kl Auguiver-Bucy syndrom efter traumatisk hjärnskada: en systematisk syntes och granskning av farmakologisk behandling från fall hos ungdomar och vuxna

KBS (KBS) är en sällsynt neuropsykiatrisk störning som kan uppstå efter traumatisk hjärnskada (TBI). Syndromet beskrevs först 1937 som ett experimentellt neurobehavioral syndrom hos apor med bitemporal hjärnlesioner1; både transient2 och permanenta KBS bland människor3 har därefter observerats. Syndromet kännetecknas av komplexa beteenden, inklusive placiditet, visuell agnosia, förändrad sexuell aktivitet, hyperoralitet, minnesstörningar, hypermetamorfos och känslomässiga och näringsmässiga beteendeförändringar.4-6 psykologisk status bland dem med KBS beror inte bara på omfattningen och platsen för lesionen utan också på nivån av emotionell och intellektuell utveckling före skadan och omfattningen av social stimulering efter hjärnskada. Diagnos av KBS kräver inte att alla symtom manifesteras samtidigt, och fullständigt symtomatisk KBS är sällsynt.3,6,7

KBS är vanligtvis associerad med lesioner av amygdala eller amygdaloid vägar. Det har rapporterats bland patienter som uppvisar en mängd olika patologier, inklusive herpes simplex encefalit, 8 Huntingtons sjukdom, 9 Alzheimers sjukdom,10 Adrenoleukodystrofi,11 värmeslag,12 meningit,13 multipel skleros,14 Picks sjukdom,15 temporal epilepsi, 16 och Reyes syndrom.17 dessa neurologiska störningar är förknippade med förstörelse eller dysfunktion av bilaterala mesiala temporala lobstrukturer.7 Det finns för närvarande inga definitiva KBS-behandlingsrekommendationer. KBS-symtom hanteras på symptom-för-symptom-basis, i motsats till med farmakoterapi som föreskrivs för KBS som helhet.

med tanke på den sällsynta presentationen av KBS i både klinisk praxis och den akademiska litteraturen har vår förståelse av KBS efter TBI främst förlitat sig på fallrapporter på grund av bristen på tillgängliga data av högre kvalitet. French Physical Medicine and Rehabilitation Society (SOFMER) riktlinjer för vårdhantering av beteendestörningar efter TBI rapporterade nivå 4 grad C-bevis för behandling med karbamazepin på grundval av erfarenheterna från fyra patienter med posttraumatiska lesioner lokaliserade bitemporalt som utvecklade KBS.18 för de fyra patienterna i case-serien rapporterade artikeln att flera symtom svarade dramatiskt på karbamazepin.19,20 symptomen specificerades inte. Men av de fyra patienterna hade två huvudskador av obestämt ursprung.19,20 riktlinjerna drog slutsatsen att karbamazepin är ett användbart medel vid behandling av detta ovanliga syndrom.

syftet med denna studie var att bygga vidare på de resultat som rapporterats i sofmer-riktlinjerna med en mer omfattande granskning av fallrapporter. Därför var det ursprungliga målet med denna systematiska granskning att använda fallrapporter för att beskriva KBS bland ungdomar och vuxna som hade haft en TBI. Det andra målet var att jämföra och kontrastera enskilda fallrapporter för patienter med KBS post-TBI för vilka recept på farmakoterapier rapporterades. Med tanke på den potentiella effekten av utvecklingsfrågor bland barn fokuserar denna översyn på ungdomar och vuxna. Även om ett litet antal recensioner har övervägt KBS efter TBI,7,21 Så vitt vi vet, har KBS efter TBI inte varit i fokus för en systematisk granskning.

denna översyn ingår i ett större projekt för att syntetisera bevisen för farmakologisk hantering av neurobehavioral symptom post-TBI som ett förspel till utvecklingen av en klinisk riktlinje. Denna systematiska granskning, förutom akademisk och klinisk expertkonsensus, bidrar till utvecklingen av evidensbaserade rekommendationer för farmakologisk hantering av komplexa neurobehaviorer, inklusive KBS bland patienter efter TBI.

