hur (och hur mycket) läkare betalas: varför det är viktigt

BY admin
|
Jan 15, 2019 av Andrew Longhurst

hur vi betalar läkare genom vårt folkhälsosystem är en viktig fråga som får liten offentlig granskning, trots att läkarkompensation utgör en betydande del av provinsbudgeten och har varit bland de snabbast växande sjukvårdskostnaderna de senaste åren.

en mycket användbar analys genomfördes av BC: s revisor 2014. Han fann att British Columbia betalade över $ 3.6 miljarder till sina 10 346 läkare 2011/12, vilket utgör cirka nio procent av den totala provinsbudgeten.1 för att sätta detta i perspektiv är det ungefär samma mängd offentliga medel som anslagits till sociala tjänster och bostäder tillsammans (9,4 procent 2011/12).2

det finns två huvudläkare betalningsmodeller i BC. Majoriteten av läkare får statliga betalningar enligt fee-for-service-modellen, som i huvudsak arbetar som oberoende entreprenörer som fakturerar vår offentliga försäkringsplan (Medical Services Plan eller MSP).

under ersättning för serviceavgift fakturerar läkare MSP för varje tjänst som tillhandahålls (var och en har en separat faktureringskod och en ränta som förhandlats fram mellan hälsoministeriet och läkare i BC). Enligt riksrevisor, i 2011/12 avgift för service betalningar uppgick till $3 miljarder.3 avgiftsfinansieringsströmmen skiljer sig från hur offentliga medel fördelas för majoriteten av andra vårdgivare, till stor del för att de flesta kompenseras enligt förhandlade kollektivavtal som ger regeringen säkerhet om utgifter under kollektivavtalets livstid (ofta 3-4 år). Men eftersom avgiftsbetalningar inte har ett maximalt tak under något räkenskapsår, utgör denna kompensationsmodell utmaningar för effektiv planering och hantering av offentliga hälso-och sjukvårdskostnader.

förutom ersättning för serviceavgift betalar Alternative Payment Program (APP) för kontrakterade läkartjänster genom Sessions-och avlönade kompensationsmodeller (även kallade serviceavtal). Vissa läkare som arbetar på sjukhus och hälsovårdsmyndighetens kliniska inställningar, såsom Allmänläkare på akutmottagningen, betalas genom sådana kontrakt. APP betalade ut 410 miljoner dollar 2011/12 till läkare.4

nyare data från Canadian Institute for Health Information visar att avgiftsbetalningar i BC utgjorde 79 procent av de totala läkarbetalningarna 2015/16.5

läkare är väl kompenserade-och betalade mer än fem gånger den genomsnittliga BC-arbetstagaren

för sexton år sedan uttryckte Royal Commission on the Future of Health Care i Kanada (känd som Romanow Commission) oro för att läkarnas stigande inkomst skulle kunna hota ansträngningarna att innehålla sjukvårdskostnader.6 Romanowkommissionens oro var förutseende. I 2013, ekonomer Hugh Grant (University of Winnipeg) och Jeremiah Hurley (McMaster University) fann att mellan 2001 och 2010, netto verkliga läkare inkomster i Kanada ökade från $187,134 till $248,113. 7 de avslutade:

”i 11 år sedan Romanow kommissionen varnade för att inkomsten av läkare hotade att bli en betydande drivkraft för kanadensiska sjukvårdskostnader, läkare i detta land fortsatte att krita upp några av sina mest snabba vinster i resultat sedan genomförandet av medicare. Sedan 2000 har klyftan mellan vad den genomsnittliga läkaren gör och vad den genomsnittliga fullt anställda kanadensiska arbetaren tjänar, divergerat som aldrig tidigare. … Allt detta har inträffat medan läkare faktiskt har tillhandahållit något färre tjänster till patienter.”8

på samma sätt fann en studie från 2011 Canadian Institute for Health Information (CIHI) att läkarkompensation var bland de snabbast växande drivkrafterna för sjukvårdskostnader under det föregående decenniet (1998-2008). Faktum är att läkarnas lön ökade med i genomsnitt 6.8% per år under den perioden, vilket överstiger vinsterna för andra arbetstagare inom hälso-och socialtjänsten.9 lite mer än hälften av denna ökning (3, 6% per år) berodde på tillväxt i faktureringsplaner för avgifter.

