Fusobacterium necrophorum faryngit komplicerad av Lemierres syndrom
Abstrakt
vi rapporterar fallet med en 18-årig kvinna som hänvisades till vår poliklinik på grund av en 2-veckors historia av ont i halsen, hög feber och ömhet i nacken som inte svarar på en 7-dagars amoxicillin/klavulansyrakurs. Infektiös mononukleos misstänktes ursprungligen, men ett extremt högt värde av prokalcitonin och klinisk försämring föreslog en bakteriell sepsis, vilket ledde till att patienten fick tillträde till vår inre MedicinAvdelning. Blodkulturer var positiva för Fusobacterium necrophorum. CT-skanning upptäckte en parafaryngeal abscess, en höger inre jugular venetrombos och flera bilaterala lungabcesser, vilket tyder på diagnosen Lemierres syndrom. Patienten behandlades med en 2-veckors kurs av metronidazol och meropenem med en Gradvis klinisk återhämtning. Hon släpptes därefter hem med metronidazol och amoxicillin/klavulansyra i 14 dagar och en 3-månaders kurs av enoxaparin, upplever en händelselös återhämtning. Det aktuella fallet belyser vikten av att ta hänsyn till Lemierres syndrom när en faryngotonsillit har en svår och ovanlig kurs.
1. Inledning
akut feber halsont beror vanligtvis på en viral eller bakteriell faryngotonsillit som löser sig om några dagar utan kliniska komplikationer. Ibland är den kliniska kursen mycket svårare: vi beskriver fallet med en ung kvinna med en livshotande sepsis som komplicerar en faryngeinfektion av Fusobacterium necrophorum.
2. Fallrapport
en annars frisk 18-årig kvinna hänvisades till vår poliklinik på grund av en 2-veckors historia av ont i halsen, hög feber och mild ömhet i nacken. Tio dagar tidigare hade hon diagnostiserats med akut faryngotonsillit och hade börjat en 7-dagars amoxicillin/klavulansyrakurs (1 g bid) och fick endast partiell lindring av halssmärtan. Vid undersökning var patienten febril (38,2 CCB); palpation av nacken avslöjade ömma lymfkörtlar i den högra främre cervikala kedjan. Tonsillerna förstorades men inte erytematösa; andningsljud minskade över den högra lungbasen. Undersökning av buken avslöjade lätt splenomegali. Den diagnostiska misstanken var inriktad på infektiös mononukleos och efter insamling av blodprover för laboratorietester släpptes patienten hem med recept på paracetamol. Laboratorietester visade neutrofil leukocytos (vita blodkroppar räknas 11,56 109/109/L, neutrofiler 93%), lågt antal blodplättar (61,00 109/109/L) och förhöjt C-reaktivt protein (25,9 mg/dL). Serologiska tester för EBV, CMV och HIV var negativa. Ett oväntat högt prokalcitoninvärde (294 ng/mL) väckte misstanken om bakteriell sepsis och framkallade en akut sjukhusvistelse i vår inre MedicinAvdelning för diagnostisk och terapeutisk hantering. Vid presentationen var patienten alert, hypotensiv (BP 100/60 mmHg) och takykardisk (115 bpm); kroppstemperaturen var 38,7 kg c; andningsfrekvensen var 17, med syremättnad på 97% i rumsluft. En röntgen på bröstet visade en svag retrokardiell opacitet och väckte misstanken om en samhällsförvärvad lunginflammation. Efter att ha dragit två uppsättningar blodkultur (aerob, anaerob) startades en empirisk behandling med intravenös ceftriaxon och azitromycin. Två dagar senare var patienten fortfarande feber och mild slöhet, med giftigt utseende. Blodkulturer växte gramnegativa baciller och amikacin tillsattes till ceftriaxon. Nästa dag identifierades Fusobacterium necrophorum, en anaerob gramnegativ stav, som ansvarig för blodinfektion, och antibiotikabehandlingen ändrades till intravenös metronidazol och meropenem. Baserat på detta mikrobiologiska fynd utfördes en ultraljudundersökning i nacken som visade en icke-inkluderande parietal trombos av den högra inre halsvenen. Diagnos av Lemierres syndrom bekräftades slutligen av en kontrastförstärkt CT-skanning av nacken och bröstkorgen. Detta visade en liten höger parafaryngeal abscess, trombos av den högra inre halsvenen (Figur 1) och flera perifera lungknutor, uttryck av septisk embolisering(Figur 2(a), 2(b) och 2 (c)). Antikoagulation med subkutan enoxaparin ordinerades (4000 UI bid); därefter överfördes patienten till enheten med högt beroende för hemodynamisk övervakning. Fem dagar senare, kroppstemperaturen blev stadigt normal och blodprov visade en kraftig nedgång av prokalcitonin (2,11 ng/mL) och C-reaktivt protein (2,3 mg/dL), en ökning av antalet blodplättar (428,00 109/l 109 / l), och negativisering av mikrobiella kulturer. Patienten släpptes hem efter en 2 veckors kurs av intravenös antibiotikabehandling. Hon fick en öppenvård oral behandling med metronidazol och amoxicillin/klavulansyra i 14 dagar och en 3-månaders kurs av enoxaparin, upplever en händelselös återhämtning. En kontroll-CT-skanning visade fullständig upplösning av lungopacitet och pleural effusion (figurerna 2(d), 2(e) och 2(f)).
