kommentar: Alexander Monro från”The Foramen of Monro ”

Alexander Monro secundus (1733-1817) är mest känd för sitt arbete inom neuroanatomi, särskilt i förhållande till” interventrikulär foramen ”och”Monro–Kellie-doktrinen”.1 men förutom dessa har Monro också gjort ett betydande bidrag till neurovetenskapen, varav några inkluderar de venes lymphatics valvulosis (1757) och en beskrivning av alla Bursae murcosae i människokroppen (1788). Monro secundus var också en framgångsrik föreläsare och lyckades etablera stolen för medicin, anatomi och kirurgi 1777 i Edinburgh som han höll i nästan 5 decennier av sin akademiska karriär.1,2 författarna sammanfattar Alexander Monro secundus livshistoria och lyfter fram hans bidrag till medicinsk vetenskap.

tidig barndom och examen

Alexander Monro secundus (Figur 1) föddes den 20 maj 1733 i Edinburgh, Skottland till Alexander Monro primus och Isabella MacDonald.2 Han var en del av det vi idag känner som den berömda ”Monro-dynastin”. Hans far, Alexander Monro primus är ackrediterad med att etablera University of Edinburgh Medical School och Edinburgh Royal Infirmary. Monros höll tillsammans stolen för anatomi för 126 år vid University of Edinburgh sedan starten.3

från en ung ålder märktes Monro secundus att ta över sin fars roll som professor i anatomi i Edinburgh. Han var inskriven vid Edinburghs universitet 1745 och 1753 började han undervisa på sin fars sommaranatomikurs och den 10 juni 1754 utsågs han till professor i anatomi.2 året därpå presenterade han sin avhandling De Testibus et semine i variis animalibus för vilken han fick sin medicinska examen.4

personligt liv

Monro secundus var gift med Katherine Inglis och hade 5 barn. Efter en 54-årig lärarkarriär, 1798, överlämnade han rollen till sin son, Monro tertius för att hålla utnämningen. Efter sin pensionering donerade han sin omfattande anatomiska och patologiska provsamling till University of Edinburgh och agerade på ett löfte som han hade gjort 1764. Monro secundus drabbades av en stroke 1813, vilket tvingade honom att upphöra med sin kliniska och akademiska verksamhet.2

medicinsk karriär och akademiska bidrag

efter examen reste Monro secundus till London för att läsa anatomi med William Hunter (1718-1783), som var student vid Monro primus. Han åkte sedan till Paris för att driva sin passion men återvände till Edinburgh för tidigt för att hjälpa till med att undervisa anatomi och andra uppgifter vid universitetet på grund av sin fars sjunkande hälsa. Efter att ha tillbringat några månader i Berlin under Johann Friedrich Meckel den äldre anmälde han sig sedan till Leiden University 1757 där han träffade två framstående anatomister, Bernhard Siegfried Albinus och Petrus Camper. År 1758 återvände Monro Secundus hem för att officiellt ta över sin fars ansvar. Året därpå 1759 valdes han till stipendiat vid Royal College of Physicians of Edinburgh.5

Monro secundus var en skicklig föreläsare. År 1764 måste en ny föreläsningssal byggas för att rymma hans växande antal studenter. Hans excellens bevisas också av det faktum att flera eponymer har associerats med hans namn (Tabell 1). Monro secundus uppnådde sin första publikation med titeln De venis lymphaticis valvulosis.6 Här, mot den populära tron som hölls vid den tiden, hävdade han att lymfsystemet var absorberande och en annan enhet än cirkulationssystemet. Detta orsakade konflikt med hans tidigare professor, William Hunter, som hävdade att han hade undervisat detta koncept i många år som Monro motbevisade att Hunter faktiskt stal tanken från sin avhandling. Det kom dock fram att andra, inklusive Francis Glisson och Friedrich Hoffman, hade publicerat spekulationer om detta nästan 100 år före Monro och Hunter, som ingen av dem hade insett.2

