Hur och varför vi använder intravaskulär ultraljud

berätta om ditt laboratorium.

Medical University of South Carolina (MUSC) har 4 dedikerade cath labs med 9 praktiserande interventionister, varav 6 är på fakulteten vid MUSC. Vi gör koronära, perifera och strukturella förfaranden.

Hur använder du intravaskulär ultraljud (IVUS)?

vi använder den främst för optimering av interventionstekniken, vilket betyder storlek på kärl och stentstorlek, diameter och längd, och sedan för att bestämma tillräckligheten för stentutplacering, vilket inkluderar lesionstäckning, stentutvidgning och apposition och eventuell kantskada.

Vad har du sett när det gäller dina resultat med IVUS-användning?

Tja, vi tror verkligen att vi får bättre resultat, men det är svårt att bevisa. Det tar tusentals patienter att verkligen visa skillnader med avseende på stenttrombos, restenos eller resultat med perkutan koronarintervention (PCI) i allmänhet.

påverkar IVUS hur du fattar beslut i labbet?

absolut. Vi använder IVUS för att bestämma stentlängd, diameter och/eller behovet av tilläggsterapi, vilket betyder om förbehandling av lesionen kräver mer aggressiva förbehandlingstekniker, såsom predilation med en skärballong eller tilläggsbehandling med rotations atherektomi. Det ger oss en uppfattning om hur lesionen kommer att uppträda som svar på direkt stenting. Om några kompletterande tekniker behövs kan vi optimera det och göra dem mer effektiva.

vad sägs om efter stenten är placerad?

det är alltid trevligt att se hur du gjorde! I vårt fall skulle vi titta specifikt på lesionstäckning, för att se till att vi inte missade någonting, sedan också titta på kanterna, för att se till att vi inte orsakade någon dissektion, och då, naturligtvis, tillräcklighet för stentutvidgning och apposition.

hur ofta tycker du att din post-stent IVUS uppmanar åtgärder?

jag skulle säga åtminstone halva tiden vi gör något annat. Frågan kvarstår om en enkel efterutvidgning skulle ha tagit hand om några problem. Vissa operatörer gör argumentet att om du kommer att lägga dilate Bisexuell mm upp vid högt tryck i hela stenten, då har du, i många fall, täckt vad du skulle se på post-stent IVUS. Andra hävdar att det fortfarande finns mer att vinna när det gäller kanterna och tillräckligheten för lesionstäckning, och att det fortfarande finns nytta av rutin IVUS post stent. Ibland kanske du inte ens behöver posta dilate eftersom IVUS visar att täckningsområdena du har uppnått är tillräckliga med den första stentutplaceringen.

så, på sätt och vis, vi behöver mer data.

vi kan alltid säga det. Vi behöver alltid mer data. Jag skulle vilja se en storskalig, randomiserad resultatbaserad studie korrekt utförd som utforskar dessa tekniker och utvärderar resultat. Jag tycker att det är svårt att göra och de som har gjorts har haft blandade resultat. Jag är inte säker på att det kommer att finnas ett definitivt svar, men jag skulle verkligen vilja se ett. Det finns några bevis från en Washington Hospital-serie som publicerades i European Heart Journal att rutinmässig IVUS-användning i den läkemedelseluterande stenttiden minskar förekomsten av stenttrombos.1 medan vi inser att det finns mer än ett sätt att ’flå katten’, tror vi att rutinmässig IVUS-användning optimerar våra utrustningsval, optimerar våra behandlingsstrategier och optimerar våra resultat, även om vi och de flesta av IVUS-lägret har haft svårt att bevisa det i den läkemedelseluterande stenttiden.

använder du IVUS varje gång du stentar?

jag försöker, om det inte finns en anledning att inte. Över vårt labb är vi minst 50% före och efter IVUS. Jag tenderar att vara på sidan av 85-90%.

hos vilka patienter skulle det inte vara lämpligt?

ibland kommer IVUS-katetern bara inte att gå på grund av kärlens tortuositet eller storlek. Jag brukar inte använda IVUS i ventransplantat eller genom inre brösttransplantat, bara för att jag vill minimera mängden instrumentering i dessa territorier.

