Migration av kirurgiska klämmor i den gemensamma gallkanalen efter laparoskopisk kolecystektomi

Abstrakt

laparoskopisk kolecystektomi (LC) är för närvarande den behandling som valts för symtomatiska gallstenar. Associerade komplikationer inkluderar gallkanalskada, behållna vanliga gallgångar (CBD) stenar och migration av kirurgiska klämmor. Clip migration in i CBD kan presentera med återkommande kolangit under en tidsperiod. Behållna CBD-stenar kan vara en annan orsak till återkommande kolangit. Ett fall av två kirurgiska klipp som migrerar in i den gemensamma gallkanalen med få kvarhållna stenar efter LC rapporteras här. Patienten hade upprepade episoder av feber, smärta vid epigastrium, gulsot och klåda 3 månader efter LC. Leverfunktionstester avslöjade egenskaper hos obstruktiv gulsot. Ultraljud i buken visade utvidgad CBD med få stenar. Med tanke på akut kolangit gjordes en brådskande endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, vilket visade få fyllningsdefekter och 2 linjära metalltätheter i CBD. Några kvarhållna stenar tillsammans med 2 kirurgiska klipp avlägsnades framgångsrikt från CBD genom endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi efter papillotomi med hjälp av en Dormia-korg. Patienten förbättrades dramatiskt efter proceduren.

Brasilien 2017 författaren (s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

Inledning

en av de vanligaste och kostsamma av alla matsmältningssjukdomar är gallstenssjukdom. Gallstenar är vanliga, särskilt i den västra befolkningen. Förekomsten av gallsten i USA är cirka 6% hos män och 9% hos kvinnor. Äldre ålder, kvinnligt kön och fetma är några riskfaktorer för gallsten. Vanligtvis gallsten inte orsaka några symtom under hela livet för de flesta människor hyser dem. Dessa stenar kallas tillfälliga gallstenar och de identifieras när avbildningsstudier görs av olika skäl (t. ex., utvärdering av buksmärta, bäckensjukdom och onormala leverfunktionstester ). Om personen blir symptomatisk på grund av stenar kallas tillståndet gallstenssjukdom. Okomplicerad gallstenssjukdom avser ett tillstånd associerat med gallkolik i avsaknad av komplikationer. Komplikationer av gallstenssjukdom inkluderar akut kolecystit, koledokolithiasis och gallpankreatit.

medan majoriteten av patienter med tillfälliga gallstenar inte kommer att utveckla symtom som kan hänföras till gallstenen, kommer cirka 15-25% att bli symtomatiska under 10-15 års uppföljning, men deras initiala symtom är vanligtvis inte allvarliga . Patienter som utvecklar symtom rapporterar initialt gallkolik snarare än symtom i samband med komplikationerna av gallstenssjukdom. Eftersom dödligheten relaterad till tillfällig gallstenssjukdom är anmärkningsvärt lägre än den som är associerad med behandling, är profylaktisk kolecystektomi inte indicerad hos asymptomatiska patienter. När symtomen utvecklas tenderar de att återkomma och därmed öka risken för komplikationer av gallstenssjukdom. Därför får kolecystektomi inte försenas efter utvecklingen av gallsymptom. Elektiv icke-kirurgisk behandling av gallsten rekommenderas hos alla symtomatiska patienter som är dåliga kandidater för operation.

kolecystektomi förblir guldstandarden för behandling av gallstenssjukdom. Cirka 60 000 kolecystektomier utfördes i Storbritannien 2015. Uppskattningsvis 750 000 laparoskopiska kolecystektomier (LC) utförs årligen i USA (cirka 90% av alla kolecystektomier). Den totala allvarliga komplikationsgraden är fortfarande högre än den som ses vid öppen kolecystektomi, trots ökad erfarenhet av proceduren under de senaste så många åren . Laparoskopi i nuvarande tid görs med 3-port, 4-port eller enkelportsteknik, även om det också kan utföras genom ett öppet övre högra buksnitt. Eftersom det laparoskopiska tillvägagångssättet inte kräver skärning av rectus abdominis-muskeln är det förknippat med mindre postoperativ smärta och god kosmetisk effekt. En kort sjukhusvistelse som resulterar i minskade lediga dagar är ytterligare fördelar jämfört med öppen kolecystektomi. I en LC-operation delas den cystiska kanalen efter applicering av metalliska kirurgiska klämmor över den. Denna procedur har också få inneboende komplikationer som andra. Allvarliga komplikationer som uppstår med LC inkluderar gallläckor, gallkanalskada, blödning och tarmskada ibland.

en av komplikationerna av kolecystektomi är migrationen av kirurgiska klämmor i den gemensamma gallkanalen (CBD), om än mycket sällsynt . En kvarhållen CBD-sten är en annan komplikation som ofta saknas före LC. CBD-stenar kan delas in i primära och sekundära typer. Sekundära stenar, som är de vanligaste, bildas i gallblåsan och migrerar sedan in i CBD. Primära stenar som bildar de novo inom CBD ses mindre ofta. Stasis spelar en viktig roll i bildandet av gallkanalstenar och kan bero på striktur eller andra orsaker till obstruktion som främmande kroppar. Det migrerade kirurgiska klippet kan vara en av de främmande kropparna som ger nidus för gallkanalstenarna. Migration av kirurgiska klipp är ett välkänt fenomen ända sedan deras användning i kirurgi. Men gallstenar som härrör från de migrerade klippen är sällsynta. Migration av det kirurgiska klippet i CBD som en orsak till gallsten erkändes först 1979 efter öppen kolecystektomi.

