långsiktiga resultat av diafragmatisk plikation hos vuxna med ensidig membranförlamning

i denna långsiktiga uppföljningsstudie utvärderade vi i genomsnitt 5,4 (4-7) års resultat av diafragmatisk plikation hos vuxna med symptomatisk ensidig diafragmatisk förlamning. Vi fann att membranplikation för ensidig membranförlamning utvidgar den atelektatiska lungan, förbättrar andnings-och matsmältningssymtom och livskvalitet på lång sikt.

symtomatisk ensidig diafragmatisk förlamning hos vuxna patienter är ett ovanligt men allvarligt inaktiverande kliniskt problem. Diagnosen av membranförlamning föreslås när bröströntgen visar ett upphöjt diaphgram och bekräftas av fluoroskopi, ultraljud, Spiral CT, thorax MR och mest definitivt genom elektromyogram (EMG) stimulering. För differantial diagnos används spiral CT för att eliminera särskilt thoraxmaligniteter och fiberoptisk bronkoskopi används för att definiera endobronchiala patologier på grund av atelektas. Särskilt multislice CT är ett värdefullt verktyg för utvärdering av subdiaphragmatiskt område och membranbrott och/eller herniation associerad med postraumatisk membranförlamning . Diagnosen av ensidig membranförlamning kan missas hos äldre patienter och postoperativa fall. Dessutom är diagnosen ofta försenad, såvida den inte följer trauma eller kardiotorak kirurgi. Numera är ultraljudsutvärdering av membranfunktionen en känslig, säker och icke-invasiv metod utan strålningsexponering och har ersatt användningen av radioskopi och EMG . Etiologin för membranförlamning definieras vanligtvis baserat på patientens historia och tidigare röntgen på bröstet.

noggrann utvärdering av sjukdomen är obligatorisk före kirurgisk korrigering för att differentiera andra möjliga orsaker som kan leda till andningssymtom. Efter diagnos av membranförlamning indikeras kirurgisk behandling efter exklusive paranchymal lungsjukdom, kronisk hjärtsvikt och neoplastisk etiologi; och om lungsymtom fortfarande kvarstår trots behandling av lunginfektion, fysioterapi och kroppsviktkontroll. Patienter bör väljas korrekt för plikationskirurgi för att förhindra onödiga operationer. Ansträngnings andnöd allvarlig nog att försämra enkel daglig aktivitet är den vanligaste indikationen för kirurgi.(1) tidpunkten för operationen diskuteras dock fortfarande. Vissa författare rekommenderar plication efter en period av 3-6 månader , medan andra rekommenderar en längre väntetid som förutser den potentiella spontana återhämtningen, särskilt vid membranförlamning på grund av hjärtkirurgi . Summerhill et al. rapporterade att 11 av 16 patienter (69%) funktionellt återhämtade sig från diafragmatisk förlamning och tiden för spontan återhämtning varierade från 5 till 25 månader (medelvärde 14,9 6,1 månader). Mouroux et al. föreslog att vänta 18-24 månader innan plication kirurgi för membran förlamning och eventration som inte är en objektiv kriterier .

medeltiden till plication var 32,9 månader i vår serie. Denna relativt långa varaktighet berodde på sen diagnos och sen hänvisning av de flesta patienter till vår klinik snarare än lång väntetid för operation.

enligt vår kliniska erfarenhet bör väntetiden vara minst 12 månader beroende på förlamningens etiologi.

Plication genom standard torakotomi är den mest använda kirurgiska tekniken vid membranförlamning. Det bär låg sjuklighet och ingen dödlighet. Graham et al. behandlade 17 patienter med thorakotomi och visade att funktionell förbättring var närvarande även vid långvarig uppföljning . Higgs et al. rapporterade också att diafragmatisk plikation är en effektiv behandling på lång sikt vid ensidig diafragmatisk förlamning och visade förbättring av spirometrifynd vid långvarig period upp till 14 år . Liknande resultat rapporterades också av Ribet och Linder .

den kirurgiska tekniken som föredras i den aktuella studien har flera fördelar. Det förlamade membranet är nästan alltid tunt, så det är svårt att undvika skador på bukorganen strax under denna tunna struktur. Denna kirurgiska teknik ger också extratightness och spänd till membran genom starkt suturering den lägsta gränsen för slapp membran. Standard torakotomi gör det möjligt för kirurgen att kontrollera membranet helt genom att röra och känna. Efter snittet av membranet och undersökningen av de underliggande organen blir sutureringsproceduren lättare med ett åtdraget membran. Stark och spänd plicering av förlamad membran är den viktigaste faktorn för att ge gynnsamt långsiktigt kirurgiskt resultat. Vår erfarenhet visade att den enda begränsningen av denna teknik är lång varaktighet av serosanguineous dränering och avlägsnande av bröströr vid Dag 3 (2-9) i genomsnitt. Denna situation kan bero på trauma orsakat av snitt av membran och nedsatt lymfatisk cirkulation. Snittområdet för membran bör vara avaskulärt utan neuroner, vilket lätt kan kännas igen med tunnaste atrofiska struktur.

