interkostal nervblock-landmärken och Nervstimulatorteknik

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine och Manoj K. Karmakar

introduktion

de interkostala nerverna (ICNs) innerverar de viktigaste delarna av huden och muskulaturen i bröstet och bukväggen. Blocket av dessa nerver beskrevs först av Braun 1907 i läroboken Die Lokalanastesie. På 1940-talet märkte kliniker att interkostala nervblock (Icnb) kan minska lungkomplikationer och i opioidbehov efter övre bukoperation. 1981 introducerades kontinuerlig ICNB för att övervinna problemen i samband med upprepade flera injektioner. Idag används ICNB i en mängd olika akuta och kroniska smärttillstånd som påverkar bröstkorgen och övre buken, inklusive bröst-och bröstväggsoperation. Introduktion av ultraljudsvägledning till praktiken av regionalbedövning underlättar dess övning ytterligare. Nackdelarna med interkostalblock innefattar emellertid kravet på teknisk expertis, risker för pneumotorax och lokalbedövningstoxicitet med flera nivåer av blockad.

indikationer

ICNB ger utmärkt analgesi hos patienter med revbenfrakturer och för postkirurgisk smärta efter bröst-och övre bukoperation såsom thorakotomi, thoracostomi, mastektomi, gastrostomi och kolecystektomi. Respiratoriska parametrar visar vanligtvis imponerande förbättringar av smärtlindring. Blockad av de två dermatomerna ovan och de två under nivån för kirurgiskt snitt krävs. ICNB blockerar inte visceral buksmärta, för vilken ett celiac plexusblock krävs. Neurolytisk ICNB används för att hantera kroniska smärttillstånd såsom postmastektomi smärta (T2) och postthoracotomy smärta.

kontraindikationer

1. koagulationsstörningar, även om detta inte är en absolut kontraindikation
2. lokal infektion, brist på expertis och resuscitating utrustning

funktionell anatomi

när thoraxnerven T1 till T12 kommer ut från deras respektive intervertebrala foramina, delar de sig i följande rami (Figur 1):

1. de parade grå och vita främre rami communicantes, som passerar främre till den sympatiska ganglionen och kedjan.
2. den bakre kutana ramusen, som levererar hud och muskler i paravertebralregionen.
3. ventral ramus (ICN, huvudfokus för detta kapitel).

T1 och T2 skickar nervfibrer till de övre extremiteterna och den övre bröstkorgen, T3 till T6 levererar bröstkorgen, T7 till T11 levererar den nedre bröstkorgen och buken, och T12 innerverar bukväggen och huden på den främre delen av glutealområdet (Figur 2).

genom att bära både sensoriska och motoriska fibrer, genomtränger ICN det bakre interkostala membranet cirka 3 cm (hos vuxna) distalt mot de intervertebrala foramen för att komma in i subkostallunden där den för det mesta fortsätter att löpa parallellt med revbenet, även om grenar ofta kan hittas var som helst mellan intilliggande revben. Dess kurs inom bröstkorgen är inklämd mellan parietal pleura och innersta interkostala (intercostalis intimus) muskler och de yttre och inre interkostala musklerna (figurerna 3 och 4). Precis framför midaxillärlinjen avger den den laterala kutana grenen. När ICN närmar sig mittlinjen vänder den sig framåt och pierces de överliggande musklerna och huden för att avsluta som den främre kutana grenen.

det finns dock många anatomiska variationer. Den första bröstnerven (T1) har ingen främre kutan gren, har vanligtvis ingen lateral kutan gren, och de flesta av dess fibrer lämnar det interkostala utrymmet genom att korsa halsen på den första revbenet för att gå med i dem från C8, medan en mindre bunt fortsätter på en äkta interkostal kurs för att förse musklerna i det interkostala utrymmet. Vissa fibrer av T2 och T3 ger upphov till intercostobrachia nerven, som innerverar axillan och huden på den mediala aspekten av överarmen så långt distalt som armbågen. Dessutom liknar ventral ramus av T12 de andra ICNs men kallas en subkostal nerv eftersom den inte är placerad mellan två revben.