metoder

innan vi påbörjade granskningen sökte vi PROSPERO-databasen och Joanna Briggs-databasen för att säkerställa att det föreslagna arbetet inte duplicerade något pågående arbete. Denna systematiska översyn rapporteras enligt de föredragna Rapporteringsposterna för systematisk granskning och Meta-Analysriktlinjer.

inkluderings-och uteslutningskriterier

den här översynen var begränsad till fallrapporter och fallserier av mänskliga deltagare tillgängliga som fulltextartiklar. Fallrapporter och serier av ungdomar och vuxna (ålder: 13 år i år), både män och kvinnor, som hade haft en TBI som visade partiella eller fullständiga KBS-symtom övervägdes för inkludering. TBI definierades som en förändring i hjärnfunktionen eller andra bevis på hjärnpatologi orsakad av en yttre kraft. Studier inkluderades oavsett svårighetsgraden av skadan eller mekanismen för skada. Deltagare med penetrerande och icke-penetrerande huvudskada var berättigade till inkludering.

följande anses vara karakteristiska KBS-symtom: 6 placiditet (förlust av normal ilska eller rädsla); hyperoralitet (tendens att utforska föremål i munnen); visuell agnosia (oförmåga att känna igen föremål utan förlust av grov visuell diskriminering); hypermetamorfos (tendens att sköta och manipulera föremål i synfältet); urskillningslöst dietbeteende, inklusive hyperfagi (en överdriven, omättlig aptit); och hypersexualitet. Diagnos av syndromets fullständiga form är baserad på förekomsten av alla ovan nämnda symtom.6 diagnos av syndromets partiella form kräver närvaro av tre eller flera symtom.4,6 studier där diagnos av KBS baserades på färre än tre symtom uteslöts från granskningen.

för att inkluderas krävdes fallrapporter för att visa medicinska bevis på TBI—det vill säga otvetydig TBI dokumenterad i journaler eller andra hälso-eller medicinska rapporter som citerats av forskargruppen i samband med den publicerade artikeln. Exempel på entydiga bevis inkluderar fynd från hjärnavbildning (t.ex. datortomografi, magnetisk resonansavbildning), Glasgow Coma Scale (GCS) – poäng, posttraumatisk amnesi och medvetslöshet.

studier på ett annat språk än engelska inkluderades om en översättningstjänst var tillgänglig för forskarna. Följande studier uteslöts: fallrapporter eller serier av barn upp till 13 år; fallrapporter eller serier där skademekanismen inte tydligt anges och det var därför inte möjligt att dra slutsatsen att TBI var i fokus; och fallstudier baserade på självrapport av TBI från antingen individen eller en informant, i avsaknad av andra medicinska bevis angående huvudskada, som beskrivs ovan.

en beskrivning av syndromet efter TBI med fokus på demografiska och skadeegenskaper, hjärnavbildning, symtom och farmakoterapi tillhandahålls. Resultaten som var i fokus för denna översyn var behandlingseffektivitet, mätt genom upplösning eller förbättring av KBS-symtom; övergripande återhämtning; och skador, inklusive biverkningar till följd av föreskriven farmakoterapi.

sökstrategi

sökstrategin utvecklades på grundval av population-intervention-comparator-outcome-element som är relevanta för denna översyn (befolkningen i detta fall var KBS sekundär till TBI). Den innehöll en rad medicinska ämnesrubriker termer och nyckelord länkade av Booleska operatörer. Sökningarna genomfördes den 20 December 2016 och upprepades den 5 November 2017. Villkoren ändrades efter behov för varje databas. Följande databaser sökte utan datum, ålder eller språkbegränsning: Medline: Ovid SP interface; EMBASE: Utdrag Medica databas, PsycINFO: OVID SP gränssnitt; och SCOPUS. MEDLINE – söktermerna och antalet resultat för varje databas ingår i onlinetillägget.

för att säkerställa att sökningen var så omfattande som möjligt kompletterade vi den formella sökningen av bibliografiska databaser med sökningar av Google Scholar och ResearchGate. Vi genomförde också elektronisk sökning av följande online-tidskrifter: hjärnskada, neuropsykologi, Journal of Neurotrauma, Neurocase och BMJ fallrapporter. Vi granskade referenslistor och bibliografier över hämtade artiklar för att identifiera forskning som inte finns genom andra sökstrategier. Slutligen frågade vi kollegerna om de var medvetna om några fallrapporter på detta område.