3. Diskussion
Lemierres syndrom är en sällsynt men livshotande sjukdom som främst drabbar friska unga patienter . Det verkar som en orofaryngeal infektion komplicerad av sepsis, trombos i halsvenen och septisk embolisering mot lunga och andra organ. Fusobacterium arter, oftast F. necrophorum, är ansvariga för de flesta fall . Upp till en tredjedel av patienterna uppvisar en blandad infektion, med ofta närvarande streptokocker och andra gramnegativa anaerober. F. necrophorum är en icke-sporbildande gramnegativ anaerob stav som tillhör den normala floran i orofarynx och erkänns som orsaksmedlet för cirka 10% till 20% av faryngitfall hos ungdomar . Detta tillstånd uppstod oftare i preantibiotisk tid; det blev därefter en sällsynt sjukdom, men de senaste rapporterna har dokumenterat ett ökande antal fall över hela världen : en möjlig förklaring till denna rekrudescens är minskningen av den empiriska användningen av antibiotika hos patienter med ont i halsen, enligt råd från kliniska riktlinjer . Det finns emellertid inga tydliga bevis för att Lemierres syndrom är vanligare när antibiotika förskrivs i mindre utsträckning . I det aktuella fallet, En empirisk kurs av antibiotika, även aktiv mot F. necrophorum (amoxicillin/klavulansyra), föreskrevs tidigt, men dosen och behandlingstiden var troligen otillräcklig.
diagnosen av Lemierres syndrom kräver full medvetenhet om detta sällsynta tillstånd och högt index för klinisk misstanke. Sjukdomen bör misstänkas hos unga patienter med tidigare orofaryngeal infektion som misslyckades med att förbättra antingen spontant eller efter antibiotikabehandling och utvecklade kliniska och laboratoriebevis för sepsis, andningssymtom eller atypisk ensidig nacksmärta och svullnad. De senare symtomen är karakteristiska för Lemierres syndrom, vilket är konsekvensen av ensidig jugular venetrombos. Bekräftelse av diagnosen kräver detektering av den inre jugular tromboflebit och septisk embolisering till lunga och andra organ genom avbildningsstudier (duplex ultraljud, datortomografi och magnetisk resonans) och isolering av Fusobacterium-arter från blodkulturer.
den rekommenderade antibiotikabehandlingen inkluderar metronidazol plus en annan molekyl som är aktiv mot streptokocker och andra saminfekterande patogener i munhålan . Metronidazol är bakteriedödande och har en utmärkt penetration i de flesta vävnader, inklusive tonsiller. Oftast är metronidazol associerat med ett beta-laktamantibiotikum såsom amoxicillin/klavulansyra eller ceftriaxon, men användningen av penicillin, klindamycin (särskilt vid penicillinallergi) och meropenem beskrivs också ofta . Den rekommenderade varaktigheten av antibiotikabehandling är 4-6 veckor . Med tanke på svårighetsgraden av den kliniska bilden, den möjliga polymikrobiella infektionen och den initiala bristen på effekt av amoxicillin/klavulansyra bestämde vi oss för att använda metronidazol i kombination med ett brett spektrum antibiotikum som meropenem.
en kritisk omprövning av fallet antyder att en empirisk antibiotikabehandling med metronidazol borde ha startats redan innan man fick det mikrobiologiska svaret från blodkulturer, med tanke på möjligheten till en anaerob infektion i struphuvudet. På samma sätt måste en nackbildningsstudie för att söka efter en jugulär tromboflebit och/eller nackabcesser utföras tidigare.
antikoagulation förblir kontroversiell, men det rekommenderas när det finns bevis för trombusförökning, septisk embolisering eller otillfredsställande kliniskt svar på antibiotika ensam . Vi bestämde oss empiriskt för att använda enoxaparin (4000 UI sc bid) utan bevis på trombusförökning och biverkningar.
4. Slutsatser
vi rapporterade fallet med en ung kvinna med Lemierres syndrom på grund av Fusobacterium necrophorum infektion. Lämplig terapi infördes först efter isoleringen av mikroorganismen från blodkulturer. I förevarande fall tyder på att (1) den rekommenderade orala antibiotikabehandlingen för akuta svalginfektioner inte alltid förhindrar sjukdomsprogressionen i det livshotande Lemierres syndrom; (2) en anaerob infektion och Lemierres syndrom bör misstänkas hos patienter som drabbats av en faryngotonsillit med en svår och ovanlig kurs; (3) hos dessa patienter måste en empirisk antibiotikabehandling, aktiv även mot anaerob mikroorganism, startas tidigt; dessutom bör en avbildningsstudie av nacken, som söker efter jugulär tromboflebit och parafaryngeala abscesser, erhållas så snart som möjligt.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.