Flera muskuloskeletala Trauma

på grund av ökningen av extrema sporter och ökningen av antalet motorfordon på vägen ökar förekomsten av incidenter som orsakar flera muskuloskeletala trauma. Muskuloskeletala skador representerar mer än 45 procent av inpatientrehabiliteringsintagningarna i USA.

de flesta höghastighetsskador beror på motorfordonsolyckor, motorcykelolyckor, fotgängarolyckor och faller från en stor höjd. Andra orsaker är arbetsskador där patienten har krossats mellan ett fordon och ett fast föremål eller har skadats av ett tungt föremål som faller på dem.

muskuloskeletala skador kan innebära en akut fas och en kronisk fas. Den akuta fasen innefattar medicinsk utvärdering och återupplivning av patienten. Kirurgi krävs ofta för att stabilisera patienten och patienten behöver vanligtvis ytterligare observation för att leta efter andra problem. Den kroniska fasen representerar den tidsperiod då patienten är medicinskt stabil men kräver betydande rehabiliterings-och terapitjänster för att få funktionell kapacitet.

ortopediska skador

det finns två typer av ben, kortikalt ben och cancellöst ben. Kortikala ben är tätare och har mycket kalcium i dem. Det finns i ändarna av långa ben och på ben som calcaneus. Det bildar också den yttre och inre väggen i det beniga bäckenet. Cancellous ben är mjukare och mindre strukturellt fast. Den har en god blodtillförsel och mer beniga celler. Inuti lederna finns det vanligtvis slät ledbrosk som leder ändarna på de långa benen för att minska friktionen.

kortikalt ben tål högre böjnings-och tryckkrafter än cancellous ben. När ett kortikalt ben går sönder har det vanligtvis en relativt ren spricklinje, även om den kan splittras i höga energikrascher. Cancellous ben är mer benägna att drabbas av kross eller impaction typ av skador, vilket kan påverka ledfunktionen.

tillgången på blodtillförsel till ben är viktig när man bestämmer de olika alternativen för reparation och för förutsägelse av huruvida benet kommer att läka ordentligt eller inte. Kortikalt ben får vanligtvis sin blodtillförsel inifrån medullärkanalen men när denna typ av benfrakturer ökar den överliggande blodtillförseln runt benet för att ge läkning till skadan. Om det överliggande benet (periosteum) har skadats kan läkningen vara långsammare eller kanske inte äga rum alls. Detta kan leda till mer operation för att försöka reparera benet. Cancellous ben har rikare blodtillförsel från medullärartären och behöver inte blod från periosteum för att läka.

benläkning kan ske med en av två metoder. Primär benläkning händer när det finns direktkontakt mellan de två beniga segmenten och det finns någon form av immobilisering. Detta kan inträffa under fixeringar av platta och skruvtyp. Sekundär läkning sker när det finns rörelse mellan de två fraktursegmenten och en callus bildas runt benets ändar för att stabilisera dem. Det här är vad som händer med gjutning, stagning och intramedullära enheter.

muskler är fästa vid ben med hjälp av senor. Korsningen mellan musklerna och senorna är den svagaste delen och detta är det område som mest sannolikt kommer att vara involverat i en muskelbelastning. Ligament fäster ben till andra ben. När ligamenten sträcks, resulterar det i en grad ett vrickning. Rivna ligament som inte är helt sönder kallas grad 2-sprains och när ett litet segment av ben kommer med ligamentet kallas det en avulsion eller grad 3-förspänning.

vid varje skada kan ben, senor, muskler eller ligament skadas. Detta har konsekvenser för terapi eftersom saker som rörelseomfång och viktbärande (eller båda) kan begränsas, särskilt under de tidiga stadierna av läkning. Långvarig orörlighet kan orsaka kontrakturer eller fibros så dessa konkurrerande krafter måste balanseras för korrekt läkning.

fixeringsmetoder

i dagens tid har ortopediska kirurger ett brett utbud av verktyg och tekniker för behandling av frakturer. Det finns sällan bara en möjlig teknik för en viss typ av skada. Många faktorer måste beaktas, inklusive patientens ålder och aktivitetsnivå, sociala frågor, benets kvalitet och förekomsten av möjliga tumörer eller infektion i benet. Målen är att stabilisera frakturen, reparera eller stabilisera andra strukturer, ge smärtlindring och förhindra framtida funktionella problem.

gjutning

gjutningen av frakturer går tillbaka till den antika egyptiska perioden. Texter från så tidigt som den 9: e och 10-talen f.Kr. diskutera användningen av gips ansökan. Modern gjutning använder nu starkare och lättare glasfibergjutning. Detta är den typ av gjutning som används för att behandla barn eftersom de har utmärkt läkning och ombyggnad potential.

gjutningar hos vuxna används mindre ofta. De ger bara relativ stabilitet och klarar sig inte bra i instabila sprickmönster. De blockerar huden och mjukvävnaden och är relativt tunga. Casts används som en tillfällig åtgärd i multiplicera skadade patienter innan definitiv kirurgisk behandling kan genomföras. Gjutningar appliceras vanligtvis i minst 4 veckor och vanligtvis längre.