Lateral kutan gren

de laterala kutana grenarna av T2 genom T11 piercerar de inre och yttre interkostala musklerna snett innan de delas in i de främre och bakre grenarna (se Figur 4). Dessa grenar levererar musklerna och huden på den laterala torso. De främre grenarna försörjer T7-T11 innerverar huden så långt framåt som sidokanten på rectus abdominis. De bakre grenarna av T7-T11 levererar huden över latissimus dorsi. Den laterala kutana grenen av T12 delar inte upp. De flesta av ventral ramus av T12 förenar den hos L1 för att bilda iliohypogastric, ilioinguinal och genitofemoral nerver; resten pierces den tvärgående bukmuskeln (TAM) för att resa mellan TAM och den inre sneda muskeln.

främre kutan gren

de främre kutana grenarna av T2 till T6 piercerar de yttre interkostalerna och pectoralis huvudmusklerna för att komma in i ytlig fascia nära sternumets laterala kant för att förse huden på den främre delen av bröstkorgen nära mittlinjen och något bortom (se Figur 4). Mindre grenar (T1 till T6) finns för att förse de interkostala musklerna och parietal pleura, och dessa grenar kan korsa till angränsande interkostala utrymmen. De främre kutana grenarna av T7 till T12 tränger igenom den bakre rektusmanteln för att tillföra motoriska nerver till rektusmuskeln och sensoriska fibrer till huden på den främre bukväggen. Några slutliga grenar av T7 till T12 fortsätter framåt och, tillsammans med L1, innerverar bukväggens parietala peritoneum. Deras främre kurs fortsätter och blir ytlig nära linea alba för att ge kutan innervation till mittlinjen i buken och ett par centimeter bortom. För ytterligare information, se funktionell Regional Anestesianatomi.

mekanism för BLOCK och distribution av anestesi

ICNB blockerar de ipsilaterala sensoriska och motoriska fibrerna i ICNs. Lokalbedövningslösning injicerad i subkostspåret sprider sig både distalt och proximalt; en del av injektatet kan också komma in i paravertebralt utrymme. (se Figur 3).

teknik

en intravenös linje bör upprättas och återupplivningsläkemedel bör vara lätt tillgängliga. Sedation och analgesi används alltid klokt. ICNB kan utföras hos en bedövad patient, även om ryggradsbedövning har rapporterats hos patienter när ICNB utfördes under generell anestesi, och det finns en oro för att risken för pneumotorax kan ökas hos en patient under positiv tryckventilation. Efter blocket bör patienten övervakas för potentiella komplikationer, särskilt försenad pneumotorax, lokalbedövningstoxicitet, hematom och förekomst av ryggradsbedövning (sällsynt).

ICN kan blockeras var som helst proximalt till midaxillärlinjen, där den laterala kutana grenen tar fart. Hos barn utförs blocket vanligtvis vid den bakre axillärlinjen eller alternativt bara lateralt mot paraspinala muskler, i vinkeln på revbenet. Hos vuxna är den vanligaste platsen för ICNB i ribbens vinkel (6-8 cm från de spinösa processerna; Figur 5). Vid revbenets vinkel är revbenet relativt ytligt och lätt att palpera, och subkostspåret är det bredaste. Nerven är sämre än den bakre interkostala artären, som är sämre än den interkostala venen (Figur 6) (mnemonic: VAN ). VAN är omgivna av fettvävnad och är inklämda mellan de inre interkostala och de inre interkostala (intercostalis intimus) musklerna. Nerven löper ofta som tre eller fyra separata buntar, utan en omslutande endoneural mantel, vilket gör den lättillgänglig för blockad. Blockering av interkostala nerver medial till revbenets vinkel rekommenderas inte eftersom nerverna ligger djupt mot det bakre interkostala membranet med mycket liten vävnad mellan det och parietal pleura, och den överliggande sacrospinalis-muskeln gör ribb palpation svår. Å andra sidan är block distal till den främre axillärlinjen svårare eftersom nerven har lämnat subkostspåret och återinfört det interkostala utrymmet och ligger i substansen i den inre interkostala muskeln.

