kombinationsmetod för melasmabehandling ger bästa resultat

vid upprättande av en behandlingsplan för patienter med melasma är rådgivning om realistiska förväntningar nyckeln.

”det är viktigt att de förstår att detta är ett kroniskt tillstånd, så det kräver långvarig underhållsbehandling,” sa Arisa E. Ortiz, MD, vid det virtuella årliga Masters of Aesthetics Symposium. ”Vi kan förbättra melasma, men det är svårt att bota melasma.”

medan hydrokinon och andra blekmedel är typiska behandlingsstöd, kan kemiska peeling med glykolsyra, triklorättiksyra och salicylsyra gynna vissa individer. ”För kemiska peeling gillar jag verkligen glykolsyraskal eftersom det inte finns någon stilleståndstid; det skalar på mikroskopisk nivå”, säger Dr.Ortiz, som är chef för laser och kosmetisk dermatologi vid University of California, San Diego. ”Det här är något de kan behöva upprepa varje månad, och att ha en veckas peeling kan vara svårt att gå igenom varje månad.”

andra vanliga melasmabehandlingar inkluderar lasrar, intensivt pulserande ljus (IPL) och orala läkemedel. ”Jag är personligen inte imponerad av microdermabrasion för melasma, så jag använder inte så mycket,” sa hon. ”Med laserbehandling vill du se till att du använder lågenergilasrar så att det inte förvärrar eller får dem att återfalla eller återhämta sig.”

medan hydrokinon är en grundpelare i terapi, ”kan du inte använda den kroniskt på grund av risken för ochronos (permanent mörkare), så du behöver ta läkemedelsferier”, sa Dr.Ortiz. ”Under dessa läkemedelsferier vill du se till att patienter har ett icke-hydrokinonblekmedel så att de inte blossar.”Alternativ inkluderar ligninperoxidas, oligopeptid, Lytera, Melaplex, 4-n-butylresorcinol, Cysteaminkräm, tranexaminsyra och orala antioxidanter.

i en studie sponsrad av SkinMedica genomförde utredare en randomiserad, dubbelblind, halv-ansiktsstudie hos kvinnor med måttlig till svår ansiktshyperpigmentering för att bedöma effekten och toleransen för tre nya hudblekningsformuleringar innehållande SMA-432, en prostaglandin E2-hämmare, jämfört med topisk 4% hydrokinon (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). De fann att icke-hydrokinonhudformuleringarna tolererades bättre och var lika effektiva som 4% hydrokinon.

i en separat opublicerad studie av 22 kvinnor bedömde utredarna effekten av U.SK Advanced Defense Booster, som innehåller ferulsyra, maslininsyra, peptider och olivbladsextrakt. De observerade att 98% av patienterna såg förbättring efter 28 dagars behandling.

när det gäller att använda Lasrar för melasmabehandling ger lågenergienheter de bästa resultaten. ”Jag föredrar att använda något som 1927-nm fraktionerad diodlasrar vid 3.75% densitet, riktigt låga densiteter eftersom det finns mindre risk för rebound,” sa Dr.Ortiz. ”De förbättrar också hudpermeabiliteten för användning av topicals.”

i en observationsstudie av 27 kvinnliga patienter med eldfast melasma, Arielle Kauvar, MD, chef för New York Laser & hudvård, kombinerad mikrodermabrasion med Q-switchad Nd:YAG (lasrar i kirurgi och medicin 2012; 44:117-24). ”Inställningarna hon använde var mycket låg fluens, så det fanns ingen klinisk slutpunkt eller ingen blekning”, sa Dr.Ortiz. Specifikt, hon använde en laser vid 1.6-2 J / cm2 med en 5-eller 6-mm punktstorlek omedelbart efter microdermabrasion i 4 veckor. ”Hon fick en bra förbättring med hjälp av en hudvårdsregim av solskyddsmedel, hydrokinon och tretinoin eller C-vitamin”, sa hon. ”Remission varade minst 6 månader.”

i en studie som presenterades vid 2019 års möte i America Society for Laser Medicine and Surgery, Dr.Ortiz och Tanya Greywal, MD, vid University of California, San Diego, använde tre pass av 10764-nm Nd:YAG-laser för att behandla 10 personer med melasma hudtyper 2-5. Enheten har en 650-mikrosekund pulsvaraktighet, en 6 mm punktstorlek och ett energiläge på 11-14 J/cm3. ”Det fanns ingen stillestånd med dessa patienter, och de såg en genomsnittlig förbättring av 26% -50% så tidigt som 3 veckor”, sa hon. ”Patienter krävde flera behandlingar för att se adekvat upplösning, men ingen anestesi eller bedövande kräm krävdes. Detta är ett bra alternativ för patienter som behöver kronisk underhållsbehandling.”

