Nailfold kapillärmikroskopi hos friska barn och barn reumatiska sjukdomar: en prospektiv enda blind observationsstudie / Annaler av reumatiska sjukdomar
diskussion
vår studie är unik i att mäta parametrar för nailfold kärl över ett brett spektrum av ålder och sjukdom. Modifieringarna av capillaroscopic metodik som beskrivs i detta dokument har kombinerat fördelarna med klassisk bredfältmikroskopi med datorbildbehandling.
flera metoder för nailfold capillaroscopy har rapporterats under de senaste två decennierna, inklusive direkt in vivo capillaroscopy,11,22,24, 25 brett fält (panorama) fotomikrografi,5,6,12,16-18,23 eller videokapillaroskopi och datorbaserad bildanalys.13,26 – 28 i de flesta metoder utesluter tiden för kapillärräkning (direkt in vivo capillaroscopy) eller bildfångst (bredfältfotomikrografi) deras användning hos små barn, och brist på inspelade bilder förhindrar seriella studier. Fördelarna med vår metod var i snabb nailfold scanning och snabb bildinspelning av de mest onormala områdena. Digitaliseringsprocessen resulterade i tydligt urskiljbara svartvita kapillärbilder där kvantitativa såväl som kvalitativa parametrar lätt kunde bedömas på datorskärmen. Vi visade god reproducerbarhet och korrelationer med sjukdom.
linjär kapillärdensitet
detta är första gången som linjär kapillärdensitet objektivt har utvärderats hos friska försökspersoner i åldern 2 till 58 år i en enda studie. Tendensen för kapillärdensitet att öka med åldern (fig 3) kan vara en del av mognadsprocessen och har observerats av andra författare.12,15,29 hos äldre barn och ungdomar är denna tendens mindre anmärkningsvärd.13,27 den linjära kapillärtätheten vi visade i den friska vuxna befolkningen liknade den som rapporterades av Lefford och Edwards30 och av Houtman et al, 9 men något lägre än den som rapporterades av andra.11,24,31,32 en orsak till denna diskrepans kan ligga i naturen av nailfold kärl själv. Kapillärerna i nagelfalsen kan ligga i olika plan, och i vår teknik är vanligtvis bara ett plan tillräckligt fokuserat under mikroskopet för att möjliggöra räkning och mätning. För det andra, den sista raden av nagelfaldiga kapillärer är inte alltid tydligt urskiljbara från kapillärer i intilliggande dermala papiller.
Nailfold kapillär densitet verkar vara liknande hos friska barn över hela Europa. Franska författare rapporterade en genomsnittlig kapillärdensitet på 9 kapillärer / mm hos barn upp till 10 år, jämfört med 10 kapillärer/mm hos äldre.15 en italiensk grupp visade något högre kapillärantal från 9 kapillärer / mm hos spädbarn till 14 kapillärer/mm hos ungdomar.29 i den största studien rapporterade Terreri och medarbetare att den genomsnittliga kapillärtätheten var i intervallet 6,8-7,3 kapillärer / mm hos 329 barn i åldern 2,1–16,7 år.12 Med hjälp av en digitaliserad metod för kapillär bildanalys fann brittiska författare kapillärdensitet i intervallet 5-7, 3 kapillärer/mm hos barn i åldern 6-15 år,13,28 som liknar våra resultat. Vi fann också relativt hög variation mellan olika nagelveckar hos ett ämne såväl som mellan ämnen inom specifika sjukdomsgrupper, vilket tyder på ett brett spektrum av normalitet för denna parameter. Wildt et al fann god korrelation mellan densitetsresultat erhållna genom direkt capillaroscopy och datorbaserad analys av nailfold fotografier, men det fanns en tendens till något högre värden från den direkta capillaroscopy metoden. Precisionsfokusering under undersökningen kan möjliggöra bättre visualisering av kapillärer som ligger i intilliggande plan.26
vårt resultat av lägre kapillärdensitet hos barn med bindvävssjukdomar (JDMS, SSc, MCTD) överensstämde med liknande studier hos barn såväl som hos vuxna.3,4,9,20,27,30,33 variabilitet inom denna grupp (fig 1, Tabell 2) orsakades troligen av skillnader i sjukdomsaktivitet och varaktighet där barn med lång sjukdom remission såväl som de med aktiv sjukdom inkluderades. Kapillärtäthet i pediatriska sjukdomsbekämpningsgrupper (JIA, RS, SLE) skilde sig inte signifikant från friska barn. Hos vuxna finns kvantitativa data tillgängliga för reumatoid artrit och SLE och de visar inte heller någon signifikant skillnad i kapillärdensitet jämfört med friska vuxna.9,30,33
Kapillärbredd
Kapillärbredd är en mer kontroversiell parameter för vilken det inte finns någon universellt överenskommen poängteknik. Vi baserade vår betygsmetod på Maricqs arbete, där kapillärförstoring definierades som en fyra till 10 – faldig ökning av kapillärstorleken. Definitivt förstorade kapillärer har en slingbredd på minst 90 till 150 kcal.11,17,22,23,33,34 andra författare anger kapillärer på minst 50 miczylm som förstorad10,35 eller uttrycklig kapillärstorlek i termer av enskilda extremitetsbredder13,20,28,30 eller kapillärslinga.27,32 den övre gränsen för normal kapillärbredd hos vuxna varierar från 25 till 50 occurm.10,30,33 den median bredaste kapillärbredden vi observerade i kontrollgrupperna motsvarade publicerade data.13 inte överraskande förstorades kapillärbredden i CTD-gruppen med en faktor 2,5. Datorbaserad kvantitativ capillaroscopy har använts för att visa signifikanta skillnader i kapillärslingområdet mellan friska barn och de med JDMS.27 tyvärr var antalet patienter i enskilda CTD-undergrupper otillräckliga för att möjliggöra statistisk analys.