funktionell stagning

funktionell stagning är ett bra alternativ till gjutning eftersom det ger viss stabilitet till det skadade området men möjliggör rörelse av de intilliggande lederna. Hängslen kan tas bort för att utvärdera huden under och för hygienändamål. De tenderar att vara lättare än gjutningar. De används ofta när kirurgi inte är motiverat eller i den subakuta fasen efter kirurgisk reparation för att skydda området. Det finns hängslen för humerus, fotleden och knäet. Viktbärande är vanligtvis tillåtet med funktionella hängslen och rörelseomfång uppmuntras vanligtvis inom begränsningar. Anpassade funktionella hängslen används också för specifika regioner och områden.

extern fixering

detta innebär användning av stift eller ledningar som sätts in genom huden och in i benen. Stiften eller ledningarna är fästa på Bares eller ringar för att stabilisera dem. Tillfällig extern fixering appliceras vanligtvis när skademönstret eller patientens medicinska tillstånd inte tillåter en mer definitiv fixering inom några dagar från skadan. Mjukvävnadssvullnad, skada på huden eller underliggande muskler och skadans placering avgör om extern fixering används eller inte. Externa fixatorer kan användas för förlängning av korta ben och för korrigering av en benaktig deformitet.

oavsett om den externa fixatorn är på länge eller kort tid är det alltid viktigt att utvärdera de platser där stiften kommer in i huden eftersom dessa är frekventa infektionsställen. Infektionerna är vanligtvis lokaliserade och behandlas med orala antibiotika; de kan dock utvecklas till att bli djupare abscesser eller osteomyelit (infektion i benet). För att förhindra detta sätts stift i en region där intern hårdvara kommer att gå senare. Patienter eller familjemedlemmar kan lära sig grundläggande vård av pin-platser och detta minskar vanligtvis risken för pin-infektioner. Ibland måste stiften tas bort eller bytas till en annan plats. Viktbärande är vanligtvis förbjudet för tillfälliga externa fixatorer men uppmuntras när långsiktiga externa fixatorer används.

intramedullär fixering

intramedullära enheter placeras ner i axeln på ett långt ben där benmärgen vanligtvis är. De kommer att placeras med små snitt nära höften eller knäet för frakturer i nedre extremiteterna eller runt axeln, armbågen eller handleden för humerus och underarmsfrakturer. Intramedullär fixering används oftast för femurfrakturer. Dessa kan möjliggöra begränsad viktbärande strax efter operationen. Eftersom de använder små snitt finns det en snabb återhämtning och en chans till tidig rehabilitering.

den vanligaste komplikationen av intramedullär fixering är smärta runt ingångsstället, vanligtvis runt höften eller knäet. Detta inträffar vanligtvis cirka 50-60 procent av tiden. Smärtan försvinner vanligtvis efter ungefär ett år efter operationen, även om vissa patienter kommer att kräva nagelborttagning för smärtlindring. Anledningen till denna typ av smärta är oklart.

intramedullära naglar har vanligtvis tvärlåsskruvar i de övre och nedre ändarna för att förhindra rotation av frakturen. De kan vara framträdande eller kan orsaka lokal irritation från rörelsen av senor och muskler över huvudet eller spetsarna. Många gånger måste dessa skruvar tas bort efter att frakturen har läkt eftersom de irriterar vävnaderna lokalt.

Plåtskruvfixering

plattor och skruvar är ett av de vanligaste sätten att behandla frakturer, särskilt de runt lederna. Det finns specialplattor avsedda för en viss region och frakturtyp. Det har också varit ett intresse av att använda mindre snitt för att placera dessa typer av plattor för att inte skada blodtillförseln till området.

plattor som ger styv kompression används vanligtvis i underarm och humerus och kan möjliggöra tidigt rörelseområde och viktbärande. Buttress-stil plattor används runt de gemensamma områdena, särskilt i fotledsfrakturer. De tillåter inte omedelbar viktbärande men är vanligtvis stabila nog för att tillåta en rad rörelseövningar.

Ledbyte för Trauma

ibland är en fraktur i knä, höft, axel eller armbåge så svår att det skulle vara omöjligt att rekonstruera frakturen så att en ledbyte är nödvändig. Dessa gemensamma ersättnings operationer har en utmärkt meritlista när det görs för artrit men kan vara problematiskt när det görs för frakturer. Med frakturer kan det finnas mjukvävnadsskador eller förlust av beniga landmärken som gör ersättningskirurgin svårare att göra. Resultaten är ofta mindre framgångsrika. Det slutliga rörelseomfånget kan vara mindre än vad som annars förväntas och rehabiliteringen måste vanligtvis fortsätta i långsammare takt. Motion övningar uppmuntras så snart som möjligt efter operationen. Vid höft-eller knäbyte kan det vara begränsat viktbärande så att ersättningen har en chans att läka. Med armbåge-eller axelbyten startas rörelseomfånget omedelbart men viktbärande fördröjs i cirka sex veckor.

