Med fokus på xeroftalmi är vitamin A-brist

BY admin
|

förebyggande och behandling av vitamin A-brist det första steget för att förebygga systemiska och okulära komplikationer, inklusive xeroftalmi.

Recenserad av Alfred Sommer, MD, MHS

Xerophthalmia, en form av torra ögon som härrör från vitamin A-brist, erkändes medicinskt så långt tillbaka som 1520 f.Kr. En behandling utformades som involverade matlagning av nötköttlever och sedan klämde ”juice” i levern på de drabbade ögonen, enligt Alfred Sommer, MD, MHS 1977 teoretiserade George Wald att saften från levern sipprade ner genom lacrimal sac och absorberades, gick in i blodflödet och slutligen nådde baksidan av ögat.
Dr. Sommer, professor i oftalmologi, Johns Hopkins University, Baltimore, berättade om sin erfarenhet 1978 i en indonesisk by där han bevittnade en liknande ceremoni som utfördes på ett barn med nattblindhet som behandlades med getlever och sedan fick levern att äta, vilket kan vara hur vitamin A kom in i barnets cirkulation i första hand.
i mörkret
en behandling från 19-talet som var mindre Human rådde att hålla den drabbade personen i ett mörkt rum i minst en månad, vilket fungerar tillfälligt eftersom retinalpigmenten har en chans att bygga upp, Dr. Sommer förklarade. Nightblindness diagnostiseras för närvarande genom att observera en patients svar på olika nivåer av ljus, en metod som växte ut ur en observation i undernärda konfedererade soldater under amerikanska inbördeskriget.
soldaterna vägrade att ta night watch eftersom de inte kunde se i mörkret, vilket bekräftades av bristen på ett pupillärt svar när ett ljus viftades framför ögonen, noterade Dr.Sommer. En annan manifestation av xeroftalmi är närvaron av Bitots fläckar på konjunktiva, som består av keratin.
”Vitamin A är nödvändigt för utveckling av normalt, slemutsöndrande konjunktival epitel”, förklarade han.
fläckarna utvecklas vanligtvis temporärt, men svåra fall involverar hela konjunktiva. I slutet av 19-talet, fiskleverolja, som är rik på vitamin A och D, var fast besluten att vara ett effektivt botemedel mot nattblindhet och Bitots spots.An ovanlig manifestation
Dr. Sommer beskrev fallet med ett barn som var vitamin A-brist och hade en ovanlig form av lokal nekros.

”denna manifestation börjar ofta med ett litet ulcerativt område som är svårt att skilja från en infektion tills kliniken inser att ingenting kan odlas från det och det är eldfast mot antibiotikabehandling”, säger Dr.Sommer. Slitslampaundersökning avslöjade närvaron av flytande hornhinnestroma över ett intakt epitel.
Världshälsoorganisationen rekommenderade behandling av nekros med vattenblandbart vitamin A, vilket inte var tillgängligt och krävde formulering. Dr. Sommer administrerade istället en oljig beredning av vitamin A oralt (det var känt att det inte fungerade när det injicerades, vilket länge hade lärt sig) tills den vattenblandbara formuleringen blev tillgänglig.
den nya formuleringen fungerade bra när den gavs intra-muskulärt, men inte bättre än den billigare oljiga beredningen som ges genom munnen. Studier av lokalt nekrotiska hornhinnesår hos barn som dog visade att de var strikt avgränsade, frånvarande av inflammatoriska celler, under ett intakt epitel och gränsat till normal vävnad.
”det passade inte något av de förslag vi hade om mekanismen genom vilken steril kornealsmältning skulle utvecklas”, sa Dr.Sommer.
på grund av de goda resultaten som Dr.Sommer uppnådde med det billiga, tillgängliga oralt administrerade oljiga vitamin A, jämförde han det med den dyrare, mindre lättillgängliga vattenblandbara formen administrerad intramuskulärt.
”de hastigheter vid vilka hornhinneläkning inträffade var mycket lika i de två grupperna”, sa han. ”Vi bekräftade 1980 att både de kliniska och de biokemiska svaren var identiska i de två grupperna.”
vid sex till åtta dagar efter administrering var de förbättrade/härdningshastigheterna 94% och 97%. Tidig behandling av xeroftalmi är nödvändig innan hornhinnan är helt nekrotisk. Sjukdomen är förknippad med en dödlighet på cirka 25% trots sjukhusvård.

relaterad: näring en prioritet för torra ögonpatientervägen till vitamin A
Keratomalacia är den allvarligaste formen av xeroftalmi. Sambandet mellan hornhinnans försämring och Bitots fläck erkändes inte förrän i början av 1900-talet, ungefär samtidigt som upptäckten av vitamin A.
detta var en period då man fann att de så kallade väsentliga näringsämnena, dvs fett, kolhydrater och protein, inte var tillräckliga för att upprätthålla livet, men enligt Dr.Sommer krävde livet ”tillbehörsfaktorer”, som de kallades av Hopkins, eller ”vitala aminer” av Funk, och fettlösliga A av McCollum och Davis.
det var inte förrän 1917 som McCollum rapporterade, ” vi känner oss övertygade om att dessa fall av xerophthalmia … bör ses som en bristsjukdom som inte hittills erkänts i sitt sanna förhållande till kost.”
Dr. Sommer beskrev en råttstudie där gravida råttor gjordes vitamin A-brist och valparna föddes allvarligt bristfälliga för att underlätta utvecklingen av xeroftalmi och andra manifestationer av vitamin A-brist. Dödsfallet bland valparna kartlades. Resultaten visade att xerophthalmia utvecklades mycket senare, efter att ett antal hade dött.
denna dödlighet var uppenbar när Dr. Sommer och kollegor studerade xerophthalmia i Indonesien och fann att barn med mild vitamin A-brist, men med normala ögon, dog med en tredjedel av graden av de med nattblindhet, vilket var en sjätte graden av barnen med Bitots fläckar.
ytterligare studier och randomiserade studier visade att genom att ge vitamin A genom munnen två gånger om året till barn i utvecklingsländerna, skulle minska barndomsdödligheten med en tredjedel.
”detta förändrade paradigmet”, noterade han. ”I stället för vitamin A-brist som motsvarar xerophthalmia, eftersom vitamin A-statusen minskar påverkas andra systemiska funktioner allvarligt.”
de okulära manifestationerna, som hade ansetts vara de primära resultaten av vitamin A-brist, utvecklas relativt sent. Detta erkännande ledde till ett program i 50 länder där stora doser vitamin A-Kapslar distribueras två gånger årligen till alla barn yngre än 5 år. Detta har uppskattats spara cirka 350 000 liv årligen.
relaterat: att föra LASIK och torra ögon i fokus

upplysningar:

Alfred Sommer, MD, MHS
E: [email protected]
Dr. Sommer har inget ekonomiskt intresse i någon aspekt av denna rapport.