i BC fick den genomsnittliga läkaren 284 918 dollar i bruttobetalningar från provinsregeringen 2015/16—mer än fem gånger den årliga sysselsättningsinkomsten för den genomsnittliga heltidsarbetaren i BC (55 776 dollar). Betalningar till den genomsnittliga läkaren (som inte nödvändigtvis arbetar heltid) var signifikant högre än inkomsterna för arbetstagare i någon annan hälsoverksamhet (med icke-läkare som betalar i genomsnitt $58,114), inklusive omvårdnad ($71,168) och icke-omvårdnad hälsoyrken ($74,008).10

Varför spelar det någon roll?

ovanstående siffror återspeglar inte de allmänna kostnader som många läkare måste betala (till exempel för leasing av klinikutrymme och betalande personal)—en fråga som diskuteras mer detaljerat nedan. Ändå finns det ett stort gap mellan inkomsterna för läkare, andra vårdgivare och den genomsnittliga BC-arbetstagaren, vilket bidrar till den oroande tillväxten av allvarlig inkomstskillnad. Ironiskt nog vet vi från en stor mängd bevis att stigande ojämlikhet är direkt kopplad till dålig hälsa bland låginkomstgrupper och högre offentliga vårdkostnader (t.ex. ökade sjukhusvistelser och kronisk sjukdom), bland andra samhällsproblem.11 i stället för att hjälpa till att förbättra hälsan bidrar hög läkarlön till det större problemet med ojämlikhet.

inkomstklyftan mellan läkare: 97 av BC: s topp 100 högst betalda läkare är specialister

en annan viktig fråga är det stora inkomstklyftan mellan husläkare och specialister i BC (se Tabell 1).12 skillnaden mellan det genomsnittliga kliniska beloppet som betalas till en husläkare ($218,936) och den genomsnittliga specialisten ($367,807) är nästan $150,000. Skillnaden i resultat är störst mellan kirurger och husläkare, med den genomsnittliga kirurgen tjänar mer än dubbelt den genomsnittliga husläkare. I vissa specialområden, i synnerhet oftalmologi, är klyftan i kliniska betalningar fantastisk. En ögonläkare i den 80: e percentilen kommer att brutto nästan 1,3 miljoner dollar per år—mer än sex gånger den genomsnittliga husläkaren.

listan över de 100 högsta faktureringsläkarna 2015/16 illustrerar denna klyfta.13 bland dessa utövare var 97 specialister, med oftalmologi (62) det ledande övningsområdet följt av kardiologi (20). MSP-betalningar till de 100 högsta faktureringsläkarna varierade från $1,051,859 till $3,306,401.

Vad står för detta gap?

i vissa specialområden, såsom oftalmologi, har framsteg inom tekniker avsevärt minskat den tid som krävs för att utföra procedurer som en gång var mer komplexa (t.ex. har tiden för att utföra grå starrkirurgi minskat från en timme till 15 minuter). Faktureringsschemat för avgift för service har dock inte förändrats avsevärt för att återspegla denna verklighet. Som revisorns generalsekreterare noterar tog det sex år för hälsoministeriet att få godkännande från Medical Services Commission14 för att minska kataraktavgiften, som slutligen gjordes 2018. Även då försökte ögonläkare framgångsrikt blockera förändringen genom att ta provinsen till domstol.15

siffror för de 100 högsta faktureringsläkarna lyfter fram utmaningen att innehålla sjukvårdskostnader enligt kompensationsmodellen fee-for-service, som ekonomiskt belönar volymbaserad medicin trots att en växande mängd bevis har dokumenterat att fler behandlingar och operationer inte alltid gynnar patienter och kan till och med orsaka skada.16

Untangling physician pay

det finns flera viktiga begränsningar vid tolkning av läkarbetalningsdata från Canadian Institute for Health Information och BC Medical Services Plan:

  • många läkare har betydande allmänna kostnader, inklusive leasingklinikutrymme och betalande kontorspersonal. Enligt vår dominerande oberoende leverantörsmodell, dessa kostnader måste komma ur brutto MSP-betalningar. På ett annat sätt motsvarar bruttobetalningar inte en läkares nettoresultat. Det finns väldigt lite högkvalitativ peer-reviewed forskning om typiska omkostnader. En 2012 studie av självrapporterade overhead för Ontario läkare uppskattade att overhead varierade från 12,5 till 42,5 procent.17 men för vissa läkare—specialister, i synnerhet—kan hälsovårdsmyndigheter eller akademiska institutioner täcka allmänna kostnader beroende på den särskilda praxis. Som sagt, även om den genomsnittliga BC-ögonläkarens overhead var 42.5 procent av bruttolönen, deras genomsnittliga inkomster skulle fortfarande vara mycket högre än de flesta andra specialister och läkare och deras nettoresultat skulle fortfarande vara nästan nio gånger den genomsnittliga heltidsarbetaren.18
  • läkare har tillgång till ett antal skattehål som inte är tillgängliga för de flesta kanadensare och som oproportionerligt gynnar höginkomsttagare. Alberta och BC leder landet i läkarnas användning av medicinsk praxis införlivande genom ett ”kanadensiskt kontrollerat privat företag” (CCPC). 1996, 44.2 procent av BC-läkare i privat praxis införlivades. År 2011 hade detta hoppat till drygt 70 procent.19 En nyligen genomförd studie om användningen av CCPC fann att i genomsnitt ”införlivade läkare realiserade en fyra procent minskning av personliga inkomstskatter och ackumulerade balanserade vinstmedel på minst $10,000 årligen i deras CCPC från 1996 till 2011.”20 de ekonomiska fördelarna med införlivande härrör från balanserade vinstmedel och inkomstdelning. Några positiva förändringar i inkomstdelning förra året av den federala regeringen har minskat mängden skatteflykt möjligt.

  • tredje part billings är en annan viktig inkomstkälla för läkare, som omfattar WorkSafeBC klienter, ICBC klienter och tjänster faktureras till de väpnade styrkorna, korrigeringar Kanada och federal Refugee Health Program.
  • Extra fakturering fångas inte heller i betalningar från provinsregeringen. BC har utvecklat ett olyckligt rykte på grund av att vissa läkare – och investerarägda kliniker tar ut olagliga out-of-pocket-avgifter till patienter i utbyte mot snabbare åtkomst. En regeringsrevision från 2012 f.Kr. fann omfattande olaglig extrafakturering och överlappande anspråk på MSP av Brian Days två vinstdrivande kliniker (Cambie Surgery Center och Specialist Referral Clinic). I 2017 fann en Globe and Mail-undersökning ” hundratals exempel på extrafakturering och dubbeldoppning av BC-läkare i provinsrevisioner…” ett internt regeringsmemo i mars 2017, släppt under informationsfrihet, avslöjar hur genomgripande problemet kan vara. I augusti 2017 tillkännagav den nya BC-regeringen tre privata klinikrevisioner för att undersöka misstänkta överträdelser av Canada Health Act och förhindra klo tillbaka av federal hälsovårdsfinansiering (för varje dollar av extra fakturering förlorar provinsen en dollar i federal finansiering). I notatet anges att ytterligare sju privata kliniker väntar på revisioner för potentiell extra Fakturering från 2008. Anledningen till att dessa revisioner inte genomfördes redigeras, men det interna hälsoministeriet resurser för att genomföra revisionerna verkar vara i fråga.

dags att ompröva läkarkompensation

trots utmaningarna i att lösa läkarlön vet vi att läkare i Kanada och BC är väl kompenserade för det viktiga arbete de gör. University of Torontos Gregory Marchildon och Michael Sherar avslutade i ett nyligen publicerat papper att ” kanadensiska läkare är bland de mer betalda bland OECD-länderna för vilka data finns tillgängliga. Dessutom är ökningen av ersättning, särskilt för specialister, bland de allra högsta i dessa OECD-länder.”21

vad som är anmärkningsvärt om British Columbia är att vi släpar efter andra provinser och jurisdiktioner för att införa alternativa läkarkompensationsmodeller som bättre stöder högkvalitativ, kostnadseffektiv, teambaserad vård.22

i Skottland, till exempel, ett nytt kontrakt för allmänläkare rör sig i en lovande riktning genom att gradvis ta bördan av overhead och tillhörande kostnader bort från läkare och införa en befolkningsbaserad betalningsmodell (kallad capitation). Med tiden kommer detta tillvägagångssätt att möjliggöra mycket större tydlighet mellan regeringen och läkarföreningen när man förhandlar om ersättning. Det kommer att försöka eliminera osäkerheter och meningsskiljaktigheter som uppstår vid förhandlingar om allmänna kostnader, vilket kan variera avsevärt mellan läkare och praktikplats.

