Lungrehabilitering och BODE-indexet i kol

diskussion

denna observationsstudie av patienter med KOL erbjöd deltagande i PR har flera viktiga resultat. För det första kan svaret på PR mätas objektivt med hjälp av BODE-indexet. För det andra ger förändringen i BODE-index information om ultimat överlevnad. För det tredje är deltagande i ett rehabiliteringsprogram förknippat med en minskning av sjukhusvistelser.

även om PR har minimal effekt på lungfunktionen, förbättrar det andnöd 18, 23, träningskapacitet 24-26, hälsotillstånd 22 och hälso-och resursutnyttjande 20, 21. Två av dessa resultat, andnöd och motion kapacitet, är komponenter i Bode index. Som sådan kan BODE-indexet användas för att utvärdera effekten av PR. De nuvarande författarna definierade en enhetsändring i BODE som kliniskt signifikant eftersom det innebär en förändring i någon av dess komponenter av en storlek som är tillräckligt stor för att påverka kliniska resultat. Faktum är att en enhetsändring i den modifierade medicinska forskningsrådets skala förutsäger dödlighet 29. På samma sätt överstiger en enhetsändring i 6MWD i BODE-poängen långt de 50 m som anses vara kliniskt signifikanta förändringar för detta test 35. På samma sätt återspeglar en enhetsändring i FEV1-komponenten i BODE-indexet de tröskelvärden som har accepterats av ATS/European Respiratory Society och Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) som grund för den fysiologiska iscensättningen av kol 2, 3. Med hjälp av denna konservativa tröskel förbättrade 71% av patienterna som deltog i PR BODE-indexet, ett resultat som stöder att BODE är ett giltigt verktyg för att utvärdera det integrerade svaret på interventioner.

även om det visar att BODE kan återspegla svaret på terapi är viktigt, är det viktigare att bestämma den verkliga innebörden av denna förändring. I den aktuella studien visar författarna att sjukdomsmodifiering mätt med BODE-indexet är möjlig efter PR, och att den observerade förändringen ger en prediktiv information hittills otillgänglig. De nuvarande författarna har tidigare visat att patienter med BODE-index i tredje och fjärde kvartilen har en mycket hög dödlighet vid 52 månader 28. Följaktligen var den förutsagda 2-årsdödligheten för patienter med ett BODE-index i kvartilerna 3 och 4 20 respektive 30% 28. I den aktuella studien hade hela patientpopulationen (PR och No PR) ett entry BODE-index på 6,06, i överensstämmelse med kvartil 3 av BODE. Deras observerade dödlighet på 2 år var 33%, vilket approximerade den förutsagda dödligheten för den kvartilen. PR-deltagare som grupp hade ett initialt BODE-index på 5.07, vilket minskade signifikant till 4, 18 efter PR. Jämfört med den nuvarande författarens ursprungliga rapport skiftade de från kvartil 3 till 2 och deras ursprungligen förutsagda dödlighet på 20 till 30% ändrades till en observerad dödlighet på 11,2%. Inga PR-patienter uppvisade ett postbode-index som närmade sig kvartil 4 (6.94) och visade en nära 20% försämring av BODE Övertid. Deras observerade dödlighet var den högsta (50%). Skillnaden i dödlighet mellan de två grupperna beror sannolikt på självval, eftersom patienter som inte deltog i rehabilitering var sjukare och fortsatte att röka mer än patienterna i PR-gruppen. Intressant nog var Charlson-poängen för no PR-och PR-grupperna liknande, vilket indikerar att komorbiditet kanske inte har spelat en viktig roll i deras övergripande resultat. Sammantaget visar dessa data att BODE-indexet inte bara kan användas för att återspegla de globala förändringar som induceras av PR, men också att en förändring i BODE-index faktiskt kan innebära en förändring i resultatet, så i en mening kan BODE betraktas som en surrogatmarkör för dödlighet.

det är troligt att den högre svårighetsgraden av sjukdomen mätt med BODE förklarar den observerade mortaliteten i no PR-gruppen. Den gruppen hade faktiskt en högre andel patienter med BODE-index i 4: e kvartilen jämfört med PR-deltagarna och en högre andel nuvarande rökare. De nuvarande författarna har visat att för varje punktökning i BODE-indexet finns en motsvarande ökning av dödligheten 28. Dessutom stöder det högre antalet patienter på kroniska kortikosteroider och extra syre i NO PR-gruppen denna möjlighet. Som framgår av tabell 5, visade de patienter i PR-gruppen med BODE kvartil 4 Den högsta överlevnadsfördelen jämfört med deras motsvarigheter i NO PR-gruppen. Med hjälp av multivariat analys med döden som den beroende variabeln var de enda variablerna som kom in i den prediktiva modellen BODE-indexet, deltagandet i PR och graden av komorbiditet. Slutligen, eftersom det lilla antalet patienter som fortsatte att röka i PR-gruppen kanske inte har tillåtit denna variabel att komma in i den prediktiva modellen, är det möjligt att skillnaden i den ihållande högre rökprevalensen hos patienter som inte deltog i rehabilitering jämfört med patienter som deltog i PR spelade en roll i den ökade dödligheten i den tidigare gruppen.