båda dessa komplikationer (migration av kirurgiska klipp och behållna CBD-stenar) kan lätt missas. Att presentera symtom på båda dessa komplikationer kan vara akut eller återkommande kolangit under en varierande tidsperiod. Den exakta patofysiologiska processen för klippmigration är långt ifrån känd. Beskrivs här är ett fall med båda dessa komplikationer. Hon presenterade återkommande kolangit 3 månader efter LC.

fallrapport

en 38-årig dam presenterade upprepade episoder av gulsot. Gulsot brukade vara mild och fluktuerande i naturen som varade i 5-6 dagar enligt hennes historia. Hon hade också höggradig intermittent feber precis före gulsot. Övre högra kvadranten buksmärta som varade i mindre än 6 timmar åtföljde gulsot. Varje episod var förknippad med mild klåda över hela kroppen. Patienten klagade över dessa återkommande symtom under de senaste 4 veckorna. Hon utvecklade också illamående och kräkningar de senaste dagarna när hon bestämde sig för att söka läkarvård. Hon hade genomgått LC för akut calculus cholecystitis 4 månader sedan. Det fanns ingen tidigare historia av buksmärta, feber eller gulsot före LC. Ultraljud (USG) gjort strax före LC visade icke-dilaterad CBD med normal LFT. Klinisk undersökning avslöjade uttorkning och måttlig icterus. Hon befanns ha en temperatur på 39,2 CCB med tillhörande takykardi (HR 130/min). Ärr från tidigare LC märktes på buken. Det var märkt ömhet i övre högra buken. Laboratorieindex var följande: WBC 12 100/mL, ALT 112 U/L (normalt upp till 41), AST 169 U/L (normalt upp till 40), ALP 671 U/L (normalt upp till 130) och totalt bilirubin 9,6 mg/dL (normalt upp till 1,2). Serumamylas var 46 U/L (normalt upp till 96) och serumlipas var 28 U / L (normalt upp till 51). USG visade få distala CBD-beräkningar med utvidgade gallradiklar. En diagnos av koledokolithiasis med kolangit bekräftades således. Patienten sattes på intravenösa vätskor och antipyretika med analgetika. Bredspektrum antibiotika startades omedelbart. En brådskande endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) utfördes. Pus sågs utsöndra från papillan. En liten mängd kontrast injicerades i CBD, vilket visade flera fyllningsdefekter i den nedre CBD med 2 linjära metalltätheter i en av defekterna (Fig 1). Bred papillotomi gjordes och några stenar, inklusive den som innesluter 2 metalliska kirurgiska klämmor, avlägsnades av en Dormia-korg (Fig 2). Smärta och feber försvann efter ingreppet med progressiv normalisering av LFT. Patienten släpptes efter 3 dagars sjukhusvistelse.

diskussion

den långsiktiga förekomsten av CBD-stenar efter kolecystektomi är cirka 10%. De flesta stenarna bildar de novo, medan några kan bildas på grund av direkta komplikationer av operationen. Suturmaterial eller metallklämmor kan migrera in i CBD där de fungerar som en nidus för stenbildning . Det första fallet med kirurgisk klippmigration efter LC rapporterades 1992 . Trots det mycket stora antalet LC som utförts över hela världen har mindre än 100 fall av kirurgisk klippmigration rapporterats i litteraturen.

mediantiden för klippmigrering är vanligtvis 2 år, men den kan variera från 11 dagar till 20 år, medan medianantalet migrerat klipp är 1 (intervall 1-6) . Den exakta sekvensen av händelser som leder till klippmigrering är dåligt förstådd. En möjlig initial händelse kan vara cystisk kanalstubbnekros. Detta kan bero på tryck som utövas från intra-abdominala organrörelser, ischemi eller infektiösa komplikationer . Klippet migrerar mot en väg med lågt motstånd (vanligtvis CBD) . Det utskjutande klippet i CBD främjar stenbildning. Med tiden faller hela klippet så småningom bort i CBD när stenen blir större i storlek. Clip migration som orsakar duodenalsår eller emboli har också rapporterats . Den kliniska presentationen av stenar som bildas på grund av klippmigration liknar icke-iatrogena stenar. Framgångsgraden för ERCP för att hantera dessa komplikationer är nära 80%. Applicering av ett minimalt antal klipp med korrekt placering bort från cystisk kanal och CBD-korsning eller användning av absorberbara klipp kan förmodligen förhindra förekomsten av klippmigrering.

detta fall belyser också en annan viktig fråga om behållna CBD-stenar efter kolecystektomi eftersom det fanns flera stenar i CBD bortsett från den som bildades över de migrerade klippen. Oväntad kvarhållen CBD-sten efter kolecystektomi är en sällsynt men erkänd komplikation med en rapporterad förekomst av cirka 0,5–2,3% . Frekvensen av asymptomatiska CBD-stenar hos de som genomgår kolecystektomi är cirka 10% i litteraturen . De rutinmässiga screeningmetoderna, nämligen. abdominal USG och LFT, kan fortfarande sakna behållna CBD-stenar i många fall, som den nuvarande. Därför kan användningen av kolangiogram på bordet eller intraoperativ laparoskopisk ultraljud för att minska förekomsten av kvarhållna CBD-stenar vara det bättre alternativet, men inga avgörande bevis finns hittills .

slutsats

Clip migration och behållna CBD stenar är mycket sällsynta komplikationer av LC. De bör övervägas vid differentialdiagnos av återkommande kolangit i fall efter kolecystektomi. Nyckeln till framgångsrik hantering är att misstänka dem tidigt och behandla därefter.

Etikförklaring

informerat samtycke erhölls från patienten före publiceringen av denna studie.

Disclosure Statement

författaren har inget konkurrerande intresse att deklarera.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.