Lacteal Dispute

år 1767 föreslog William Hewson, en tidigare student av Monro och en kollega av Hunter, närvaron av lacteals och lymfatiska kärl i nonmammalians när han utförde paracentes av bröstkaviteten i traumatisk pneumotorax. Detta ifrågasattes av Monro secundus eftersom det verkar som om han föregick Hewson när han utförde paracentes av bröstkorgen. Hewson var dock den första som publicerade lymf i icke-mammiliska djur.7

interventrikulär Foramen

den interventrikulära foramen av Monro, beskrevs av Monro secundus vid mötet i filosofiska samhället i Edinburgh 1764. Han var den första som beskrev en kort ledning mellan de parade laterala ventriklarna och hjärnans tredje ventrikel, även om ett antal forskare också hade identifierat närvaro av en liknande kommunikation före honom (Tabell 2). Det är nu ett etablerat faktum att foramen av Monro ofta hindras av infektioner, vaskulära abnormiteter, medfödd atresi och neoplastiska tillstånd som ofta leder till obstruktiv hydrocephalus.3,8 Monro secundus gav detaljerade illustrationer av Foramen och de patologiska förändringarna som ses i inställningen av hydrocephalus. Detta framgår av obduktionsprovet av en 3-årig pojke vars hjärna inspekterades av Monro och hans kollega, Robert Whytt (1714-1766) 1753.2,3 år 1783 publicerade Monro secundus om Foramen i ett papper med titeln, observationer om nervsystemets struktur och funktioner som anger:

”efter att ha öppnat en av hjärnans laterala ventriklar på vanligt sätt, lämnar septum mellan ventriklarna hela, låt rännan som ligger mellan corpora striate och thalami nervorum opticorum, vars botten är upptagen av ämnet som kallas Centrum semicirculare geminum, spåras inåt, och det kommer att visa sig leda till den främre delen av ett ovalt hål, tillräckligt stort för att erkänna en gås quill, under fornixens främre del. Från detta hål kan en sond lätt passera in i den andra laterala ventrikeln, shewing, i första hand att de två laterala ventriklarna kommunicerar med varandra. När fornix nästa delas tvärs, finner vi att denna passage har den främre crura av fornix i den främre delen, och sammanfogning eller mellersta delen av choroid plexus av laterala ventriklarna på sin bakre del, och att dess mellersta delen är över en passage ned-avdelningar, namnges iter ad infundibulum, eller vulva, som snarare bör kallas ITER ad tertium ventriculum”8

Foramen av Monro före Monro

de första kända anatomiska ritningarna av foramen illustrerades av Leonardo da Vinci på 1510-talet och baserades på en vaxgjutning av ventriklarna i hjärnan hos en oxe (Figur 2).9 dessa ritningar visade anmärkningsvärt en tydlig kommunikation mellan varje lateral ventrikel och den tredje ventrikeln.9 En annan anatomist som heter Vesalius nämner de interventrikulära foramen i sin ”epitom”.10 här beskriver han:

”andra av septum men samlas i en sinus (den tredje ventrikeln) som ligger under kroppen formad som en båge (fornix); detta utrymme sträcker sig direkt nedåt som en framträdande kanal genom hjärnans substans i en tratt eller bassäng bildad av ett tunt membran av den formen (infundibular urtag)”10

Vesalius hade förmodligen den rätta tanken att laterala ventriklarna och tredje ventrikeln verkligen hade en kommunikation men han var felaktig i sina beskrivningar. Efter Vesalius målade en annan känd anatomist Willis (1682) en liknande bild som Vesalius om att:

”in i denna (tredje) ventrikel finns två öppningar, varav den ena står i början av den och den andra i slutet; och genom mitten av dess utsträckning sträcker sig en nedåtgående sluttande öppning mot infundibulum, så att en serös humor som kommer upp till eller annan av foramina rinner omedelbart ner till infundibulum.”8

nästa anmärkningsvärda bidrag gjordes av Winslow (1732) när han beskrev:

”infundibulum öppnas ovanför omedelbart före optisk thalami, av det ovala hålet som heter foramen commune anterius, och kommunicerar följaktligen med laterala ventriklarna.”8

slutligen gav Monro den tydligaste illustrationen av foramen som vi idag kallar Foramen of Monro. Han trodde att den interventrikulära foramina skulle ligga en i vardera änden av en tvärgående riktad passage, som utgör en direkt koppling mellan de två laterala ventriklarna, och som i sin tur öppnar inferiorly in i den tredje ventrikeln via en vertikalt anordnad öppning som han kallade ”ITER ad tertium ventriculum” (Figur 3).2,8 det verkar som om hans första konto inte mottogs med allmänt erkännande och Monro gjorde det till sitt privilegium att upprepa sin tro i sin avhandling om hjärnan.11