Semikvantitativa och kvalitativa data om tortuositet, onormala kapillärer, avascularitet och disarrangement är svårare att tolka objektivt och jämföra med publicerade data eftersom betygstekniker inte är enhetliga. Definition av formanomalier av nagelfaldiga kapillärer förblir en subjektiv åtgärd.11,12,21,24
kapillär tortuositet
tortuositet verkade vara den minst tillförlitliga av de parametrar vi bedömde. Vi fann hög interindividuell variation inom sjukdomsgrupperna och friska kontroller. Våra data överensstämde inte bra med tidigare studier, där procentandelar av slingrande slingor på >20% ansågs onormala.21,24 denna diskrepans kan bero på skillnader i tolkning av” hår-pin ”kontra” slingrande ” kapillärer.
onormala kapillärer och avaskularitet
förekomsten av onormala kapillärer har rapporterats i stor utsträckning och dess samband med bindvävssjukdom är väl etablerad.23 andelen patienter i CTD-gruppen som hade betydande antal onormala kapillärer liknade den som rapporterats av Kabasakal och kollegor.33 andra har också visat att ett onormalt nagelfaldigt kapillärmönster hos barn med Raynauds syndrom antyder att det kan vara sekundärt till en underliggande CTD såsom systemisk sklerodermi.25,36 vi såg inte onormala kapillärer hos några friska vuxna, i motsats till andra som rapporterade att mellan 15 och 34% av friska vuxna har onormala kapillärer.11,33 i den största pediatriska serien rapporterade Terreri et al närvaron (utan kvantifiering) av buskiga kapillärer i 6% och bisarra kapillärer hos 27% av friska barn, med tanke på dem som en distinkt egenskap hos barns kapillärnätverk.12 onormala men regelbundna kapillärer hittades hos ett friskt ungt barn i denna studie, vilket förmodligen återspeglar de mognadsförändringar som skisseras någon annanstans.14
i denna studie var avascularity en semikvantitativ parameter bedömd med en förenklad trepunktsskala. Endast närvaron av flera eller stora avaskulära områden (grad 2) ansågs viktigt, eftersom det relativt smala skärpedjupet för kapillaroskopet ibland minskar antalet ändradkapillärer i fokus. Dessutom var det inte alltid möjligt att skilja ändradkapillärer från de i den intilliggande dermala papillen. Avascularity var endast närvarande hos patienter med CTD, som vi tidigare har rapporterat.37 Det är möjligt att den publicerade definitionen av avaskulära områden hos vuxna nagelveck är olämplig för barn, vilket leder till minskad specificitet. Med hjälp av ett mer detaljerat poängsystem rapporterade andra författare närvaron av avaskulära områden hos vuxna patienter med SLE, hos upp till 7% av friska vuxna11, 22 och hos 2% av friska barn.12 Avaskularitet kan återspegla antingen ischemi eller lokalt trauma, och det är viktigt att bedöma både dess omfattning och eventuella associerade onormala kapillärer. Buskiga slingor som omger ett avaskulärt område är ett tecken på neovaskularisering som vanligtvis finns i JDMS.16,17 därför tror vi att kvalitativ analys av nailfold kapillärbild kan förbättra objektiva kvantitativa data.
vaskulär disarrangement
denna studie var den första som kvantifierade graden av nagelfaldig vaskulär disarrangement som en mycket reproducerbar Global poängparameter. Ett definitivt oordnat mönster var praktiskt taget frånvarande i den studerade kontrollpopulationen, oavsett ålder. Inte heller sågs denna grad av oordning i SLE-och JIA-sjukdomskontroller. I enlighet med annan publicerad information var vaskulär disarray närvarande hos majoriteten av patienterna med CTD och motsvarade nära närvaron av onormala kapillärer och avascularitet.38
Sammanfattningsvis är nailfold capillaroscopy en kliniskt användbar teknik som kan resultera i objektiva, reproducerbara, kvantitativa data för att skilja mellan kontroll-och sjukdomspopulationer för sjukdomar som JDMS och SSc. Det kan ge ett fönster på processen med angiogenes, som kan vara störd vid kronisk multisysteminflammatorisk sjukdom.17,18 det är fortfarande oklart om NFC kommer att vara tillräckligt känsligt för förändring för att vara användbart för att övervaka en aspekt av den kroniska inflammatoriska processen.39