Känslighet, specificitet och tillförlitlighet för RIPASA-poängen för diagnos av akut blindtarmsinflammation i förhållande till Alvarado-poängen / cirug Portuga Espa Portugola (engelsk utgåva)

Inledning

akut blindtarmsinflammation (AA) är associerad med 10% sjuklighet och 0,24% -4,0% dödlighet1 och är den vanligaste diagnosen över hela världen för akutkirurger, vilket motsvarar upp till 20% av alla kirurgiska operationer.2 Det förekommer oftast mellan andra och fjärde decennierna av livet, med en snabb diagnos som är svår och övervägande symptombaserad.3

andelen negativa appendektomier (10% -15%) har inte förändrats med införandet av ultraljud och datortomografi, medan andelen feldiagnos hos patienter som genomgår laparoskopisk appendektomi är signifikant högre än vid öppen appendektomi. En miljard dollar spenderas varje år på negativa appendektomier,4, 5 så höga negativa appendektomier är inte längre acceptabla. För att undvika försenad diagnos, för att minska felmarginalen och för att identifiera patienter som behöver akutoperation eller patienter utan AA, skulle tillämpningen av en poängskala vara mycket användbar. Alvarado-poängen antyder, med högre poäng, sannolikheten för att patienten har AA-symtom.6

ett nytt system, Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicit (RIPASA) poäng, verkar ha större känslighet och specificitet för diagnos av AA och en signifikant minskning av negativa appendektomier.7,8

syftet med denna studie var att tillämpa båda skalorna på akutavdelningen i fall av patienter med presumptiv diagnos av AA och att jämföra dessa med patologirapporterna efter appendektomi och därigenom jämföra effekten, känsligheten och specificiteten hos Alvarado-och RIPASA-poängen vid diagnosen AA vid ett tertiärt sjukhus som betjänar befolkningen i östra Mexiko.

metoder

en analytisk observationsstudie genomfördes mellan 1 juni och 31 December 2016 hos patienter av båda könen som var 18 år eller äldre och kom till akutavdelningen på Hospital De Alta Especialidad i Veracruz med misstänkt diagnos av AA och genomgick appendektomi. Inkluderat för studien var alla fall behandlade med brådskande appendektomi som hade patologiska resultat. Studien godkändes av sjukhusets Etikutskott.

instrument. De 2 olika klassificeringarna, Alvarado och RIPASA-poängen, applicerades på var och en av patienterna av en bosatt läkare i kirurgi, utan att påverka kirurgens beslut om kirurgisk ingrepp. Alvarado-poängen (publicerad 1986) är ett bedömningsschema (Tabell 1), vars summa ger högst 10 poäng med högre sannolikhet att patienten har AA.6 ripasa-poängen (publicerad 2010) påstås ha större känslighet och specificitet.7

Alvarado-systemet innehåller 3 symtom, 3 fysiska tecken och 2 laboratorieparametrar; varje variabel tilldelas ett värde på 1 eller 2 poäng. Resultatet består av summan av värdena, med en maximal poäng på 10. Ju högre poäng som erhålls desto större är sannolikheten för att patienten har AA. När poängen har fastställts klassificeras diagnosen blindtarmsinflammation som tveksam med mindre än 5 poäng, suggestiv från 5 till 6 poäng, sannolikt från 7 till 8 poäng och mycket troligt från 9 till 10 poäng. Ripasa-systemet har 18 variabler uppdelade i 4 grupper (data, tecken, symtom och laboratorieundersökningar) vilket ger dem ett värde på 0,5 till 2, med en maximal poäng på 16 och enligt poängen är sannolikheten för diagnos: mindre än 5 poäng (osannolikt), 5-7 poäng (låg sannolikhet), 7,5–11,5 poäng (hög sannolikhet) och större än 12 poäng (diagnos av appendicit).

oavsett Alvarado-och RIPASA-poängen för varje patient med misstänkt AA begärde den ansvariga kirurgen kompletterande studier enligt fallet. Hos alla patienter begärdes fullständig analys och urinanalys; ultraljud i buken begärdes hos 21 patienter, förutom röntgenstrålar i buken, och hos 66 patienter begärdes endast röntgenstrålar i buken, eftersom den sannolika diagnosen AA i princip var klinisk liksom beslutet att utföra det kirurgiska ingreppet. Det bör nämnas att axiell tomografi inte är en studie som rutinmässigt begärs på vårt sjukhus i fall av misstänkt AA.