Hur använder du IVUS och FFR annorlunda i din övning?

det fanns en tid då många trodde att anatomisk lesionsbedömning var ett bra sätt att bestämma huruvida en lesion var signifikant eller inte. Under de senaste åren, vad vi har lärt oss, särskilt med publiceringen av FAME trial2, är att FFR och den fysiologiska bedömningen det ger inte bara kan minska antalet stenter som implanteras, men också förbättra resultaten. Vi har inte den informationen med IVUS, och därför, för diagnos av fysiologiskt signifikant kranskärlssjukdom som kommer att dra nytta av behandlingen, är en FFR-styrd strategi verkligen föredragen över en IVUS-styrd strategi.

idag har vi kommit till förståelsen att FFR och / eller klinisk resonemang berättar när vi ska behandla, medan IVUS optimerar hur vi behandlar.

vad sägs om andra bildtekniker, såsom optisk koherens tomografi (OCT)?

OCT är en mycket spännande teknik. Det visar oss saker som vi i sanning inte har sett tidigare. Vad vi fortfarande behöver lära oss är om rutinstrategi med OCT kan ge samma information och/eller bättre information än vad som kan tillhandahållas av IVUS, och kan ytterligare förbättra resultaten.

tror du att IVUS lägger till en betydande tid för proceduren?

Nej. När labbet är lätt med installationen och alla är bekväma med utrustningen, lägger det till högst 5 minuter till proceduren.

vad sägs om tolkning av bilderna?

som med någonting tar det tid. Om det bara dras från hyllan när det finns klinisk osäkerhet, en fråga angiografi inte svarar och / eller en sjuk patient, komfortnivån kommer att vara låg. Men om IVUS görs en del av rutinmässig användning kommer komfortnivån att vara hög och tolkningen blir enhetlig över hela linjen.

hur tycker din personal om IVUS användning?

jag tror att majoriteten av dem är för. När deras förtrogenhet har ökat och deras förståelse för modaliteten och vad vi visualiserar har ökat, har deras intresse såväl som deras komfort med det förbättrats, och nu tittar de ibland på mig och undrar varför vi inte IVUS.

har någon speciell patientpopulation särskilt nytta av IVUS-användning?

varje komplex situation. I synnerhet ostial-eller bifurcationsskador, instent restenos, stenttrombos, långa lesioner, små kärl eller när som helst finns det en fråga om det bästa sättet att behandla lesionen. Jag känner också att hos STEMI-patienter tenderar vi att underskatta kärlstorleken. Ofullständig apposition har visat sig vara större hos STEMI-patienter. Efter stenten implanteras, jag gillar att IVUS för att se till att vi har åstadkommit expansion och apposition, eftersom dessa frågor kan förbises i STEMI patienter och sedan kan leda till stent trombos och andra ogynnsamma effekter. Ibland i stora fartyg kommer vi också att underskatta storlek, och har områden med ofullständig apposition och underexpansion. Expansion är särskilt viktigt i små kärl, där poststentområdet har korrelerats med stenttrombos, både tidigt och sent.

Dr. Steinberg kan kontaktas på [email protected].

avslöjande: Dr.Steinberg rapporterar att han är konsult för och har fått en honoraria från Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Den potentiella kliniska nyttan av intravaskulär ultraljudsvägledning hos patienter som genomgår perkutan koronarintervention med läkemedelseluerande stenter. Eur Hjärta J 2008 Augusti; 29 (15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fraktionerad flödesreserv kontra angiografi för att styra perkutan koronarintervention hos patienter med multivessel kranskärlssjukdom: 2-årig uppföljning av FAME (fraktionerad Flödesreserv kontra angiografi för Multivessel-utvärdering) studie. J Am Coll Cardiol 2010 Juli 13; 56 (3):177-184.