”till min mycket stora förvåning har jag emellertid blivit informerad om att flera lärare i anatomi i London har berättat för sina elever att de hade letat efter sådana passager förgäves; och vågade därför förneka deras existens.”8

händelser som dessa ledde honom att skingra tvivel om foramen som han gick till det yttersta för att bifoga en ”förklaring av professorerna vid fakulteten för fysik vid University of Edinburgh” som slutar:

”vi underhåller därför ingen tvekan om förekomsten av kommunikationen av hjärnans laterala ventriklar med varandra och med den tredje ventrikeln, beskriven av Dr Monro i det arbete han publicerade på nervsystemet 1783.”8

Monro Bell-kontroversen

Monros beskrivning av de interventrikulära foramen stötte på motstånd från andra välkända anatomister i sin tid. Det verkar som att trots att” Anatomilärarna i London ” hade kunskap om kontinuiteten mellan tredje och laterala ventriklar accepterade de inte Monros illustrationer. Sådana motstridiga åsikter kan ha tillskrivits de olika metoderna för att dissekera hjärnan.8

Monro fick fientlig kritik från en känd kirurg och anatomist, Sir Charles Bell (1802). Grunden för hans anklagelser baserades på att Monro beskrev något som redan var välkänt snarare än att direkt avvisa hans beskrivningar. Han fortsatte med att ytterligare fördöma Monro för att ta passager från tidigare konton äldre anatomist ur sitt sammanhang och ger ett falskt intryck i förhållande till Inter foramen.12 Bell, som också studerade anatomi i Edinburgh, var kanske bitter mot Monro eftersom han längtade efter stolen för anatomi, som Monro ockuperade vid den tiden.12

Sammanfattningsvis var Monro inte den enda, och absolut inte den första anatomisten som upptäckte kommunikationen mellan tredje och laterala ventriklar (Tabell 2). Men hans anatomiska beskrivning var den mest exakta kända vid den tiden.

Monro-Kellie–doktrinen

Monro-Kellie-doktrinen är uppkallad efter framstående anatomist, Alexander Monro secundus och den skotska kirurgen George Kellie (1758-1829), som också råkade vara en tidigare student i Monro.1

Monro–Kellie-doktrinen är baserad på att kraniet är en styv struktur och den totala volymen av dess beståndsdelar (hjärnvävnad, blod och cerebrospinalvätska ) är konstant. Det står att en ökning av volymen av någon av dess beståndsdelar måste kompenseras av en minskning av volymen av en annan. Om detta inte händer kommer det att orsaka en ökning av intrakraniellt tryck (ICP).13 läran är väsentlig när man förstår de skadliga effekterna av upphöjd ICP på hjärnan.1

när Monro publicerade om intraventrikulära foramen gjorde han också observationer om kranialhålan och tillämpade fysiska principer på innehållet inuti kraniet, vilket så småningom skulle leda till Monro–Kellie-doktrinen.14 Monro skrev i sitt arbete,

”för, som substansen i hjärnan, liksom andra fasta ämnen i vår kropp, är nästan inkompressibel, mängden blod i huvudet måste vara densamma, eller mycket nästan samma hela tiden, vare sig i hälsa eller sjukdom, i livet eller efter döden, de fall endast undantas där vatten eller annan materia är effused, eller utsöndras från blodkärlen; för i dessa en mängd blod, lika i bulk till effused materia, kommer att pressas ut ur kraniet”15

Monro konstaterade först att hjärnvävnaden skyddas av en styv skalle, som varken är komprimerbar eller expanderbar. Han noterade sedan att blodet i kaviteten är konstant och ett kontinuerligt blodutflöde (venöst blod) är viktigt för inkommande blod (arteriellt blod) för att ge näring till hjärnvävnaden.2 separat hade Kellie nått samma slutsatser som Monro. George Kellie avancerade vidare de tankar som Monro uttryckte vid ett möte i Medico-Chirurgical Society of Edinburgh, säger,

”om dessa förutsättningar är sanna, förefaller det då inte särskilt tänkbart hur någon del av den cirkulerande vätskan någonsin kan dras tillbaka inifrån kraniet, utan att dess plats samtidigt upptas av någon ekvivalent; eller hur något nytt glöd kan tränga in utan en ekvivalent förskjutning.”15