de intraoperativa fynden för var och en av patienterna registrerades och diagnosen AA bekräftades med patologistudien av den utskurna bilagan. Efter att patienterna släpptes följdes de upp i polikliniken i minst 30 dagar.

statistisk analys

en beskrivande statistisk analys av befolkningens demografiska data slutfördes, liksom analysen av diagnostiska test, med patologirapporten som en guldstandard (känslighet, specificitet, positivt prediktivt värde , negativt prediktivt värde ). Med dessa data genererades ROC-kurvor för att jämföra båda poängen.

efteråt beräknade vi sannolikhetsförhållandet. LR är en bra parameter för att bestämma när ett diagnostiskt test ska utföras. LR beräknas genom att dividera sannolikheten för att få ett positivt resultat när patienten är sjuk med sannolikheten för att få samma resultat när han/hon är frisk; med andra ord känslighet dividerad med 1−specificitet. Ju längre bort från 1, desto bättre är testet att skilja mellan sjuka och friska försökspersoner. Till exempel, om en LR är 5 (eller 5 till 1) kommer testresultatet att inträffa 5 gånger i de där sjukdomen är närvarande, för varje gång det inträffar hos de personer i vilka sjukdomen är frånvarande (LR+ kommer alltid att vara större än 1 och LR− kommer att vara mindre än 1).

LR+ indikerar vid vilken tidpunkt en individ är mer sannolikt att vara positiv i verkligheten (när testet säger att det är positivt). Däremot indikerar LR− vid vilken tidpunkt en person är mer sannolikt att vara negativ i verkligheten när testet är positivt.

vid hanteringen av uppgifterna upprätthölls konfidentialitet och patientens anonymitet respekterades. En av forskarna var ansvarig för att koda patientdata med siffror istället för namn.

resultat

under rekryteringsperioden, av de 218 patienter som behandlades på ett år, inkluderades totalt 100 patienter i denna studie (46%); 42 var kvinnor och 58 män, med ett förhållande mellan män och kvinnor på 1, 7:1 (Tabell 2). Patientens genomsnittliga ålder var 36,5 16,2 år (intervall 18-81 år). Fördelningen av AA-fall liknade andra rapporter, främst drabbade patienter mellan andra och fjärde årtionden av livet.

det genomsnittliga kroppsmassaindexet var 25,3 kcal 3,8 kg/m2 (intervall 17–36kg/m2). Av det totala fick 70 patienter tidigare medicinsk behandling, 65 (92, 9%) ordinerade av en läkare och 5 (7, 1%) självmedicinering; 47 (67, 2%) av dessa patienter fick endast analgesi, 22 (31, 4%) patienter fick analgesi plus antibiotika och en patient (1, 4%) endast antibiotikum.

smärta och överkänslighet i höger iliac fossa inträffade hos 100% av patienterna, följt av leukocytos hos 91%, smärta vid abrupt dekompression hos 90%, neutrofili hos 90%, bevakning hos 82%, negativt urintest hos 80%, ökning av kroppstemperatur hos 75%, anorexi hos 73%, illamående och kräkningar hos 62% och migration av smärta hos 44%.

80% av alla patienter hade en eller flera komorbiditeter, varav den vanligaste var övervikt hos 48 patienter och fetma hos 17 patienter (65 patienter, 76.5%); 7 (8.7%) patienter hade också typ 2 diabetes mellitus; 4 (5%) patienter uppvisade hypertoni; 6 (7, 5%) presenterade båda; och 3 (3, 8%) patienter uppvisade andra komorbiditeter.

den genomsnittliga tiden mellan symtomdebut och den första medicinska bedömningen var 45,5 35 oc (intervall 8–144h). Den genomsnittliga tiden som förflutit från den första bedömningen av kirurgen tills den kirurgiska upplösningen var 8,5 4,0 timmar (intervall 2–48 timmar). När det gäller operationen var alla appendektomier öppna operationer; i 69 användes snittet av McBurney-typ, medan 31 utfördes med en mittlinje laparotomi. Edematös appendicit observerades i 2 fall, flegmonisk appendicit hos 30 patienter, nekrotisk appendicit hos 21 och perforerad appendicit i 33 fall.