ICNB kan utföras med patienten i benägen, sittande eller lateral position (blocksidan uppåt). I benäget läge bör en kudde placeras under patientens övre buk och armarna får hänga från sidorna. Den sittande patienten ska luta sig något framåt och hålla en kudde och stödjas. Armarna ska vara framåt. Armens position i endera positionen är att dra scapulae i sidled och underlätta åtkomst till de bakre ribbvinklarna ovanför T7 (se Figur 5). Under aseptiska förhållanden identifieras blockställena.

underlägsna kanter på revbenen som ska blockeras är palperade och markerade (se Figur 5). Nålinträdesställena infiltreras med lidokain 1% -2%. En plats för inträde är väl placerad när en nål införs genom den vid 20 grader cephalad (sagittalplan; se Figur 6) skrapar under revbenets underlägsna kant och når subkostspåret. Huden dras först cephalad med den palperande handen med cirka 1 cm, och en 4 – till 5-cm, 22 – till 24-gauge (för injektion med en skott) nål införs genom det valda ingångsstället i en 20-graders cephaladvinkel med avfasningen mot cephalad. Nålen är avancerad tills den kommer i kontakt med revbenet på ett djup mindre än 1 cm hos de flesta patienter. En liten mängd lokalbedövning kan injiceras för att bedöva periosteum. Med den palpaterande handen som håller nålen ordentligt och vilar säkert på patientens rygg, ”går” injektionshanden försiktigt nålen caudalt medan huden får röra sig tillbaka över revbenet (Figur 7).

nålen är nu avancerad längre några mm, samtidigt som 20-graders lutningsvinkel cephalad bibehålls (även en liten caudad-pekande vinkel vid nålen minskar risken för framgång). En subtil” ge ”eller” pop ” av fascia hos den inre interkostala muskeln kan kännas, speciellt om en kortfasad nål används. Eftersom det genomsnittliga avståndet från den bakre delen av revbenet till pleura är i genomsnitt 8 mm, ökar nålens framsteg mycket bortom några mm risken för pneumotorax. Parestesi, även om den inte söks aktivt, förekommer ibland som en ytterligare bekräftelse på rätt nålplacering. Radiologisk vägledning rekommenderas för neurolytiska block. Vid denna tidpunkt injiceras 3-5 mL lokalbedövning vid negativ aspiration för blod. För en enda ICNB är det önskvärt att blockera minst en ICN cephalad och en caudad eftersom en viss grad av överlappande innervation från intilliggande ICNs är vanligt. För att säkerställa att nålspetsen förblir på optimal plats, opåverkad av hand-och bröströrelser, föredrar vissa kliniker att ansluta förlängningsslangen mellan nålen och sprutan och låta en assistent utföra aspirationen och injektionen.

blockad av T1 till T7 är tekniskt mer utmanande på grund av scapulae och rhomboid muskler. Av denna anledning föredrar vi att utföra ett thoraxparvertebralt block eller ett epiduralt block när hög thoraxblockad krävs.

utrustning

• nål: enda skott: 20-till 22 – gauge 4-till 5-cm nål (vuxna)
• kateterplacering: 18-till 20-gauge Tuohy nål (vuxna)
• spruta och nål för lokal infiltration
• spruta med förlängningsslang
• steriliserings-och återupplivningsutrustning och droger, draperier, märkpenna, kudde, bärbart fluoroskop (för neurolytiska block)

Läs mer om utrustning för perifera nervblock.

