbaka statiner om kransartärens kalciumpoäng är 0 baseras på observationsstudier som fann föreningar med låga händelsefrekvenser med en poäng på 0, men dessa föreningar testades aldrig i en randomiserad kontrollerad studie.6-9 bristen denna typ av data för kranskärlskalciumtestning står i kontrast till många statinstudier som visar minskningar av frekvensen av större hjärthändelser hos dessa patienter.7

förespråkare hävdar också att koronarartärens kalciumpoäng hjälper till att omklassificera patienter upp eller ner i risken för hjärt-kärlsjukdom i förhållande till den poolade kohortekvationen (t.ex. ASCVD Risk Estimator). Data från MESA-kohorten på 5 185 personer användes för att dra slutsatsen att tillsats av kranskärlskalciumpoäng till riskberäkaren resulterade i en bättre förutsägelse av ASCVD-händelser.8 Koronarartärkalciumpoäng omklassificerade korrekt 18% av personer med händelser och felaktigt klassificerade 6% av dem utan händelser. Problemet är att många fler människor inte har händelser. I absoluta tal är antalet personer omklassificerade felaktigt mycket högre än antalet omklassificerade korrekt. Till exempel omklassificerades 58 (18%) av de 320 personerna med händelser korrekt av koronarartärkalciumpoäng; emellertid omklassificerades 292 (6%) av de 4 865 personerna utan händelser felaktigt. Därför, om en person omklassificeras till en högre riskgrupp med kranskärl kalcium vs. den sammanslagna kohort ekvationen ensam, det finns en ungefär en av sex chans omklassificeringen är korrekt, och en fem i sex chans att det är felaktigt.

potentiella skador från kranskärlskalciumtestning inkluderar strålningsexponering (ungefär 1 mSv; högre för patienter med ett kroppsmassindex större än 30 kg per m2), tillfälliga fynd i upp till 40% av skanningar,9,10 feldiagnos,11 och nedströms testning. Även om experter inte rekommenderar att kranskärlskalciumtester ska starta en kaskad av nedströms testning, ser vi rutinmässigt asymptomatiska personer som hänvisas till stresstestning, vilket ofta leder till koronarangiografi och ingrepp. Perkutan revaskularisering förbättrar inte resultaten jämfört med optimal medicinsk terapi 12; Därför är det troligt att de flesta ingrepp som är resultatet av kranskärlskalciumtestning representerar överbehandling och medför potentiell skada. Koronarartärkalciumtestning för riskbedömning av hjärt-kärlsjukdomar går också mycket längre än ett LDL-kolesteroltest eller en riskkalkylator. För vissa patienter, att veta att de har kalcium i sina kransartärer får dem att tro att de har hjärtsjukdom, vilket kan förändras i livet.

låt oss återvända till den 55-åriga vita mannen som genomgår ett kranskärlskalciumtest som hoppas på en poäng på 0 för att undvika att ta statin. Istället var kransartärens kalciumpoäng mindre än 100 men visade ett fokalområde av kalcium i en proximal kransartär. Patienten började en statin för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom, men nu varje hjärtklappning eller period av andnöd under träning väcker tankar om angina och död.

även om kranskärlskalciumtestning kan förbättra framtida riskprognoser något, uppvägs denna teoretiska fördel av dess potentiella skador. Ateroskleros är en komplex livslång sjukdom, och felaktigt förenklar den med kransartärkalciumtestning hjälper testarna mer än de testade.