i Kanada har förhandlingar mellan medicinska föreningar och provinsregeringar om ersättning ofta varit bråkiga. Men detta är inte en anledning för provinsregeringar, allmänheten och läkarna själva att undvika att ta itu med denna viktiga fråga. Som diskuterats ovan är läkarlön en stor kostnadsförare inom vården. Men läkare är också portvakter för andra hälsovårdstjänster, vilket innebär att läkarkompensation är nära kopplad till frågor om hälsosystemstyrning, ansvarsskyldighet, kostnadseffektivitet och kvalitet.23 Att BC: s kompensationsmodeller inte tar upp dessa frågor var en av de största bekymmerna som BC: s revisor, som rekommenderade att BC ”byggde om läkarkompensationsmodeller så att de stämmer överens med leveransen av högkvalitativa, kostnadseffektiva läkartjänster.”24

men vi gör framsteg i BC. Provinsregeringen har erkänt begränsningarna av ersättning för läkare och den växande preferensen för nya medicinska akademiker för alternativ.25 i maj förra året meddelade BC-regeringen möjligheter för 200 nya familjemedicinska akademiker att arbeta under en ny kompensationsmodell. Framgången för detta initiativ kommer till stor del att bero på att man flyttar mot evidensbaserade ideella primärvårdsmodeller-som Samhällshälsocentra26-som kan ge läkare nya möjligheter att arbeta med ett team av vårdgivare, inklusive apotekare, sjuksköterskautövare och socialarbetare.

modernisering av läkarkompensation kommer att ta itu med ett allmänt erkänt hinder för integrerad och samarbetsbaserad lagbaserad primärvård.27 Det kommer också att bättre anpassa läkarkompensation med bredare hälsosystemmål för att uppnå högre kvalitet och mer kostnadseffektiv vård. Denna typ av innovation är länge försenad och jag hoppas att se mer av det under de kommande månaderna och åren.

—

Läs CCPA-BC: s rekommendationer för prioriteringar och finansiering för hälso-och sjukvård i BC: s 2019-budget.