postoperativa komplikationer inträffade hos 8 patienter (4 serom, 2 infektioner på operationsstället och 2 kvarvarande abscesser). Vi definierade kvarvarande abscess som närvaron av intra-abdominala purulenta samlingar efter kirurgisk behandling av AA.

frekvensen av negativa appendektomier (histologiskt normal bilaga) var 14%. Det fanns inga dödsfall under den aktuella studien. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 3,5 1.8 dagar (intervall 1-21 dagar).

vid tillämpning av betygssystemen på patienterna i studien fann vi att RIPASA-poängen visade större diagnostisk säkerhet jämfört med Alvarado-poängen, med en känslighet på 98,8%, specificitet 71,4%, PPV 95,5% och NPV 90,9% jämfört med känslighet 90,7%, specificitet 64,3%, PPV 94,1% respektive NPV 60% (tabell 3). RIPASA-poängen visade ett område under kurvan (AUC) på 0,88 jämfört med Alvarado-poängen, vilket är 0,80 (Fig. 1).

senare beräknade vi LR för våra resultat och för var och en av de tidigare liknande rapporterna (Tabell 4). När det gäller vår studie var den positiva LR 3, 5 och den negativa LR 0, 02 för RIPASA-poängen, jämfört med den positiva LR på 2, 5 och den negativa LR på 0, 2 för Alvarado-poängen. Den genomsnittliga positiva LR av alla studier som ingår i Tabell 4 för Alvarado–poängen beräknades till 3,6 (intervall 2,0–6,5) och var något högre för RIPASA-poängen vid 3,7 (med ett mycket bredare intervall: 1,2-10,1); den genomsnittliga specificiteten var 77,8% (64.3% -90%) för Alvarado-skalan och 63,3% (36% -90,5%) med ett bredare intervall för RIPASA; den genomsnittliga känsligheten var 67,1% (52% -90,7%) mot 90,7% (75% -98,8%) för Alvarado-respektive RIPASA-poängen.

vi jämförde känslighetsresultaten för båda klassificeringarna mellan patienter med blindtarmsinflammation; på samma sätt jämförde vi bland patienter utan blindtarmsinflammation resultaten när det gäller specificitet (Mcnemars test för parade data). Skillnaderna som observerades mellan båda poängen var inte statistiskt signifikanta. AUC-värdena (från båda ROC-kurvorna) jämfördes, och skillnaden var inte statistiskt signifikant (DeLong technique, med Cal software).

diskussion

syftet med Vår studie var att jämföra förmågan hos två kliniska poängsystem, Alvarado och RIPASA-poängen, att diagnostisera eller utesluta blindtarmsinflammation eftersom datortomografi, ultraljud och laparoskopi inte har kunnat minska andelen diagnostiskt fel.14

det har föreslagits att graden av negativa appendektomier inte ska överstiga 15%, och samtidigt bör vi minska förekomsten av perforering.14 för att öka den diagnostiska säkerheten och därmed minska andelen negativa appendektomier har dessa kliniska poängsystem utvecklats. Vår forskning bedömde nyttan av sådana skalor i befolkningen i den östra delen av landet, och större känslighet och specificitet hittades med RIPASA-poängen. ROC-kurvor genererades (Fig. 1), vilket visar en större AUC för RIPASA-poängen jämfört med Alvarado-poängen; detta representerar bättre känslighet/specificitet för RIPASA-skalan.