studieval

resultat från de fyra databassökningarna laddades ner till Endnote 7 och deduplicerades. Titlar och abstrakter screenades av två oberoende granskare (FC, AK) mot inkluderings-och uteslutningskriterierna för granskningen. Studier som potentiellt uppfyllde inklusionskriterierna vid titel-och abstrakt Stadium hämtades i sin helhet och bedömdes oberoende mot inklusionskriterierna av två medlemmar i granskningsgruppen (FC, AK). En artikel skulle kunna ingå i granskningen om den innehöll minst ett relevant fall. Artiklar som inkluderade både relevanta fall och fall som inte uppfyllde inklusionskriterierna (t.ex. på grund av patientens ålder eller KBS som inte var sekundär till TBI) var fortfarande berättigade. Diskussion mellan granskare användes för att uppnå överenskommelse om stödberättigande av två studier. Fulltextstudier som inte uppfyllde inklusionskriterierna uteslöts, och skälen till uteslutning anges i Figur 1.

bedömning av metodologisk kvalitet

kvalitet bedömdes av tre granskare (FC, ak, EA) med hjälp av Joanna Briggs Institute critical appraisal eight-question checklist för fallrapporter. (Denna checklista ingår i online-tillägget.) I korthet bedömer frågorna kvaliteten på rapporteringen av patientens demografiska egenskaper, nuvarande kliniska tillstånd, diagnostiska tester eller bedömningsmetoder, interventioner eller behandling, kliniskt tillstånd efter intervention, skador och oväntade konsekvenser och hemundervisning.

datautvinning

om tillgängligt extraherades följande data från de medföljande fallrapporterna med ett anpassat datautvinningsverktyg pilot testat på två fallrapporter av KBS sekundärt till herpes simplexvirus (FC, AK). Mindre ändringar av datautvinningsverktyget gjordes efter piloten. För att underlätta tolkningen av data försökte vi se till att en av de granskare som var involverade i datautvinning hade en medicinsk examen (AK). De specifika dataposter som extraheras, där de är tillgängliga, är följande.

vi extraherade data om fallets land; ålder, kön och skademekanism i fallet; och rapport om medvetslöshet (på grundval av GCS-poäng och närvaro eller frånvaro av koma). Vi samlade också information om studiepopulationen: TBIs (andra skador än huvudet, tid efter skada), KBS-syndrom symtom, oavsett om KBS var helt eller delvis, tid vid KBS-början och KBS-varaktighet. Vi extraherade data om den använda avbildningen (CT, MR) och om farmakoterapiinterventionen om man användes, inklusive typ av farmakologisk förening, dos, frekvens och varaktighet och saminterventioner och deras detaljer. Vi spårade resultat och när de mättes såväl som behandlingssvar och behandlingsbiverkningar.

resultat

studieval

sökstrategin resulterade i ett initialt utbyte av 388 referenser från fyra bibliografiska databaser. Sju potentiellt relevanta referenser identifierades från Google Scholar. Efter borttagning av dubbletter återstod 236 referenser. Av dessa utesluts 185 referenser på grundval av antingen titel eller abstrakt.

den fullständiga texten till 51 artiklar hämtades för detaljerad utvärdering; efter oberoende granskning av två författare (FC, AK) uppfyllde 32 artiklar inte inklusionskriterierna. Primära orsaker till uteslutning inkluderade felaktig studiedesign (inte en fallrapport) eller befolkning utanför räckvidden (studier av barn eller djur, KBS sekundärt till andra tillstånd än TBI). En studie publicerad på italienska översattes av en doktorand. En potentiell fallrapport som publicerades på polska uteslöts efter översättning av en anställd. En engelsk version av en ytterligare artikel publicerad på polska fanns tillgänglig; därför utesluts den polska versionen. Efter oberoende granskning uppfyllde 19 artiklar som hänvisade till 24 fallrapporter inkluderingskriterierna för granskningen. Sökstrategin finns i Figur 1.