anteckningar

  1. Generalrevisor i British Columbia (2014), övervakning av Läkartjänster, s. 4.
  2. BC finansministeriet (2018), första kvartalsrapporten September 2018, s. 59.
  3. Generalrevisor i British Columbia (2013), Hälsofinansiering förklarad, s. 16.
  4. Generalrevisor i British Columbia (2013), Hälsofinansiering förklarad, s. 16.
  5. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, tabell 1.2.
  6. kommissionen för framtiden för hälso-och sjukvård i Kanada (2002), bygger på värden: framtiden för hälso – och sjukvård i Kanada-slutrapport, p, 102.
  7. Hugh M. Grant och Jeremiah Hurley (2013), ohälsosamt tryck: Hur läkare betalar sätter press på hälso-och sjukvårdsbudgetar, School of Public Policy, University of Calgary, s. 11.
  8. Hugh M. Grant och Jeremiah Hurley (2013), ohälsosamt tryck: Hur läkare betalar sätter press på Vårdbudgetar, School of Public Policy, University of Calgary, s. 1.
  9. Canadian Institute for Health Information (2011), hälso-och sjukvårdskostnader: Fakta, s. vi.
  10. Statistics Canada, tabell 14-10-0307-01, anställdas löner efter yrke, årlig, hämtad 24 November 2018. 2016 genomsnittliga veckolöner används och antar 52 veckors sysselsättningsinkomst.
  11. Richard Wilkinson och Kate Pickett (2009), andningsnivån: varför mer jämlika samhällen nästan alltid gör bättre. London: Penguin; Michael Marmot (2015), Hälsoklyftan: utmaningen för en ojämlik värld, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), hälsoskillnader: där du bor kan döda dig, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), Jämställdhetseffekten: förbättra livet för alla, Oxford: Ny Internationalist.
  12. Se även: Hugh M. Grant och Jeremiah Hurley (2013), ohälsosamt tryck: Hur läkare betalar sätter press på hälso-och sjukvårdsbudgetar, School of Public Policy, University of Calgary, s. 16-17.
  13. författarens analys av MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, hämtad 11 November 2018. Läkarpraktikspecialiteter bestämdes genom korsreferenser College of Physician and Surgeons of British Columbia ’ s Physician Directory tillgänglig på https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. Medical Services Commission är en lagstadgad utskott som består av läkare av BC-representanter, regeringstjänstemän och offentliga medlemmar med ansvar för att hantera BC: s sjukvårdsplan på ett kostnadseffektivt sätt.
  15. Generalrevisor i British Columbia (2014), övervakning av Läkartjänster, s. 30. 2015/16 MSP faktureringsdata återspeglar inte den reducerade kataraktoperationsavgiften som implementerades 2018.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers och Yoel Robens-Paradise (2002), utvärdering av indikatorer för och resultat av elektiv kirurgi, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen och Margaret McGregor (2016), minska kirurgiska väntetider: fallet för offentlig Innovation och provinsiellt ledarskap, Canadian Center for Policy Alternatives—BC Office, s.17-18. Se även välja klokt Kanada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier och Sacha Bhatia(2012), offentliga betalningar till läkare i Ontario justerat för allmänna kostnader, sjukvårdspolitik 8 (2), s. 32.
  18. beräknat baserat på genomsnittliga ögonläkare bruttobetalningar ($865,916) minus overhead av 42.5% motsvarar $497,902. Genomsnittlig heltid BC arbetare tjänar ungefär $ 55,776 årligen.
  19. Lars Nielsen och Arthur Sweetman(2018), mätning av läkarnas inkomster med fokus på kanadensiska kontrollerade privata företag, Healthcare Papers 17 (4), s.80-81.
  20. Lars Nielsen och Arthur Sweetman(2018), mätning av läkarnas inkomster med fokus på kanadensiska kontrollerade privata företag, Healthcare Papers 17 (4), s. 77.
  21. Gregory P. Marchildon och Michael Sherar (2018), läkare och kanadensisk medicare: förbättrad ansvarighet och prestanda, Healthcare Papers 17(4), p. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho och Gregory Marchildon (2018), politiska innovationer inom Primärvårdsåtkomst över hela Kanada: en snabb granskning förberedd för Canadian Foundation for Healthcare Improvement, s.5-6.
  23. Gregory P. Marchildon och Michael Sherar (2018), läkare och kanadensisk medicare: förbättrad ansvarighet och prestanda, Healthcare Papers 17(4).
  24. Generalrevisor för British Columbia (2014), övervakning av Läkartjänster, s. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), praxis och betalningspreferenser för nyligen praktiserande husläkare i Brittiska colombianer, kan Fam-läkare 58: pp. e275-281. Se även: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), myt: de flesta läkare föredrar avgiftsbetalningar.
  26. Marcy Cohen (2014), Hur kan vi skapa ett kostnadseffektivt system för primär-och samhällsvård byggd kring tvärvetenskapliga team? CCPA-inlämning till Select Standing Committee on Health, Canadian Center for Policy Alternatives—BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), jämförelse av Primärvårdsmodeller efter demografi, Fallmix och Akutavdelningsanvändning, 2008/09 till 2009/10, Institute for Clinical Evaluative Sciences; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), hantera kronisk sjukdom i Ontario primärvård: effekterna av organisatoriska faktorer, Annals of Family Medicine 4, s.309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), Hur kan vi skapa ett kostnadseffektivt system för primär-och samhällsvård byggd kring tvärvetenskapliga team? CCPA-inlämning till Select Standing Committee on Health, Canadian Center for Policy Alternatives-BC Office, s. 14-16.

ämnen: Ekonomi, funktioner, hälsovård