Nonalcoholic Steatohepatitis: riskfaktorer och diagnos
klinisk betydelse för NASH
patienter med NAFLD har en ökad risk för dödsfall jämfört med den allmänna befolkningen, med död relaterad till leversjukdom som den tredje vanligaste dödsorsaken. Prognosen för patienter med NAFLD återspeglar emellertid den histologiska subtypen av sjukdom. Ämnen med fet lever har en relativt godartad kurs och har låg risk att utveckla leverrelaterad sjuklighet eller dödlighet. Till exempel följde Dam-Larsen och kollegor 109 patienter med biopsi-bevisad leverstatos utan inflammation eller fibros, under en median på 16, 7 år; endast en patient utvecklade cirros och dog därefter av deras leversjukdom. Däremot är NASH oftare progressiv och kan leda till cirros med komplikationer av hepatocellulärt karcinom (HCC), leversvikt och leverrelaterad död eller kravet på levertransplantation. Subfulminant leversvikt är en sällsynt presentation av NASH, men har rapporterats hos patienter med förmodad okänd cirros som dekompenserar på grund av en okänd förolämpning. Förutom leverrelaterad sjuklighet och dödlighet har personer med NASH en ökad risk för hjärtmorbiditet och dödlighet.
cirros & Leverrelaterad död
Naturhistoriska studier av NASH har ett litet antal försökspersoner (< 80) och kommer vanligtvis från remisscentra med försökspersoner som har genomgått leverbiopsi. Således måste alla studier som lider av en viss bias och generalisering av resultat till det bredare samhället utvärderas med viss försiktighet. Förekomsten av cirros i dessa studier varierar från 4 till 14% under uppföljningsperioder på 8-21 år. En kohort av 71 NASH-personer från Sverige fann att 10% utvecklade leversjukdom i slutstadiet under ett medelvärde av 13,7 år. Dessa försökspersoner var mer benägna att dö av leverrelaterade orsaker jämfört med ålders-och könsmatchade kontroller från den allmänna befolkningen (2,8 mot 0,2%; p = 0,04). På samma sätt dog 6% av patienterna från en kohort av 51 NASH-patienter, även från Sverige, av komplikationer av leversjukdom under en median på 24 år. Den högsta leverrelaterade dödligheten på 17,5% har rapporterats i en kohort av 57 NASH-ämnen från Cleveland Clinic (OH,USA) följt över en median på 18,5 år. Det är oklart vilken andel av patienterna som hade cirros vid baslinjen, vilket skulle leda till en högre leverrelaterad dödlighet över tiden.
när personer med NASH utvecklar cirros, riskerar de dekompensation och död. I en kohort av 152 NASH-patienter med cirros följt över 10 år hade 45% utvecklat en episod av dekompensation, medan 14% dog av leverrelaterade orsaker. Den leverrelaterade dödligheten var signifikant lägre än en matchad grupp patienter med cirros på grund av kronisk hepatit C (29%). En australisk kohort av 23 NASH cirrotiska patienter fann liknande total överlevnad på 84% vid 10 år. Överlevnaden var dock inte annorlunda jämfört med patienter med cirros på grund av kronisk hepatit C, även om detta kan ha varit relaterat till en relativt liten provstorlek. Sammanfattningsvis är den leverrelaterade dödsgraden för personer med NASH högre än den allmänna befolkningen och är förmodligen i storleksordningen 2-5% vart 10: e år, även om den är högre i närvaro av cirros.
hepatocellulärt karcinom
även om fallrapporter har visat att HCC kan förekomma i NASH i frånvaro av cirros, är detta tydligt ovanligt. Den kumulativa årliga förekomsten av HCC hos patienter med NASH-relaterad cirros är cirka 2,6%, även om detta är två till tre gånger lägre än med kronisk hepatit C – cirros. Riskfaktorer för HCC-utveckling är äldre ålder och tidigare alkoholkonsumtion.
levertransplantation
när patienter med NASH-relaterad cirros utvecklar en episod av dekompensation eller HCC, kan de vara lämpliga för levertransplantation. Transplantationsgraden för NASH har ökat i USA under de senaste 10 åren och ökat från 0,1% 1996 till 4,7% 2007. Levertransplantation kan indikeras hos ett större antal personer med NASH-cirros, men ålderdom, kärlsjukdom och diabetiska komplikationer kan vara hinder för aktivering. Resultat för levertransplantation för NASH motsvarar transplantation för andra etiologier, med 5 års överlevnad i storleksordningen 71-75%. Återkommande NASH i givarlever är relativt vanligt och förekommer i 20-33% av fallen. Medan fibrosutveckling med måttlig Peri-portal fibros kan observeras hos Nära 20% av patienterna 18 månader efter transplantation. Kumulativ steroiddos kan vara en riskfaktor för utveckling av återkommande NASH, men det har inte associerats med ökad transplantatförlust. En studie fann att personer som transplanterats för NASH hade en högre risk för akut avstötning, men detta måste bekräftas i större studier från andra centra.
kardiovaskulär sjukdom
Nonalcoholic fettleversjukdom är nära associerad med E metaboliskt syndrom, vilket är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Därför är det inte förvånande att hjärt-kärlsjukdom är en ledande dödsorsak hos personer med NAFLD. Personer med NASH-relaterad cirros är mer benägna att ha metaboliska riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom jämfört med personer med cirros relaterade till andra etiologier. Patienter med NAFLD har en negativ proaterogen lipidprofil med små täta lipoproteinnivåer med låg densitet och reducerade stora lipoproteinnivåer med hög densitet, ökade systemiska nivåer av proaterogena cytokiner och förändrad hjärtmetabolism jämfört med matchade kontroller. Dessutom har personer med NAFLD en högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom jämfört med matchade kontroller oberoende av andra kardiovaskulära riskfaktorer. På liknande sätt har en meta-analys av stora kohortstudier visat att nivåerna av hCG-glutamyltransferas är prediktiva för förekomsten av vaskulära händelser, med varje enhet ökning av hCG-glutamyltransferas ökar risken med 34%. Individer med NASH verkar sannolikt ha en högre risk för kärlsjukdom jämfört med de med enkel steatos, med en större carotid intima media tjocklek och en högre risk för och en förhöjd risk för kardiovaskulär-relaterad död hos individer med NASH.