diafragmatisk plikation genom video-asissted thoracoscopic surgery (VATS) har rapporterats av Freeman et al. i en studie som visade att alla patienter som genomgick plication av hemidiaphragm genom kärl förbättrades i andnöd och spirometriska värden på lång sikt period . Det finns emellertid fortfarande begränsade data om fördelarna och nackdelarna med VATS-tekniken. I den aktuella studien utförde vi inte plication med kärl. Vår senaste erfarenhet av kärl indikerade svårigheten att få ett tillräckligt spänt membran med KÄRLTEKNIK. Å andra sidan får membranet inte vara för hårt eftersom det hindrar den nedre bröstväggen från att expandera för att förhindra att inspiration begränsas.

förekomsten av frenisk nervdysfunktion hos vuxna efter kranskärl genom passtransplantation rapporterades vara 10% till 60% . Katz et al. visade att 80% av patienterna återhämtade sig spontant på 1 år . I alla fall, Kuniyoshi et al. föreslog att en av indikationerna på plication för patienter med membranförlamning på grund av kransartär genom passoperation är svår att avvika från mekanisk ventilation . Kuniyoshi et al. rapporterade också att plication är en effektiv och säker teknik för membranförlamning på grund av öppen hjärtkirurgi hos vuxna som hos barn . I vår studie utfördes plication hos 3 patienter med membranförlamning på grund av kranskärl genom passoperation. Hos dessa 3 patienter hade den inre bröstartären använts för passoperation och varaktigheten av andnöd var över 15 månader.

diafragmatisk förlamning efter kranskärlstransplantation hos vuxna patienter tillskrivs vanligtvis topisk kylning . Emellertid används inte aktuell kylning för närvarande, vilket minskade frekvensen av membranförlamning. En av de möjliga orsakerna till membranförlamning efter kranskärlstransplantation är skörd av inre bröstartär. Det visades att phrenic nerv korsar över inre bröstartär i främre bröstväggen hos 54% av patienterna och i bakre bröstväggen hos 14% av patienterna . Dessutom kommer perikardiofren artär från inre bröstartär i 89% av fallen . Vid termisk skada av inre bröstartär med elektrokniv kan frenisk nerv bli ischemisk. Förutom kirurgisk teknik har diabetes och äldre ålder betraktats som potentiella riskfaktorer för membranförlamning .

i den aktuella studien användes MRC / ATS dyspnea scale för att utvärdera den subjektiva effekten av membranplikation på symtom. Dyspnea-poäng användes först för bedömning av andnöd av Higgs et al. MRC-och ATS-dyspnea-poängsystem är för närvarande de vanligaste utvärderingsverktygen för dyspnea . Dessa system är baserade på bedömningen av uppenbar andnöd med 5 olika svårighetsgrad uttalanden. Medan Simansky et al. används ATS dyspnea poängsystem, Freeman et al. studier rapporterade att andnöd förbättrades på lång sikt efter plikationskirurgi och majoriteten av patienterna återvände till sitt arbete . Versteegh et al. utförde lateral thorakotomi hos 15 patienter med ensidig membranförlamning och fann att alla patienter visade subjektiv och objektiv förbättring . Emellertid använde de baslinje dyspnea index i preoperativ period och övergångsdyspne i postoperativ period som beskrivs av Witek och Mahler . Dessa index utvärderar storleken på funktionell försämring för uppgift som framkallar andnöd och storleken på ansträngningen i samband med den uppgiften. Men dessa index är inte lätta att förstå och tillämpningen av dem är svårare, så de är inte praktiska att använda i rutin.

en patient i vår serie dog i postoperativ 60: e dagen på grund av sepsis och multiorganfel som ett resultat av ventilatorisk lunginflammation efter långvarig entubation. Denna patient hade måttlig kronisk obstruktiv lungsjukdom och kroppsmassindex var 30 m2/kg. Membranförlamning patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom och fetma har hög risk för sjuklighet och dödlighet. Denna erfarenhet har lärt oss att plication inte får tillämpas hos patienter med en utstötningsfraktion under 40, hos patienter med måttlig till svår kronisk obstruktiv lungsjukdom och hos patienter med ett kroppsmassindex på 30 m2/kg eller högre. Även om plication utfördes hos dessa patienter, bör långvarig intensiv bronkodilatorbehandling och andningsfysioterapi tillämpas, och patienter bör uppmuntras att gå ner i vikt. Versteegh et al. rapporterade preoperativa 3 dödsfall bland serier av 22 patienter som genomgick plication. Dödsfall berodde på hjärtinfarkt, massiv lungemboli och njursvikt och höger hjärtsvikt . Pathak och Page rapporterade mjältskada på grund av plication för vilka de föreslog snittet av membran för att kontrollera undervävnaderna . Phadnis et al. rapporterat bukfacksyndrom efter rätt plikationskirurgi . De spekulerar i att deras patient hade bukfackssyndrom utvecklas som en följd av nedåtgående leverförskjutning och minskad intra-abdominal volym. Dödlighet relaterad till kirurgiskt ingrepp har ännu inte rapporterats.