Kawasakis sjukdom

nedersta raden:

• oförändrade diagnostiska kriterier för fullständig Kawasaki-sjukdom (KD)
• raffinerad algoritm för utvärdering av misstänkt ofullständig KD (15-20% av fallen)
• rekommenderat eko vid diagnos och upprepas vid 1-2 veckor och 4-6 veckor efter behandling
• oförändrad akut hantering– intravenös immunglobulin (IVIG) singeldos 2G/kg under 10-12 timmar. Helst före dag 10. Vissa länder fortsätter att använda högdos aspirin under olika varaktigheter.
• ytterligare terapeutiska alternativ beskrivs för 10-20% med ihållande eller återkommande feber
• ny modell av KD vaskulopati

Vad är Kawasakis sjukdom?

en akut, självbegränsad febersjukdom av okänd orsak, främst hos barn < 5 år. Det är den vanligaste orsaken till förvärvad hjärtsjukdom i utvecklade länder. Utan patognomoniska tester måste vi upptäcka det kliniskt!

epidemiologi

• vanligast i Japan (där det först beskrevs) med en årlig förekomst av 264.8 per 100 000 barn under 2012. Den uppskattade incidensen i Nordamerika är 25 fall per 100 000 barn <5 år per år. Australien har en av de lägsta rapporterade räntorna (3.7 per 100 000 <5 år), motsvarande 50-60 fall Australien-hela per år. Det är troligt att den nuvarande Australiensiska förekomsten är högre.
• högsta relativa risken är i asiatiska barn, särskilt av japanska anor
• förhållandet mellan män och kvinnor är 1,5:1
• drabbar främst barn 6 månader till 4 år
• predisponeringsfaktorer har rapporterats inkonsekvent
• i Japan är återfallsfrekvensen 3% och den relativa risken hos syskon är tio gånger högre

Vad är etiologin?

vi har ingen aning om varför…. Men den resulterande systemiska inflammationen leder till associerade kliniska fynd: lever (hepatit), lunga (interstitiell pneumonit), mag-tarmkanalen (buksmärta, kräkningar, diarre, gallblåsor), hjärnhinnor (aseptisk meningit, irritabilitet), hjärta (myokardit, perikardit, valvulit), urinvägar (pyuri), bukspottkörtel (pankreatit) och lymfkörtlar (lymfadenopati).

en ny modell av Kawasakis sjukdom vaskulopati involverar tre processer som påverkar muskelartärer. Den första är en nekrotiserande arterit, följt av subakut/kronisk vaskulit. Den slutliga processen är luminal myofibroblastisk proliferation.

Hur diagnostiserar vi det i Australien?

diagnostiska kriterier

feber i 5 dagar eller mer (typiskt hög spiking (> 39 C till 40 C) och remittent)

Plus 4/5 av:

• polymorf utslag (vanligtvis inom 5 dagar efter feberstart)

• bilateral (icke-purulent) konjunktival injektion (börjar vanligtvis strax efter feberstart och sparar ofta limbus, en avaskulär zon runt iris)
• slemhinnor förändras t. ex. röda eller torra spruckna läppar, jordgubbstunga, diffus rodnad i mun-eller svalgslemhinnan (munsår och svalgsexsudat överensstämmer inte med KD)
• perifera förändringar, t. ex. erytem i handflator eller fotsulor, ödem i händer eller fötter, och vid konvalescens desquamation
• cervikal lymfadenopati (> 15 mm diameter, vanligtvis ensidig, enkel, icke-purulent och smärtsam i den främre cervikala kedjan)

och uteslutning av sjukdomar med en liknande presentation

• stafylokockinfektion (t. ex. 9274 >
• streptokockinfektion (t.ex. scharlakansfeber, toxiskt chockliknande syndrom inte bara isolering från halsen)
• mässling
• virala exantems
• Steven ’ s Johnson syndrom
• läkemedelsreaktioner
• juvenil reumatoid artrit.

Trickily kan dessa barn ha en samtidig virusinfektion, ofta adenovirus. Adenovirus är mer sannolikt med exudativ faryngit och konjunktivit och positiv PCR-analys. Kawasakis sjukdom är mer sannolikt med erytem / svullnad i händer och fötter, en jordgubbstunga och en desquamating ljumskutslag.

Inflammation och skorpning av ett nyligen använt injektionsställe för Bacille-Calmette-gu (BCG) kan förekomma.

överväg en alternativ diagnos till Kawasakis sjukdom om det finns exudativ konjunktivit, exudativ faryngit, ulcerativa intraorala lesioner, bullous eller vesikulärt utslag, generaliserad adenopati eller splenomegali.

Vad är ofullständig Kawasakis sjukdom?

Scarily, detta är så lätt att missa. De utgör 15-20% av alla fall!!
patienter med ofullständig KD, särskilt de < 6 månaders ålder och äldre barn, kan uppleva betydande förseningar i diagnosen och dessa barn har hög risk att utveckla kranskärlsavvikelser.

Tänk på KD om:

• spädbarn <6 månader gamla med långvarig feber och irritabilitet
• spädbarn med långvarig feber och oförklarlig aseptisk meningit
• spädbarn eller barn med långvarig feber och oförklarlig eller kulturnegativ chock
• spädbarn eller barn med långvarig feber och cervikal lymfadenit som inte svarar på antibiotikabehandling
• spädbarn eller barn med långvarig feber och retrofaryngeal oroparapharyngeal phlegmon svarar inte på antibiotikabehandling

utvärdering av misstänkt ofullständig Kawasaki-sjukdom (via McCrindle BW et al. 2017) Vad kan vi undersöka?

som föreslagits av RCH Melbourne-riktlinjerna bör alla patienter ha

• ASOT / Anti DNAase B
• ekokardiografi (minst två gånger: vid första presentationen och, om det är negativt, igen vid 6 – 8 veckor).
• trombocytantal (markerad trombocytos som är vanlig under den andra sjukdomsveckan)
• Tänk på mykoplasma

dessutom kan fynd ge stöd när man överväger ofullständig Kawasakis sjukdom – se ovanstående algoritm.

utveckling av laboratoriefynd via Tremoulet et al.

• KD är osannolikt om ESR, CRP och trombocytantal är normala efter dag 7 av sjukdom.
• låg WBC-och lymfocytprevalens antyder en alternativ diagnos
• leukocytos är typisk i det akuta stadiet, med granulocytprevalens
• Normocytisk, normokromisk anemi är vanlig vid inflammation
• CRP och ESR-höjning är nästan universell, CRP normaliserar snabbare med inflammationsupplösning. ESR är förhöjd genom IVIG-terapi.
• minimalt förhöjd ESR vid svår klinisk sjukdom bör leda till undersökning för disseminerad intravaskulär koagulation.
• trombocytos är en karakteristisk egenskap som i allmänhet inte inträffar förrän den andra veckan, som toppar under den tredje veckan, normaliseras med 4 till 6 veckor
• trombocytopeni kan vara ett tecken på spridd intravaskulär koagulation och är en riskfaktor för utveckling av kranskärlsavvikelser
• milda till måttliga förhöjningar i serumtransaminaser eller gammaglutamyltranspeptidas förekommer hos 40% till 60% av patienterna, och mild till måttlig ökning av hyperbilirubinemi förekommer i 10% i 10%.
• hypoalbuminemi är vanligt och förknippat med allvarligare och mer långvarig akut sjukdom
• urinanalys kan visa pyuri hos upp till 80% av barnen, ospecifik för KD
• hos barn som genomgår lumbalpunktion, visar 30% av barnen pleocytos med mononukleär cellövervägande, normala glukosnivåer och i allmänhet normala proteinnivåer.

fallgropar

feber och pyuri hos spädbarn eller småbarn kan diagnostiseras som en urinvägsinfektion, med efterföljande utveckling av utslag, röda ögon och röda läppar som tillskrivs en antibiotikareaktion. Irritabilitet och en kulturnegativ pleocytos av cerebrospinalvätskan hos ett spädbarn med långvarig feber som tyder på aseptisk meningit (eller om antibiotika har givits, delvis behandlad meningit) kan orsaka att en diagnos av KD förbises. Cervikal lymfadenit som den primära kliniska manifestationen kan feldiagnostiseras som bakteriell adenit. Gastrointestinala symtom beaktas för kirurgiska orsaker, andra fysiska fynd av KD kan förbises.

vad är behandlingen?

vi strävar efter att förhindra viktiga avvikelser i kranskärlen. Tidig (så snart som möjligt, helst inom 10 dagar) IVIG-behandling minskar förekomsten av kranskärlaneurysmer (definierad från absoluta luminala dimensioner) från 25% till 4%. Studier med ytterligare terapier till IVIG har inte väsentligt minskat denna kvarvarande risk på 4%. Biverkningar är sällsynta men inkluderar Coombs positiva hemolytisk anemi och aseptisk meningit. Mässling -, påssjuka-och varicellavaccinet ska skjutas upp i 11 månader såvida det inte är hög risk (sök råd, kan behöva upprepa vaccination). Om diagnosen är försenad bör IVIG fortfarande ges (efter den tionde sjukdagen) om det finns feber eller fortsatt höjning av ESR eller CRP>3, vilket indikerar pågående inflammation. Aspirin används med den teoretiska grunden för att minska kransartäraneurysmer (även om det inte finns några väletablerade bevis för detta). I Australien är en dos på 3-5 mg/kg dagligen från diagnos till kardiologisk granskning vid 6 veckor rutinmässig. Det nyligen släppta uttalandet rekommenderar administrering av måttlig till hög dos (80-100 mg/kg/dag) aspirin är rimligt tills patienten är afebril. Patienterna ska få en säsongsinfluensavaccination.

feber försvinner vanligtvis inom 36 timmar efter att IVIG-infusionen har avslutats; om inte anses patienten ha resistens mot IVIG. 10-20% av patienterna svarar inte på den enda IVIG-behandlingsdosen. Det finns minimala data för att stödja terapeutiska medel för barnet med IVIG-resistens. Upprepa IVIG-dosen, 3 dagar med högdos pulserade steroider eller 2-3 veckor av avsmalnande Prednisolon är alla alternativ. Det finns lägre nivåer av bevis för infliximab och cyklosporin.

Kranskärlsavvikelser

en angiografisk studie av 1100 patienter visade kranskärlskador hos 24%, med aneurysmer hos 8% och ett antal patienter med stenoser och ocklusioner. Valvulär regurgitation är vanligtvis mild till måttlig i svårighetsgrad och försvinner före uppföljning. MR kan inträffa efter det akuta skedet från myokardiell ischemi. Patienter efter KD har visat sig ha funktionella och anatomiska avvikelser i aorta med okända långsiktiga konsekvenser. Myokardit är vanligt under den akuta sjukdomen men fullständig upplösning förväntas. Riskstratifiering för långsiktig hantering baseras främst på maximal kranskärls luminala dimensioner, normaliserad som Z-poäng och kalibreras till både tidigare och nuvarande engagemang. Patienter med aneurysmer kräver livslång och oavbruten kardiologisk uppföljning.

vad är prognosen?

1. dödsfallet är <0.1% i Japan, praktiskt taget allt från hjärtföljder.
2. Toppdödlighet inträffar 15 till 45 dagar efter feberstart, under vilken tid väletablerad kranskärl vaskulit uppträder samtidigt med markant höjning av trombocytantalet och ett hyperkoagulerbart tillstånd
3. Kranskärlaneurysmer från KD står för 5% av akuta koronarsyndrom (ACS) hos vuxna < 40 år

i sammanfattning:

• var medveten om de diagnostiska kriterierna för fullständig Kawasaki-sjukdom (KD)
• högsta relativa risken hos asiatiska barn, särskilt japanska anor
• Tänk alltid på ofullständig KD (15-20% av fallen) och hänvisa till algoritmen om det finns problem, det finns fallgropar!
• samarbeta med kardiologi angående ett eko
• oförändrad akut hantering-intravenöst immunglobulin (IVIG) singeldos 2 g/kg under 10-12 timmar. Helst före dag 10. Vissa länder fortsätter att använda högdos aspirin under olika varaktigheter.
• ytterligare terapeutiska alternativ beskrivs för 10-20% med ihållande eller återkommande feber, minimala bevis för dessa
• ny modell av KD vaskulopati men vi är fortfarande i mörkret när det gäller etiologi
• kranskärl aneurysmer från KD står för cirka 5% av akuta koronarsyndrom (ACS) hos vuxna < 40 år

utvalda referenser

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnos, behandling och långvarig hantering av Kawasakis sjukdom: Ett vetenskapligt uttalande för vårdpersonal från American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. uppdatering om Kawasakis sjukdom: epidemiologi, etiologi och patogenes. Journal of Pediatrics och barns hälsa 49 (2013) 704-708

riktlinjer för klinisk praxis, Royal Children ’ s Hospital, Melbourne

Kim DS, Kawasakis sjukdom. Yonsei Medicinsk Tidskrift. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. en uppdatering om Kawasakis sjukdom II: Kliniska egenskaper, diagnos, behandling och resultat. Journal of Pediatrics och barns hälsa 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, brännskador JC. Utveckling av laboratorievärden hos patienter med Kawasakis sjukdom. Pediatr infektera Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Cerebrospinalvätskeprofil hos patienter med akut Kawasaki-sjukdom. Pediatr Infektera Dis J. 1998; 17:478-481