Datasyntes

resultaten från de 24 fallen presenteras som en berättande beskrivande syntes strukturerad kring de enskilda fallrapportens egenskaper, skadans svårighetsgrad, hjärnavbildning, KBS-symtom, användning av farmakoterapi och behandlingsresultat.

demografiska egenskaper

de inkluderade fallrapporterna publicerades mellan 1968 och 2017. Hälften av fallrapporterna (N=12) kom från Förenta Staterna, resten från Indien (N=2),22,23 Turkiet (N=1),24 Japan (N=1),25 Italien (N=1),26 Polen (N=4)19,20,27 och Nederländerna (N=3).28 av de inkluderade fallrapporterna, 70,1% relaterade till män och pojkar (N=17). Medelåldern vid skada för de 21 fallrapporterna som specificerade ålder var 25,1 år, med ett intervall på 13-67 år. Tre ytterligare rapporter specificerade antingen början av 20-talet eller slutet av 20-talet.7,29 den vanligaste skademekanismen var vägtrafikolycka (N=17, 70.1%). Det fanns tre fallrapporter om KBS efter skottskada, 7,35,36 och två vardera efter en fall19, 20, 32 eller sportrelaterad olycka.7,33 demografisk, hjärnavbildning och skadaegenskaper hos fallpersoner i de inkluderade studierna presenteras i Tabell 1.

skadans svårighetsgrad

hälften av patienterna hade haft en allvarlig huvudskada, enligt definitionen av en GCS-poäng < 8, koma och registrerad medvetslöshet. Varaktigheten av medvetslöshet rapporterades i endast en fallrapport. GCS-poängen registrerades i 13 rapporter, med en rapporterad poäng <8 i nio fall. Coma dokumenterades i tre fallrapporter.25,26,34 det fanns fyra fall där medvetslöshet noterades, men GCS-poängen tillhandahölls inte. I tre fall var skadans svårighetsgrad inte tillgänglig eftersom ingen information om GCS-poäng, koma eller medvetslöshet rapporterades.22,35,36

hjärnavbildning

hjärnavbildning (MR eller CT) var tillgängligt för de flesta fallen (N=23). Lesioner hittades oftast i de temporala loberna, med temporala lobskador noterade i 18 (90%) fall. Av de 15 fallpersonerna (75%) med lesioner isolerade endast till de temporala loberna visade 11 bilaterala lesioner och två hade ensidiga lesioner (vänster, N=1; höger, N=1). Frontalloberna var inblandade i fyra fall. I tre av dessa fall var de temporala loberna också inblandade.

KBS-symtom

sexuell hyperaktivitet eller olämpligt sexuellt beteende var det vanligaste KBS-symptomet, noterat i 95.8% av fallrapporterna (N=23). En förändring i kostvanor till hyperfagi eller bulimi rapporterades i 20 fall, med hyperfagi som den vanligaste presentationen (13 fall). Hyperoralitet inträffade i 17 fall och hypermetamorfos var närvarande i 13 fall. Placidity rapporterades i 15 fall. För vissa av dessa fall inträffade lugnet intermittent med agitation och aggression. Visuell agnosia var det minst vanliga KBS-symptomet, med endast åtta fall som rapporterade visuell agnosia. Fullständiga och partiella KBS baserades på antalet presenterande KBS-funktioner; i de flesta inkluderade fall var KBS partiella (N=19; 79,1%), medan resten var full (N=5; 20,9%).6,23-25,31

med avseende på associerade kliniska fynd rapporterades anfall i fyra fall och minnesproblem rapporterades i 16 fall. Utmanande beteenden associerade med KBS, inklusive impulsivitet, recalcitrance, agitation och aggression (ofta extrem) noterades i 16 fall.

i de flesta fall uppträdde KBS-symtom tidigt efter TBI. I 12 fall inträffade detta på mindre än 7 dagar efter TBI, och i fem fall inträffade det mellan 7 och 31 dagar efter TBI. Inga fall av KBS diagnostiserades under koma eller när en period av dumhet beskrevs.25 symtom på KBS uppträdde omkring 6 månader efter TBI för ett fall, 34 1 år efter TBI för två fall,22,28 och 2 år efter TBI för ett fall.28 för två fall var det inte möjligt att bestämma tiden vid början. KBS-funktioner, inklusive tid vid början, och tillhörande kliniska fynd för var och en av de inkluderade fallrapporterna presenteras i Tabell 2.

återhämtning över tid: alla Fallpersoner (N=24)

svar på behandling och förbättring av KBS-funktioner sammanfattas i tabell 3. Av de fallrapporter som ingår i denna översyn noterades omnämnande av återhämtning från KBS i 22 fall (en rapport om återhämtning var inte tillgänglig för två fallämnen). För de 11 fallpersoner som visade positiv förbättring av alla presenterade KBS-symtom varierade KBS-varaktigheten mellan 7 dagar och 14 månader. Bland fallpersoner för vilka det var partiell symtomförbättring (N=6) löstes vissa KBS-symtom helt, medan andra kvarstod på lång sikt. För fem fallpersoner var det ingen förbättring, med rapporter om försämring av hälsan och minskad kapacitet i funktion.19,26,28 i ett enda fall rapporterades progressiv försämring av symtom som ledde till döden.26 Det var underrapportering av när KBS-patienter bedömdes över tidslinjen för deras sjukhusvistelse, under rehabilitering och efter sjukhusutsläpp. Bedömningar av långsiktiga resultat på 12 månader eller längre efter TBI registrerades i få fall (N=5).19,20,25,28

farmakologisk behandling

farmakologisk hantering dokumenterades i 50% av fallrapporterna (N=12). Farmakologisk behandling med karbamazepin var den vanligast rapporterade interventionen (N=10). Användningen av första generationens antipsykotika noterades i tre fallrapporter. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) föreskrevs i tre fall. Förskrivningen av två eller flera läkemedel noterades i fyra fallrapporter.7,27,29 detaljer om den postakuta farmakologiska hanteringen sammanfattas i Tabell 4. Endast två fallrapporter rapporterade behandlingstiden vid 4 år,med de återstående fallrapporterna som inte rapporterade behandlingstiden.

behandling med karbamazepin

åldersintervallet för patienter som fick antingen karbamazepin eller annan antikonvulsiv medicin var 16-39 år gammal. I 10 av de 12 fall där farmakologisk behandling beskrevs användes karbamazepin för att hantera patienter med antingen fullständiga eller partiella symtom på KBS. I dessa fall varierade dosen karbamazepin från 400 mg till 1000 mg per dag.19,20,27,29,32,34,35 terapeutisk läkemedelsövervakning för att skräddarsy karbamazepinbehandling beskrevs endast i tre fall och syftade till att nå serumnivåer mellan 6 och 11 kg/ml. I de flesta fall användes karbamazepin som monoterapi, medan karbamazepin i två fall kombinerades med propranolol respektive haloperidol, vilket resulterade i upplösning av alla eller majoriteten av symtomen.7,27,29 tyvärr beskrev få av fallrapporterna några uppgifter om de negativa effekterna av läkemedel som användes vid symptomhantering.

svar på farmakologisk behandling (12 Fall)

hälften av fallrapporterna (N=12) som ingår i denna översyn beskrev farmakologisk hantering. Av dessa var sex fall associerade med en positiv förbättring av symtomen, med viss rapportering fullständig upplösning av symtomen och återgång till preinjury-aktiviteter. Delvis förbättring rapporterades i tre fall, med vissa KBS-symtom som förbättrades över tiden och andra kvarstod. I de två definitiva TBI-fall som rapporterats av G Avsugningskatalog.19,20 som hade en lång uppföljning på 3 respektive 25 år, långvariga psykiatriska symtom kvarstod med minskad kapacitet för funktion. I 50% av fallen som rapporterade administrering av karbamazepin noterades en positiv förbättring av KBS-symtom. I två fall användes en kombination av läkemedel som inte inkluderade karbamazepin men inkluderade sertralin, Tiotixen, bromokriptin, topiramat, haloperidol, propranolol och quetiapin.7,29 båda fallrapporterna noterade en gradvis förbättring av symtom specifikt relaterade till agitation.