i studien av Golden et al. i USA inverterades den rapporterade AUC: 0, 67 för RIPASA-poängen och 0, 72 för Alvarado-poängen.13 Detta kan bero på den studerade befolkningen, eftersom det har rapporterats att ripasa-skalan ursprungligen utformades för den asiatiska befolkningen eftersom Alvarado-skalan inte visade diagnostisk tillförlitlighet i den befolkningen.7

när det gäller känslighet och specificitet, Veluzjzquez et al. rapporterade att de använde Alvarado-poängen hos 113 patienter och observerade en känslighet på 99% och en specificitet på 62%, vilket liknar våra data.15 Cedillo et al. observerade hos 99 patienter en högre specificitet av Alvarado-poängen (57%) jämfört med datoriserad tomografi eller ultraljud under de första 24 timmarna efter starten.16

inom studierna som jämförde båda systemen (Tabell 4), Chong et al. rapporterade för RIPASA-poängen en känslighet på 98% och en specificitet på 81.3%, medan de för Alvarado-poängen observerade en känslighet på 68, 3% och en specificitet på 87, 9%.8 Alnjadat och Abdallah visade en känslighet på 93,2% och specificitet på 61,8% för RIPASA och en känslighet på 73,7% med en specificitet på 68,6% för Alvarado.9 Ytterligare två studier11, 13 rapporterade den lägsta specificiteten som hittades för RIPASA-skalan. Likaledes, Sinnet et al.12 visade en specificitet på 65% för RIPASA, vilket var lägre än specificiteten på 90% för Alvarado.

i kontrast, Nanjundaiah et al. rapporterade en känslighet och specificitet för RIPASA på 96,2% och 90.5%, och för Alvarado av 58,9% respektive 85,7%.10 Slutligen, den icke-jämförande studien av Butt et al.17 observerade en specificitet på 93% och en känslighet på 96,7% (LR+ 13,8 och LR− 0,04) för RIPASA-poängen. Dessa studier8 – 13 visar att RIPASA såväl som Alvarado-poängen i allmänhet är relativt känsliga och specifika för diagnosen AA. Vissa författare har också visat sin fördel jämfört med bildstudier, 16 även om detta inte har bekräftats av andra.13 ripasas specificitet, som i artikeln av Nanjundaiah et al., 10 var överlägsen Alvarado på vårt sjukhus (Tabell 4). Variationen i siffror som observerats mellan studierna kan också vara sekundär till en effekt av populationen från vilken provet extraherades.

på samma sätt bestämde vi att brytpunkten för Alvarado-poängen kan vara så låg som 6,5 (rekommenderas mellan 7 och 7,510) och 9,25 för RIPASA-poängen med ROC-kurvor, eftersom denna Brytpunkt får en balans mellan specificitet och känslighet.

sedan närmade vi oss uppgiften att beräkna den positiva LR för varje jämförande rapport (Tabell 4), och genomsnittet av dessa studier var något högre (3,7 mot 3,6) för RIPASA-skalan.

andelen negativa appendektomier som rapporterades i vår studie var 14%, liknande rapporter i den internationella litteraturen.14,18,19 användningen av dessa klassificeringar har rapporterats ha en effekt på andelen negativa appendektomier och i studien av Chong et al., dessa författare lyckades minska hastigheten till endast 6,9%.8 även om 70% av patienterna anlände till vårt sjukhus med tidigare medicinering (analgesi och antibiotika), minskade detta inte den diagnostiska effektiviteten hos poängsystemen.

trots att 80% av våra patienter hade en eller flera komorbiditeter, uppvisade endast 8% av patienterna kirurgiska komplikationer. Den genomsnittliga tiden mellan symtomdebut och den första medicinska bedömningen var 45,5 h. allmänläkare bör utbildas i användningen av dessa skalor för att undvika försening i diagnosen.

Sammanfattningsvis presenterar RIPASA-poängen större noggrannhet och tillförlitlighet som ett diagnostiskt test jämfört med Alvarado-poängen och är till hjälp för att fatta lämpliga terapeutiska beslut. På sjukhus som vårt är diagnosen AA starkt beroende av den kliniska utvärderingen som utförs av kirurger. Ett adekvat kliniskt poängsystem skulle undvika diagnostiska fel, upprätthålla en tillfredsställande låg frekvens av negativa appendektomier genom adekvat patientstratifiering, samtidigt som patientens exponering för joniserande strålning begränsas, eftersom det finns en ökad risk att utveckla cancer med datortomografi, särskilt för den pediatriska åldersgruppen.13,20

intressekonflikt

författarna har ingen intressekonflikt att förklara relaterade till denna forskning.