Kliniska egenskaper och prognos för livstid icke-rökare med svår insufficiens av Mig1-antitrypsin | Thorax
diskussion
i studier av naturhistoria av Mig1-antitrypsinbrist konstaterande bias har varit ett stort problem. Ämnen med svåra andningssymtom som främst är rökare har därför haft en bättre chans att inkluderas i epidemiologiska studier, vilket resulterar i en alltför pessimistisk prognos. Med införandet av fler icke-indexfall i epidemiologiska studier har variationen i nedsatt lungfunktion och dödlighet erkänts, och i tidigare studier av att aldrig röka icke-indexfall fann vi en förväntad livslängd som inte skiljer sig från den normala Danska befolkningen6 och en uppskattad årlig nedgång i FEV1 på 36 ml/år vilket ligger inom normala gränser.10
studier av livstid icke-rökare med Mig1-antitrypsinbrist är glesa och omfattar mestadels indexfall.269 den nuvarande studien av aldrig rökare innehåller en stor andel icke-indexfall som hittats genom familjestudier. Vi fann att icke-indexfallen inte hade ökad dödlighet och mycket få av dem hade nedsatt lungfunktion. Indexfallen hade en tiofaldig ökning av dödligheten, kritiskt minskad lungfunktion och svåra andningssymtom.
alfa1-antitrypsinbrist är ett bra exempel på effekterna av miljöfaktorer på fenotypen av en genetisk sjukdom. I den aktuella studien var emellertid miljöfaktorn, rökning—som är den starkaste riskfaktorn för emfysem som hittills beskrivits—frånvarande. Några av patienterna hade dock utvecklat svårt emfysem. Dessa patienter kan ha utsatts för andra faktorer som bidrar till utvecklingen av emfysem—till exempel andra miljöfaktorer som passiv rökning eller yrkesmässig exponering för damm och kemiska rök, potentiella predisponerande sjukdomar som astma eller luftvägsinfektioner eller andra genetiska faktorer.
vi hittade ingen signifikant ökad exponering för damm och rök bland indexfallen. Detta resultat är baserat på endast ett fåtal ämnen, och även om det fanns en signifikant skillnad kan det bero på att återkalla bias. Tyvärr har vi ingen information om exponeringen för passiv rökning, och det har inte heller varit möjligt att bedöma om indexfallen var mer utsatta för miljöföroreningar. En annan studie misslyckades med att visa någon koppling mellan exponering för damm, kemiska ångor och passiv rökning, 7 men i en nyligen genomförd studie av aldrig rökare med 2-antitrypsinbrist föreslogs att yrkesmässig exponering för luftvägsirritanter var en oberoende ytterligare riskfaktor.18
betydligt fler indexfall än icke-indexfall svarade bekräftande på frågorna om astma och wheeziness. Detta har också hittats av andra författare471819 och frågan är om symtom är en del av emfysem eller om astma är närvarande tillsammans med emfysem hos personer med bukspottkörteln1-antitrypsinbrist. Det är välkänt att emfysem hos PiZ-patienter kan misstolkas av läkare och patienter som astma innan PiZ-diagnosen är fastställd20 och därför kommer patienten att svara bekräftande på frågan om astma. Flera studier har visat att det finns ett ökat antal neutrofiler i den bronkoalveolära sköljvätskan från astmapatienter, och dessa neutrofiler kan leda till lungvävnadsskada och utveckling av emfysem hos patienter med 8-antitrypsinbrist. Med vår nuvarande kunskap är det omöjligt att bedöma om astmasymtom är en del av emfysem eller om astma orsakar emfysem hos patienter med 6-antitrypsinbrist.
en signifikant större andel av indexfallen svarade positivt på frågan om lunginflammation, vilket indikerar att luftvägsinfektioner kan bidra till utvecklingen av emfysem. Det finns emellertid också dilemmaet om lunginflammation utvecklas oftare hos patienter med avancerat emfysem eller om frekventa attacker av lunginflammation resulterar i emfysem hos patienter med XX1-antitrypsinbrist. Det råder ingen tvekan om att patienter med svår emfysem eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ofta har lunginflammation och vi tror att detta är orsaken till den högre andelen bekräftande svar bland indexfallen. Det har emellertid föreslagits att luftvägsinfektioner hos barn leder till utveckling av kol.21 En prospektiv studie av 103 svenska barn med Mig1-antitrypsinbrist visade att de hade normal lungfunktion när de nådde vuxen ålder, vilket tyder på att luftvägsinfektioner hos barn inte är en viktig faktor för emfysem.22
kan andra genetiska faktorer bidra till utvecklingen av andningssjukdomar hos dessa ämnen? Silverman och kollegor har gjort ett omfattande arbete i denna fråga och har föreslagit att det kan finnas andra genetiska faktorer inblandade, men deras studier begränsades av ett litet antal familjer.2324 det skulle vara intressant att jämföra lungfunktionen hos föräldrarna till indexfall med föräldrarna till icke-indexfall. Tyvärr har bara ett fåtal av föräldrarna genomgått spirometrisk testning och en sådan jämförelse var inte möjlig. Från våra data kan vi inte avgöra om miljöfaktorer eller andra genetiska faktorer är ansvariga för det avancerade emfysemet bland indexfallen.
det är viktigt att betona att de icke-indexfallen inte hade en överdödlighet och i genomsnitt hade normal lungfunktion, och de flesta rökare med 6-antitrypsinbrist lever ett normalt liv utan andningssymtom.
med tanke på den goda prognosen för aldrig rökare bör försäkringsbolagen ompröva sin policy och inte neka livförsäkring till livstid icke-rökare med 1-antitrypsinbrist identifierad genom screening. Vidare är det viktigt att tidigt identifiera homozygoter med antitrypsinbrist i samband med rådgivning för att undvika rökning, och även om bevisen för andra miljöfaktorer i utvecklingen av emfysem är svaga, bör exponering för hög grad av luftvägsirritanter undvikas. Vi kommer att uppmuntra screening av familjemedlemmar i indexfall och beroende på frekvensen av Z-genen i befolkningen kan det vara värt att screena alla vuxna i åldern 15-20 år, vilket är den ålder där människor vanligtvis börjar röka. När de väl har identifierats bör individer med 6-1-antitrypsinbrist följas med spirometrisk testning vart 3-5 år för att upptäcka de med en accelererad minskning av lungfunktionen.