Metodkvalitet

metodkvaliteten för varje fallrapport undersöktes enligt Joanna Briggs Institute critical appraisal for case reports Mall. De frågor som ligger till grund för den kritiska bedömningen ingår i online-tillägget. Sammantaget rapporterades patientens demografiska egenskaper (fråga 1), aktuellt kliniskt tillstånd (fråga 3) och diagnostiska tester eller bedömningsmetoder (fråga 4). Endast 13 fallrapporter (54.1%) tydligt beskrev patientens historia i en tidslinje genom att ge information om tidigare sjukdomshistoria och relevant familjehistoria (fråga 2), och endast sju fallrapporter gav information om skador och oväntade konsekvenser (fråga 7). Kritiska utvärderingsresultat för de inkluderade KBS-fallen presenteras i Tabell 5.

diskussion

så vitt vi vet är detta den första systematiska översynen för att identifiera och syntetisera bevisen för KBS sekundärt till TBI från fallrapporter. Med hjälp av en definierad sökstrategi som tillämpas på fyra bibliografiska biblioteksdatabaser identifierade vi 24 fallrapporter som uppfyllde inklusionskriterierna och utgör fokus för denna översyn. Trots de metodologiska begränsningar som är förknippade med fallrapporter, med tanke på KBS sällsynthet och bristen på studier med metoder av högre kvalitet, erbjuder användningen av fallrapporter möjligheter att bättre förstå KBS efter TBI.

i den aktuella översynen var hypersexualitet, hyperoral och aggressivt beteende de vanligaste KBS-symtomen. Visuell agnosia var det minst vanliga symptomet. Gerstenbrand et al.37 sammanfattade sina erfarenheter av posttraumatiska fall av KBS och rapporterade kliniska data om 40 fallpersoner diagnostiserade mellan 1978 och 1981. Även om inga enskilda falldata presenterades rapporterades frekvensen av KBS-symtom. Symtom på bulimi, minnesstörningar, hyperoralitet och visuell agnosia inträffade i 30 fall. Hypersexualitet inträffade i 18 fall och aggressivitet inträffade i 11 fall. Persistens av hypersexualitet vid 1 år noterades i 12 fall, bulimi i åtta fall och aggressivitet i 10 fall. Även om källorna till fallen inte beskrivs var majoriteten män (77,5%), och åldersintervallet indikerar att kohorten var yngre, eftersom barn inkluderades (i åldern 7-33 år ). Skillnaderna kan återspegla TBI: s heterogena natur. Det är oklart om patienterna i studien av Gerstenbrand et al.37 hade TBI eller annan förvärvad hjärnskada. Sex fallpersoner dog inom 10 veckor efter olyckan, och det är därför möjligt att de fall som beskrivs i den aktuella översynen var mindre allvarliga.

även om den naturliga historien för KBS post-TBI inte är känd, 23 Det verkar som ett kroniskt, ihållande tillstånd för vissa patienter och ett övergående, upplösande tillstånd för andra.6 av de fallrapporter som beskrivs i den aktuella översynen visade majoriteten av fallen delvis eller fullständig återhämtning. För de flesta fall varierade KBS-kursen från 5 dagar till 1 år. För andra fall (N=8) pågick syndromet 1-25 år efter starten, beroende på när patienten utvärderades. Även om det inte kan uteslutas att detta återspeglar en positiv resultatpublikationsbias, omfattningen av återhämtningen överensstämmer med studien av Formisano et al., 38 who undersökte det globala resultatet av 19 patienter med KBS sekundärt till allvarlig hjärnskada efter en trafikolycka. Att ingå i Formisano et al.s studie räknades fall som KBS om de hade två av KBS-symtomen.38 detta strider mot definitionen av partiella KBS, vilket kräver tre symtom.6 även om inga enskilda falldata presenterades, av de 19 inkluderade KBS-patienterna, återfick fyra inte oberoende, sex uppnådde familjeintegration och nio uppnådde arbetsintegration. I enlighet med Formisano et al.S38-fynd, lesioner i de temporala loberna var vanliga i fallrapporterna som ingår i den aktuella syntesen.