Traction

Traction brukade vara grundpelaren för behandling av frakturer i nedre extremiteter men detta har till stor del ersatts av definitiv kirurgi, med dragkraft som används tillfälligt före operationen. Femorala och bäckenfrakturer är de typer som vanligtvis kräver tillfällig dragkraft. Om patienten har andra medicinska problem kan dock dragkraft användas i upp till sex veckor, varefter gjutning eller stagning används i ytterligare sex veckor.

de stora nackdelarna med dragkraft är att patienten vanligtvis är sängbunden under sexveckorsperioden och det finns en ökad risk för djup ventrombos och trycksår. Det måste finnas noggrann uppföljning under de första veckorna för att säkerställa att frakturändarna är i korrekt inriktning. Dragstiftplatserna måste övervakas noggrant och hållas rena. Sjukgymnastik kan göras på andra extremiteter för att försöka förhindra atrofi av alla extremiteter.

geriatriska patienter

när antalet aktiva geriatriska patienter ökar är det mer troligt att det går sönder i denna population. Det är svårt att veta vad som utgör geriatrik. Åldern på 75 år är förmodligen en bra avskuren trots att det finns vissa individer äldre än 75 som är fysiologiskt yngre och kan behandlas som sådana. För det mesta tenderar geriatriska patienter att ha mer medicinska komorbiditeter och har större risk för komplikationer från kirurgiska ingrepp. Risken för dödlighet är större, till och med flera månader efter skadan. Studier har visat att en äldre person med höftfraktur bara har 50 procent chans att återfå aktiviteter före skada och har en trefaldig ökning av dödligheten om de har andra komorbiditeter. Det är mindre ett problem med den faktiska skadan och mer ett resultat av tillhörande komplikationer som kan utvecklas.

med färre fysiologiska reserver kan även mindre komplikationer ha stor inverkan. De kan ofta inte använda en rullator eller kryckor på grund av dålig överkroppsstyrka eller balansproblem. Detta kan leda till att de är sängliggande eller rullstolsbundna, vilket ökar risken för lunginflammation, djup ventrombos eller lungemboli. De kan vara mer känsliga för postoperativa läkemedel mot smärta, vilket kan orsaka delirium eller problem med balans och promenader. De är mer benägna att ha osteoporos som kan påverka reparationens stabilitet och kan riskera dem för ytterligare frakturer från till och med mindre trauma.

Poly-traumapatienter

Polytraumapatienter har minst två långa benfrakturer eller en lång benfraktur och en bäckenfraktur tillsammans med skador på andra kroppsområden, såsom buken eller bröstet. Dessa patienter kräver en längre vistelse på ICU och kan kräva flera kirurgiska ingrepp under en kort tidsperiod för att fullt ut ta itu med alla sina skador.

under ICU kan de vara intuberade eller oförmögna att följa kommandon och att börja rehabilitering kan vara svårt. Samtidigt har de en ökad risk för atrofi i extremiteterna när kroppen försöker läka av alla sina olika skador. Detta innebär att korrekt näringsstöd och korrekt positioneringshjälpmedel och rörelseövningar är vanligtvis nödvändiga.

när polytraumapatienten har återhämtat sig från sin skada och efterföljande operationer kan de vara mycket begränsade i sin rörlighet och kan ha en signifikant viktbärande begränsning på flera extremiteter. Många av dessa patienter behöver tillträde till en skicklig vårdinrättning för att möjliggöra viss läkning innan de kan delta i ett mer aggressivt rehabiliteringsprogram. De initiala rehab-målen kan behöva skalas tillbaka på grund av atrofi och nedsatt näringsstatus.

Polytraumapatienter som har drabbats av en traumatisk hjärnskada kan vara särskilt utmanande. I den akuta fasen efter deras skada kan de vara förvirrade och oförmögna att delta i rehabilitering. Beroende på svårighetsgraden av deras skada kan de sedan återhämta sig något men har fortfarande svårt med mer komplexa uppgifter och korttidsminne. Situationen kan vara mycket svår när det gäller viktbärande begränsningar eller försiktighetsåtgärder för en rörelseomfång har införts eftersom patienterna ofta försöker komma ur sängen, omedvetna om omfattningen av deras skador. Traumatisk hjärnskada är också förknippad med heterotopisk benbildning, där skadad muskel och mjukvävnad vänder sig till ben. Detta kan i hög grad påverka rörelseövningar, särskilt när det gäller områden runt leden. Noggrann uppföljning och observation är nödvändig för att upptäcka denna komplikation.

titta på YouTube-Video: hantering av patienter med muskuloskeletala Trauma. Följande video ger en översikt över hantering av patienter som lider av muskuloskeletala trauma.

foto av

Redaktörens anmärkning: Denna sida har uppdaterats för noggrannhet och relevans