val av lokalbedövning

valet av lokalbedövning för ICNB med en skott inkluderar bupivakain 0,25% -0.5%, lidokain 1% -2% med epinefrin 1/200 000-1/400 000 och ropivakain 0,5%. Tre till 5 mL lokalbedövning injiceras på varje nivå under en ICNB med flera injektioner. Varaktigheten av verkan är vanligtvis 12 6 6 h. tillsats av epinefrin till bupivakain eller ropivakain förlänger inte signifikant blockets varaktighet men kan sakta ner den systemiska absorptionen och öka den maximala tillåtna dosen med ett enda skott med 30%. Maximal bupivakaindos är 2 (för vanlig lösning) till 3 (med epinefrin) mg/kg/injektion (totalt på en gång)7 och 7-10 mg/kg/dag. Maximal lidokaindos är upp till 5-7 (med epinefrin) mg/kg/injektion7 och 20 mg/kg/dag. Volontärer kan enligt uppgift tolerera 30% mer ropivakain än bupivakain innan neurologiska symtom utvecklas. Den maximala engångsdosen för ropivakain är 2,5 mg/kg och 4 mg/kg med epinefrin, medan den maximala dagliga dosen är 9-12 mg/kg/24 h. den maximala engångsinjektionen av epinefrin som tillsats är 4 mcg / kg. Vaskulära platser gynnar snabbare lokalbedövningsabsorption, och blodnivåerna av lokalbedövningsmedel efter ICNB är högre än för de flesta andra regionala anestesiprocedurer. Som sådan är det lämpligt att lämna en säkerhetsmarginal mellan de givna doserna och de maximala rekommenderade doserna, särskilt hos små barn; äldre; försvagade patienter; och de med underliggande hjärt -, lever-eller nedsatt njurfunktion. För kontinuerlig infusion kan patienter vanligtvis tolerera en gradvis uppbyggnad av lokalbedövningsnivån i plasma bättre än akuta stigningar. En rekommenderad behandling är en laddningsdos på 0,3 mL / kg följt av en infusion på 0,1 mL/kg/timme av antingen bupivakain 0,25% eller lidokain 1%.

komplikationer

det främsta problemet är en pneumotorax, som kan förekomma hos cirka 1%. Spänningspneumotorax och det efterföljande behovet av torakostomi i röret är dock sällsynt. Om en asymptomatisk pneumotorax detekteras är den bästa hanteringen observation, försäkran och vid behov kompletterande syre. Bukhinnan och bukhinnan riskerar penetration när lägre ICN blockeras. Absorption av lokalbedövning från interkostalrummet är snabb; arteriell plasmakoncentration toppar på 5-10 minuter och venös plasmakoncentration toppar flera minuter senare.

sammanfattning

ICNB är en användbar regional anestesiteknik; vilket är mycket effektivt vid kontroll av smärta som involverar bröstkorgen och övre buken. Även om det finns risk för pneumotorax och lokalbedövningstoxicitet, kan dessa minskas med korrekt teknik och hänsyn tas till den maximala tillåtna läkemedelsdosen. Korrekt användning av ICNB inkluderar att balansera dess fördelar och nackdelar mot alternativa tekniker som epidural och paravertebral block. Med expertis och korrekta indikationer kan interkostal nervblock ge ett unikt lämpligt anestesialternativ hos patienter i vilka allmänna eller andra regionala anestesival kan vara begränsade.

• Str Bacchimskag KE, Kleiven S: kontinuerliga interkostaler och interpleurala nervblockader. Tech Reg Anesth Smärta Hantera 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: akut smärthantering av patienter med flera brutna revben. J Trauma 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: kontinuerlig thoraxparvertebral infusion av bupivakain för smärtlindring hos patienter med flera brutna revben. Bröst 2003; 123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: interkostala block för bröstkorg och bukoperation. Tech Reg Anesth Smärta Hantera 1998; 2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: bakre interkostala nervblock för smärtlindring efter kolecystektomi. Anatomisk grund och effektivitet. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: En randomiserad kontrollerad studie av kontinuerlig extra-pleural analgesi efter thorakotomi: effekt och val av lokalbedövning. Eur J Anestesiol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: granskning av lokalbedövningsmedel. Curr Anaesth Crit Vård 2004; 15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Akut toxicitet för ropivakain jämfört med bupivakain. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Användning av ultraljudsstyrd interkostal nervblock som en enda anestetisk teknik hos en högriskpatient med Duchennes muskeldystrofi. Acta Anestesiol Belg. 2013;64(2):91-94.