naturen och den anatomiska platsen för de lesioner som är nödvändiga för att producera humana KBS efter TBI har inte bestämts definitivt, delvis på grund av gränserna för nuvarande rutinmässig strukturell avbildning. Utredare har föreslagit ett antal hypoteser. G.19,20 föreslog en bilateral skada av den mediobasala temporala loben som ett resultat av svullnad eller ödem i hjärnan och kompression av artärerna. Yoneoka et al.25 hypotesen att KBS-symptomatologi kan återspegla ödeminducerad övergående dysfunktion hos de högra temporala och basala frontalloberna. Slaughter et al.29 föreslagna kombinationer av bakre frontala och främre temporala lobdefekter och Deginal och Changty23 postulerade störningar i vägar som förbinder dorsomedial thalmi med prefrontala kortikor och andra limbiska områden. Det är anmärkningsvärt att omfattningen av neurologiska underskott inte korrelerade med nivån på personlighetsstörningar.27 mer nyligen föreslog Caro och Jimenez7 att KBS är resultatet av mesiotemporala lesioner eller andra förändringar (eventuellt övergående) som leder till hypofunktion i amygdala eller dess prognoser, oavsett etiologi. När det gäller övergående KBS föreslog de att försvinnandet av KBS-symtom följer förbättring av den lokaliserade neuronala dysfunktionen.

ett sekundärt mål med den aktuella översynen var att jämföra och kontrastera de enskilda fallrapporterna som beskrev farmakologisk hantering av KBS-relaterade symtom. De franska sofmer-riktlinjerna för läkemedel mot beteendestörningar efter TBI rapporterade nivå 4 grad C-bevis för användning av karbamazepin.18 detta baserades på en enda fallserie på fyra patienter behandlade med karbamazepin.19,20 inga data om behandlingens varaktighet eller tidpunkt då behandlingen inleddes tillhandahölls. Dos av karbamazepin rapporterades inte för fall 1.

författarna rapporterade att patienterna visade förbättring, mätt med Glasgow Outcome Scale (GOS), vid utskrivning på sjukhus, 3 månader och 6 månader efter trauma när de fick karbamazepin under sjukhusvistelse och efter urladdning.19,20 Fall 2 visade inte en förändring i GOS poäng. Förbättringens karaktär beskrivs inte. Med tanke på syndromets komplexitet, det faktum att endast två fall definitivt kan betraktas som TBI, bristen på farmakologisk information och bristen på rapportering om vilka symtom som förbättrats, bör riktlinjerekommendationer baserade på denna artikel i bästa fall vara försiktiga.

tio fallrapporter som beskrev behandling med karbamazepin inkluderades i denna översyn, och de ger några ytterligare bevis på användningen av karbamazepin i förhållande till KBS. Förbättring av symtomen sågs inom 3 veckor efter påbörjad karbamazepin, 22 och i ett fall rapporterades fullständig upplösning av symtomen, 34 men ingen tidsram specificerades. Andra fall rapporterade allmänna förbättringar av symtomen för patienter som tog karbamazepin, men återigen nämndes ingen tidsram när förbättringar inträffade.23,27,34,35

karbamazepin är ett karboxamid-derivat antiepileptiskt läkemedel med en kemisk struktur som liknar tricykliska antidepressiva medel och används vid hantering av anfallsstörningar, neuropatisk smärta och psykiatriska störningar.39 effekten av karbamazepin som ett antikonvulsivt läkemedel har visats bland patienter med temporal lob epilepsy40 med ytterligare symtom som liknar KBS, vilket kan vara en av anledningarna till dess användning. Dessutom har både fullständig och partiell remission av symtom efter karbamazepinbehandling noterats i KBS associerade med en rad andra etiologier än TBI. Tyvärr rapporterade fallrapporterna i den aktuella studien inte i detalj vilka av de diagnostiska KBS-symtomen som förbättrades. Förbättringar i beteendemässiga, hyperorala och kognitiva symtom dokumenterades.

av de 24 fall som beskrivs i denna systematiska granskning behandlades 10 med karbamazepin. Sammantaget tyder Fallen på att karbamazepin kan vara en effektiv behandling för vissa symtom på KBS. Av de fall som behandlades med karbamazepin rapporterades en dalvärdesnivå för karbamazepin i serum på >6 bac/mL för tre patienter (optimalt terapeutiskt intervall: 4-12 bac/mL). På grund av dess potentiellt allvarliga toxiska effekter (t.ex. ataxi, kramper, dystonisk reaktion och till och med koma) är det viktigt att undvika överdosering av karbamazepin.39 även om en dalnivå i serum på 6 MICL / ml fortfarande ligger inom det rekommenderade intervallet, bristen på effekt med karbamazepin i Slaughter et al.S29 fall 1 kanske förknippat med en subterapeutisk trågnivå.