Topicals spelar också en nyckelroll efter laserbehandling av melasma. Dr. Ortiz karakteriserade clobetasol som ” ungefär som den magiska salvan.”Hon använder en ansökan omedelbart efter proceduren” när jag är orolig för att en patient har postinflammatorisk hyperpigmentering eller om jag inte vill att melasma-patienter ska återhämta sig. Det kan bidra till att minska svullnad och inflammation för att minska risken för postinflammatorisk hyperpigmentering.”

forskare har upptäckt att det finns en vaskulär komponent till melasma. Paul M. Friedman, MD, från Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, och hans kollegor använde spektrokolorimetri för att upptäcka en underliggande framträdande vaskulär komponent hos 11 patienter med melasma (Lasers Surg med 2017 Jan;49:20-6). De bestämde att melasma-lesioner som uppvisar subtil eller subklinisk telangiektatisk erytem kan förbättras genom kombinerad vaskulär riktad laserterapi tillsammans med fraktionerad lågdriven diodlaserterapi. ”En parallell förbättring av telangiectatic erythema föreslår ett samband mellan den underliggande vaskulaturen och hyperpigmenteringen”, säger Dr. Ortiz, som inte var ansluten till studien. ”Så, patienter som har en vaskulär komponent till sin melasma kan faktiskt få förbättrad effekt.”

en annan strategi för melasma-patienter innefattar oral behandling med Polypodium leucotomos extract (PLE), en ormbunke från Polypodiaceae-familjen med antioxidantegenskaper som har visat sig vara fotoskyddande mot UVA-och UVB-strålning. ”Jag gillar att tänka på det som en intern solskyddsmedel,” sa Dr.Ortiz. ”Det ersätter inte din externa solskyddsmedel, men det ger extra skydd. Det har visat sig avsevärt minska svårighetsgraden av solbränna och minska risken för UV–strålningsinducerad hudcancer, samt förhindra hudåldring.”Den påstådda verkningsmekanismen innefattar minskande UV-medierad oxidativ skada på DNA, förbättring av aktiviteten hos endogena antioxidantsystem, ökning av minimal erytemdos, blockering av UV–strålningsinducerad cyklooxygenas-2-uttryck, minskning av UV-inducerad immunsuppression och främjande av p53-suppressorgenuttryck.

i en pilot placebokontrollerad studie av melasma-patienter på deras normala behandling av hydrokinon och solskyddsmedel randomiserades 40 asiatiska patienter med melasma för att få antingen oral PLE-tillskott eller placebo i 12 veckor (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). De fann att PLE signifikant förbättrade och påskyndade resultatet som uppnåddes med hydrokinon och solskyddsmedel från den första behandlingsmånaden jämfört med placebo.

Dr. Ortiz diskuterade därefter rollen av oral tranexaminsyra, ett antifibrinolytiskt prokoaguleringsmedel som är godkänt av Food and Drug Administration för behandling av menorragi och för förebyggande av blödning hos patienter med hemofili som genomgår tanduttag. ”Det är ett syntetiskt lysinderivat som hämmar plasminogenaktivering genom att blockera lysinbindningsställen på plasminogenmolekylen, och det är en spelväxlare för melasmabehandling”, sa hon. ”En av biverkningarna är att den hämmar melanogenes och neovaskularisering. Det har varit effektivt för melasma, men dess användning begränsas av risken för tromboembolism. Det är en liten ökad risk, något patienter bör vara medvetna om, men inte något som borde skrämma oss bort från att förskriva det.”

i en studie av 561 patienter med melasma förbättrades 90% efter en median behandlingstid på 4 månader och endast 7% hade biverkningar (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). De vanligaste biverkningarna var uppblåsthet i buken och smärta. En patient utvecklade en DVT under behandlingen, men den personen visade sig ha en protein S-brist.

den dagliga doseringen av tranexaminsyra för menorragi är 3,900 mg dagligen, medan dosen för melasma har varierat från 500 mg – 1,500 mg per dag, Dr. Ortiz sa. Det finns som ett 650 mg piller i USA. ”Jag ordinerar 325 mg två gånger om dagen, men studier har visat att 650 mg en gång om dagen är lika effektiv”, sa hon.

före förskrivning av tranexaminsyra beställer Dr. Ortiz inte laboratorier, men hon utför en omfattande historia av nuvarande sjukdom. Hon förskriver det inte till patienter med ökad risk för koagulering, inklusive personer som röker och de som tar orala preventivmedel eller är på hormontillskott. Användning är också kontraindicerad hos personer med aktuell malignitet, de med en historia av stroke eller DVT, och de som har någon koagulationsstörning.

hon avslutade sin presentation genom att notera att hon gynnar en kombinationsmetod för behandling av melasma-patienter som börjar med ett brett spektrum solskyddsmedel och PLE. ”För blekning gillar jag att använda 12% hydrokinon med 6% kojinsyra i VersaBase,” sa hon. ”När jag får dem i bättre kontroll, byter jag dem till 4% hydrokinon för underhåll. Jag använder glykolskal, lågenergilasrar och tranexaminsyra om melasma är svår och de har inga kontraindikationer. En kombinationsmetod uppnår verkligen de bästa resultaten, och rådgivning är nyckeln.”

Dr. Ortiz avslöjade att ha ekonomiska relationer med många läkemedels-och enhetsföretag. Hon är också cochair av MOA.