Laterala kondylära frakturer av humerus

sex år gamla William spelade hopscotch på lekplatsen men föll och landade på sin vänstra utsträckta hand. Efteråt klagade han på smärta i vänster armbåge och fördes till den lokala akutavdelningen. Han fick höra att han hade en lateral kondylär fraktur av humerus…

epidemiologi

Detta är en relativt vanlig fraktur hos den pediatriska populationen och förekommer främst hos barn under 7 år, med en medelålder på 6 år. Det står för cirka 10-20% av barnbågsfrakturer och är den näst vanligaste intraartikulära frakturen.

historia

den vanligaste etiologin för denna fraktur är ett fall på en utsträckt hand. Patienten kommer att klaga på smärta mot armbågens laterala aspekt. Nivån av smärta kan vara låg i minimalt förskjutna frakturer.

Examination

ta en titt på vårt inlägg på armbågsundersökning för tips om hur man gör en fullständig bedömning av ett barns armbåge.

inspektion av leden kommer att avslöja en armbåge med svullnad i sidoaspekten. Det finns vanligtvis minimal deformitet. Blåmärken kan indikera en brachioradialis tår och därför sannolikt instabilitet. Ömhet är vanligtvis begränsad till sidoaspekten och crepitus kan palperas vid rörelse. Handledsböjning och förlängning kan reproducera smärtan.

det är viktigt att noggrant undersöka fogen under och över det skadade området. Glöm inte att undersöka resten av barnet för andra skador.

kom ihåg att vara misstänksam mot icke-oavsiktlig skada i fall där det finns inkonsekvenser i historia och skada typ.

undersökningar

AP och laterala röntgenstrålar i armbågen krävs. Sneda vyer kan vara värdefulla om ingen fraktur ses på sido-eller AP-vyer men klinisk misstanke kvarstår. Det är här din kunskap om ossifieringscentren spelar in (för detaljer om detta se CRITOE). Ossifieringscentren visas på röntgenstrålar i ordningen: Capitellum, radiellt Huvud, inre epikondyl, Trochlea, Olecranon och den yttre epikondylen, även känd som lateral kondyl. Den laterala epikondylen visas i åldern 8-12 år och säkringar i åldern 12-14 år.

den pediatriska armbågen är till stor del broskig. Laterala kondylära frakturer påverkar ofta bara den broskiga delen av humerus. Eftersom brosk inte är radiopaque, är den verkliga omfattningen av frakturen ofta inte helt förstådd när man tittar på röntgenstrålen.

närvaron av främre och bakre fettkuddar kan ofta vara den enda indikationen på att en fraktur är närvarande.

den vanligast associerade frakturen är ipsilateral armbågsförskjutning (vanligtvis posterolateralt) och ipsilaterala humerala frakturer (oftast olecranon). Se till att du får röntgenbilder för andra misstänkta frakturer.

laterala kondylfrakturer kan klassificeras beroende på deras röntgenutseende.

klassificering

det finns flera olika klassificeringsmetoder. De vanligaste klassificeringarna enligt nedan.

Jakob klassificering
Scen 1	<2 mm förskjutning, vilket indikerar intakt broskigt gångjärn
steg 2	2-4mm förskjutning
Scen 3	>4mm förskjutning med rotation av fragmentet

omedelbar behandling i ED

ger omedelbart adekvat analgesi till barnet före någon undersökning eller utredning.

om frakturen är öppen, hantera konservativt såret, överväga tetanusstatus och antibiotika.

håll barnet noll genom munnen eftersom de kan behöva akut operation.

behandling efter bildbehandling

behandlingen beror på graden av förskjutning av frakturen.

på grund av den höga komplikationsgraden av dessa frakturer, bör alla laterala kondylära frakturer hänvisas till det ortopediska teamet på akutmottagningen.

Jakob klassificering	behandlingsalternativ	uppföljning
Steg 1 (<2 mm förskjutning)	konservativ hantering med immobilisering med över armbågen gjuten till 90 grader.	veckovis Avbildning i frakturklinik med gjutningen på plats i 4-6 veckor.
steg 2 och 3 (> 2mm med eller utan rotation)	dessa måste alla gå på teater och ha sluten reduktion med perkutan pinning eller öppen reduktion med skruvfixering.	3-6 veckor i överarmsbåge och ortopedisk uppföljning.

områden med kontroverser

seriella röntgenbilder rekommenderas ofta vid hantering av konservativ hantering minimalt eller oplacerade laterala kondylära frakturer. En systematisk granskning av Tan et al 2018 fann att seriella röntgenstrålar inte har någon klinisk betydelse. Om röntgenröntgen på 1 vecka inte är tillfredsställande bör detta dock följas upp på lämpligt sätt under patientens behandlande ortopediska team.

potentiella komplikationer

denna typ av fraktur är förknippad med en hög grad av komplikationer, som vanligtvis utvecklas senare under läkningsprocessen.

minskningen måste vara korrekt. Om det finns malunion, förenar fragmentet inte tillräckligt eller epifysplattan skadas, då kan komplikationer uppstå:

• styvhet är den vanligaste komplikationen, vanligtvis helt lösande med 48 veckor.
• fördröjd union uppstår om frakturen inte har läkt efter 6 veckor. Detta inträffar vanligtvis om frakturen syns vid 2 veckor.
• icke-union är mer sannolikt när försenad union inträffar.
• Cubitus valgus deformitet uppträder med lateral physeal tillväxtstopp.
• fördröjd ”tardy ulnar pares” kan utvecklas när barnet växer och ulnarnerven sträcker sig över armbågen med valgus deformitet.
• avaskulär nekros kan utvecklas 1-3 år efter frakturen.

missa inte bitar

laterala kondylära frakturer i humerus kan uppvisa minimal smärta eller deformitet och kan missas (16.6% feldiagnostiserad som presenterad av Tan et al 20181). På grund av den höga komplikationsgraden är det viktigt att vi inte missar dessa frakturer.

William befanns ha en isolerad Jakob steg 3 typ lateral kondylär fraktur och fördes till teater den kvällen. Öppen reduktion krävdes, och intern skruvfixering säkrade fragmentet. Hans roll togs bort 4 veckor efter och hans gemensamma rörlighet fortsätter att förbättras.

Bowden G, McNally MA, Thomas RYW, Gibson A. 2013. Oxford Handbok för ortopedi och Trauma, Oxford Medical Publications. Sida 564-5

dandy DJ, Edwards DJ, 2003. Väsentliga Ortopedi och Trauma, fjärde upplagan, Churchill Livingstone, sidan 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Olycka och akut radiologi: en överlevnadsguide tredje upplagan, Sauders Elsevier sidan 106-110.

Shaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, Lateral Kondylfraktur-pediatrisk åtkomst 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Pediatriska laterala kondylfrakturer: en systematisk granskning. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Juni;138 (6):809-817. doi: 10.1007 / s00402-018-2920-2. Epub 2018 Mar 24. Recension. PubMed PMID: 29574555.