Kellies undersökningar visade att mängden blod i hjärnkärl inte påverkades av gravitationens effekter när djur hängdes. Dessa resultat bekräftades när Monro och Kellie dissekerade kroppar av 2 pirater som hängdes i Leith. Under sin postmortemundersökning av piraternas kroppar noterade de att medan de extrakraniella kärlen var överbelastade var de intrakraniella kärlen inte.1,2

från de omfattande verken Monro och Kellie kan vi nu förenkla deras doktrin till en matematisk formel enligt följande: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL SPACE = (konstant) 15

”Monro–Kellie–doktrinen” kallas ibland ”Monro-Abercrombie-doktrinen” eftersom Kellies resultat godkändes av en känd patolog från University of Edinburgh, John Abercrombie (1780-1844).2

medicinska bidrag från Monro-dynastin

de medicinska bidragen från Monro-dynastin (Figur 4) tabelleras i tabell 3. Monro primus spelade en viktig roll för att främja modern medicin i sin främsta publikation 1726, Anatomy of Humane Bone. Här diskuterade han 2 huvudteorier, den första var att nerverna är fasta och de överför vibrationer till sina mål och för det andra är nerverna fyllda med vätska som reser från hjärnan till organ och muskler.16

Monro primus publicerade över 50 artiklar om omfattande ämnen. Han postulerade närvaron av främmande kroppar i den vermiforma bilagan och att gulsot främst orsakades av vanlig gallvägsobstruktion. Han publicerade också på näring av fostret via fostervatten och smittkoppor ympning. Dessutom använde Monro primus en unik teknik för att använda färgad olja av terpentin för att genomsyra kadaver.16

liksom sin far författade Monro secundus en stor litteratur med de viktigaste resultaten för vilka hans namn är synonymt med är interventrikulära foramen. och Monro-Kellie-doktrinen.

även om Monro tertius publicerade i stor utsträckning kunde han inte uppnå de höga standarder som hans far och farfar ställde. Trots dessa brister inkluderade hans bästa arbete papper med titeln”observationer om Aneurism i buken Aorta (1827) och anatomin i urinblåsan och Perineum hos hanen (1842)”. Hans mest anmärkningsvärda neurokirurgiska bidrag inkluderade papperet hjärnans morbida anatomi.17

det har varit mycket dokumenterat om Monros 126 år långa regeringstid över stolen för anatomi vid Edinburgh University. Men väldigt få är medvetna om den politik och nepotism som var utbredd under den period som ledde till detta fäste. Detta var fallet som under Monro-regeln, efterträdaren utsågs innan ordföranden lämnade sin position, vilket gav honom oöverträffat inflytande när han valde sin efterträdare. Utnämningsprocessen reviderades 1846, då Royal College of Surgeons avslutade den århundrade gamla traditionen genom att acceptera Monro tertius avgång och utse John Goodsir den 2 maj 1846 som Professor i medicin och anatomi.2 Monro tertius skulle alltid ha svårt att uppnå de höga standarder som hans föregångare ställde. Och detta blev uppenbart när hans motståndare beskrev honom som en oinspirerad anatomist som inte jämförde med sin lysande far eller farfar. Dessutom kritiserades han för sin stil av föreläsningar och skrivande. Ofta beskrivs hans arbete som oklart och ooriginalt. Några framstående personer inklusive Charles Darwin skrev att”Dr Monro gjorde sina föreläsningar om mänsklig anatomi lika tråkiga, som han var själv, och ämnet äcklade mig”.18

slutsats

Alexander Monro secundus var en exceptionell anatom. Han gjorde flera bidrag till medicinområdet. Hans viktigaste arbete innefattar upptäckten av interventrikulära foramen och Monro–Kellie-doktrinen. Den förstnämnda är ett av de viktigaste anatomiska landmärkena vid diagnos och hantering av flera intraventrikulära tillstånd och den senare utgör fortfarande den grundläggande grunden för olika hanteringsmetoder hos patienter med huvudskador. Utan dessa ovärderliga bidrag från Monro, samtida neurokirurgi kanske inte har varit där det är idag.

Disclosure

författarna har inget personligt, ekonomiskt eller institutionellt intresse för något av de läkemedel, material eller enheter som beskrivs i denna artikel.

bekräftelse

författarna är tacksamma för Royal College of Surgeons of Edinburgh för deras stöd.