det antipsykotiska läkemedlet klorpromazin visar vanligtvis en hög lugnande effekt och ökad potential för extrapyramidala symtom. I det fall som presenteras av Hooshmand kan 41 klorpromazin ha givits som behandling för psykotiska symtom, och behandlingen kunde då ha bytts till karbamazepin för långvarig anfallshantering.34 när det gäller effektivitet verkar den tidiga introduktionen av karbamazepin vara viktig, vilket anges av G.19,20

receptet på flera läkemedel beskrivs i fyra fall. I Slaughter et al.S29 fall 2, både lorazepam och valproinsyra ordinerades. Lorazepam ordineras vanligtvis för dess anxiolytiska effekter, och dess rapporterade farmakokinetiska interaktion med valproinsyra kan leda till ytterligare förvärrade lugnande effekter.42 i Slaughter et al.s29 fall 1 fick patienten flera antidepressiva medel, inklusive sertralin och trazodon. Sertralin ersattes senare med fluoxetin; båda läkemedlen är SSRI. Vissa KBS-symtom har tvångssyndrom (OCD), och sertralin vid högre doser har visat sig vara effektivt med OCD.43 sertralin och Fluoxetin metaboliseras emellertid båda på vanliga cytokrom P450-vägar, inklusive CYP2D6, och farmakokinetiska interaktioner kan förväntas i det aktuella fallet med tanke på den snabba successionen.44 den antidepressiva trazodonen, en potent serotonin-och 6-adrenerg receptorantagonist och svag serotoninåterupptagshämmare, administrerades tillsammans med karbamazepin.45 eftersom karbamazepin är en känd inducerare av CYP3A4 kan potentiella interaktioner vara kliniskt relevanta och förvärra symtomremissionen.46,47

det är viktigt att erkänna att denna systematiska översyn är föremål för begränsningar som är ett inslag i fallrapporter. Eftersom fallrapporter är retrospektiva observationsstudier kan orsakssamband inte göras. Det finns en risk för positiv resultatförspänning, och man kan övertolka fallets egenskaper på grund av den olika betoning som författarna lägger på fall. För den aktuella översynen saknades data för några av de insamlade attributen. Underrapportering av när KBS-patienter bedömdes under sin sjukhusvistelse, under rehabilitering och efter sjukhusutsläpp begränsar tolkningen av varaktigheten av KBS-symtom.

eftersom det är ett naturligt experiment kan fallet inte upprepas, och vården av patienter med KBS kan ha förändrats genom åren. Eftersom peer-reviewed artiklar om KBS inte är så vanliga, innehöll sökstrategin inte ett stort antal termer, och det är möjligt att relevanta fall missades. Vi tror att sannolikheten för detta är liten med tanke på utbudet av databaser som sökts, antalet referenslistor som konsulterats och sökningen av Google Scholar.

trots dessa begränsningar innefattar styrkan i granskningen systematisk identifiering av ärenden genom en specificerad sökstrategi och en kritisk bedömning av rapporternas kvalitet. Dessutom tillämpades inga datum-eller språkbegränsningar, och vi kunde få tre studier översatta. Granskningen samlar 24 fall av KBS post-TBI, varav hälften behandlades med farmakoterapi. Denna översyn kommer att hjälpa kliniker att förstå det kliniska spektrumet av KBS post-TBI och kan erbjuda vägledning i personalisering av behandlingar i klinisk praxis.

slutsatser

denna systematiska granskning har identifierat och syntetiserat bevisen från 24 fallrapporter om KBS post-TBI. Fallrapporterna visar den komplexa presentationen av KBS-symtom efter TBI. Behandling med karbamazepin var associerad med förbättring av KBS-symtom i sju av 10 fall. Med tanke på kvaliteten på bevis är det emellertid inte möjligt att göra en praxisrekommendation i den kliniska riktlinjen under utveckling med någon grad av säkerhet. Huruvida denna intervention prövas för en patient är beroende av den individuella kliniska presentationen, brist på svar på andra behandlingar och klinisk indikation.