till nuvarande författares kunskap är denna studie den första som försöker identifiera de faktorer som får patienter att minska eller släppa ut från deltagande i PR. Ett högt BODE-index, vilket indikerar allvarligare flerdimensionell lidande av kol, nuvarande rökning och tidigare närvaro vid ett rökavvänjningsprogram var de enda faktorerna som identifierade sådana patienter. Detta visar det stora behovet av att bättre karakterisera och studera denna befolkning, eftersom deras naturliga kurs är mycket dålig. Faktum är att dödligheten i den gruppen (som fortsatte att få regelbunden optimal vård vid en kol-klinik) var högre än den förväntade dödligheten i den ursprungliga BODE-kohorten. Det är extremt brådskande att alternativa terapeutiska strategier riktade mot dessa individer utvecklas. Dessutom måste förmågan att behandla rökberoende som en primär sjukdom utvecklas, eftersom detta verkligen var en viktig orsak till den fortsatta försämringen av dessa patienter. Problemet är mycket stort, det är verkligen störande att i ett nyligen verk av Bourbeau et al. 20, nära 60% av patienterna minskade deltagandet i ett program för proaktiv hantering av kol. I den studien nämndes ingen faktor som ledde till brist på deltagande i den terapeutiska studien. Det anmärkningsvärt lika många minskare av deltagande i den aktuella studien och Borbeau et al. 20 föreslår närvaron av andra, men ändå odefinierade, element relaterade till patienternas aktiva deltagande i sin egen vård.

denna studie dokumenterade också förbättring av användningen av vårdresurser bland PR-deltagare. Detta bekräftar resultaten från tidigare studier 20, 21 som visade en signifikant förbättring av sjukhusvistelsen och sjukhusvistelsen efter lungrehabilitering. Tidigare studier som bedömer de långsiktiga effekterna av PR har rapporterat att vinster i hälsorelaterad livskvalitet och HCRU kvarstår i upp till 2 år efter PR och att andra resultat, såsom förbättringar i andfåddhet och funktionell kapacitet, går förlorade om patienter misslyckas med att förbli aktiva 26, 27, 36. I den aktuella studien gick 29% av PR-kandidaterna med i ett övervakat underhållsövningsprogram och fortsatte att träna (tre gånger per vecka) under hela observationsperioden, och så många som 49% av kandidaterna rapporterade att de fortsatte att träna regelbundet i minst 1 år efter PR. Kanske bidrog denna faktor till deras förbättrade resultat.

denna studie hade vissa begränsningar. För det första var det inte en randomiserad studie. De nuvarande författarna ansåg emellertid att bevisen på de positiva effekterna av lungrehabilitering var sådana att en randomiserad studie som fördömde patienterna som var villiga att delta i rehabilitering till en passiv kontrollgrupp med 2-års överlevnad som resultat inte var etiskt motiverad. Vidare har flera recensioner föreslagit att välplanerade observationsstudier ger information som liknar den som tillhandahålls av randomiserade försök 37, 38. För det andra inkluderades få kvinnor. Därför kan resultaten från den aktuella studien inte vara tillämpliga på båda könen och liknande studier med en stor grupp kvinnor kan behövas innan slutsatserna kan utvidgas till båda könen. För det tredje är studiepopulationen begränsad till patienter som går på en lungklinik med BODE kvartiler 2-4, således kunde resultaten från den aktuella studien endast vara tillämpliga på den patientgruppen. Men eftersom PR rekommenderas för patienter med symtomatisk lungsjukdom, kommer de flesta patienter som deltar i rehabilitering att ha BODE-index som liknar dem i den aktuella studien.

Sammanfattningsvis har den aktuella studien visat att BODE-indexet fångar de fördelaktiga effekterna som induceras av lungrehabilitering. Ännu viktigare är att svaret efter rehabilitering i BODE kan spela en roll i deras långsiktiga överlevnad. De patienter som avböjde deltagande i lungrehabilitering eller som hoppade av från programmet hade högre BODE-indexvärden och en sämre sjukdomsprogression. Dessa patienter har en dålig prognos och forskning måste ägnas åt att karakterisera orsakerna och möjliga ingrepp för att ändra deras resultat. Slutligen bekräftar de nuvarande författarna att lungrehabilitering också är förknippad med minskat utnyttjande av vårdresurser, vilket gör denna terapi kostnadseffektiv och väsentlig vid hanteringen av symtomatiska patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom.