Pediatrisk hjärtstopp och återupplivning

beskrivning av problemet

vad varje kliniker behöver veta

pediatrisk hjärt-lungstopp kännetecknas av bristande respons och brist på normal andning (med endast en tillfällig gasp) och är oftast slutresultatet av apnea eller andningsfel som leder till bradykardi och sedan pulslös elektrisk aktivitet eller asystol.

hypoxi och ischemi (asfyxi) utvecklas snabbt under 4 till 10 minuter.

plötsligt hjärtstillestånd från arytmi (ventrikelflimmer/takykardi) är mycket mindre vanligt hos barn än vuxna, med undantag för speciella återupplivningsförhållanden som commotio cordis (plötsligt kraftfullt slag mot bröstet) eller medfödd hjärtsjukdom eller förlängt QTc-intervall.

spädbarn och nyfödda hjärtstopp är nästan alltid ett resultat av andningsfel eller luftvägsobstruktion, med SIDS som den vanligaste dödsorsaken hos barn under 6 månader.

instruktion

kliniska egenskaper

Apnea, svarslöshet, brist på svar på verbala eller fysiska stimuli karakteriserar hjärtstillestånd hos barn. Annat än en tillfällig gasp är det sällan andningsansträngning. Eleverna är vanligtvis fixerade och utvidgade maximalt, och myokloniska ryck eller anfall kan ses med hypoxi före eller omedelbart efter återkomst av spontan cirkulation.

I out-of-hospital miljö, de flesta pediatriska hjärtstillestånd inträffar i eller runt hemmet, med cirka 30% åskådare HLR priser. Med tillkomsten av snabba svarsteam på sjukhuset inträffar nästan 90% av pediatriska hjärtstopp i ICU-miljön.

viktiga ledningspunkter

alla pediatriska pulslösa hjärtstoppsoffer bör få åtminstone utmärkta bröstkompressioner för att cirkulera blod, men räddning andning av lekmän eller vårdgivare är fortfarande en viktig del av återupplivning av spädbarn och barn.

pediatriska djur (smågrisar) och mänskliga registerdata (Japan) tyder på att räddningsandning som en del av HLR som tillhandahålls av första respondenter/åskådare för hjärtstillestånd utanför sjukhuset är viktigt, med både räddningsandning och bröstkompressioner är viktiga när arresteringsetiologin inte är av uppenbar hjärt orsak (t.ex. cirka 70% av pediatriska arresteringar utanför sjukhuset).

samma principer som för vuxna (tryck hårt > 5 cm, Tryck snabbt > 100/minut, Tillåt full bröstrekyl, minimera avbrott i bröstkompressioner och överventilera inte > 12/minut) gäller för barn.

precis som för vuxna är kvaliteten på HLR ofta inte optimal, och god kvalitet HLR (djup, snabb, full frisättning, minimala avbrott, inte överventilerad) är förknippad med förbättrade resultat efter HLR.

snabb igenkänning och chockleverans för chockbara EKG-rytmer (VF/VT) är väsentliga, med en startenergidos på 2-4 J/kg. Om det inte finns något svar på den grundläggande C-A-B-metoden, Sök och behandla reversibla orsaker till hjärtstillestånd.

nödhantering

Nödhanteringssteg

först upprätta svar och brist på effektiv andning. Om pediatrisk hjärtstopp är etablerad eller starkt misstänkt, fördröja inte. Ropa om hjälp och starta HLR med bröstkompressioner i mitten av bröstet, med ett kompressions-till ventilationsförhållande på 30 kompressioner följt av två snabba andetag.

lekmän bör inte fördröja bröstkompressioner för att kontrollera en puls, eftersom den är opålitlig och ofta vilseledande. Hälso-och sjukvårdspersonal bör inte fördröja bröstkompressioner längre än 10 sekunder för en pulskontroll och ska sedan leverera hårt (> 5 cm), snabbt (> 100/min), minimalt avbruten, helt frigjorda bröstkompressioner.

Ventilation bör tillhandahållas vid 10 till 12 andetag per minut, med uppmärksamhet för att undvika överventilation.

om en AED eller monitor är tillgänglig, bedöma för en chockbar rytm (VF/VT) och defibrillera med 2 joule per kg som en initial dos, följt av fördubbling till 4 joule per kg om det misslyckas. Om rytmen är chockbar, fortsätt med 2 minuters cykler av bröstkompressioner, följt av en enda chock.

överväg att ge epinefrin var 3 till 5 minuter, och om VF/VT kvarstår, överväga amiodaron 5 mg/kg IV eller IO, följt av att cirkulera läkemedlet med HLR och sedan en chock att defibrillera.

alternativa läkemedel inkluderar lidokain eller vasopressin, men amiodaron föredras.

om rytmen inte är chockbar, fortsätt sedan utmärkt HLR med tillsats av epinefrin 10 mikrogram/kg IV/IO var 3 till 5 minuter. Högre doser av epinefrin har inte visat sig vara till hjälp och är potentiellt skadliga.

titrera HLR-kvaliteten (djup, hastighet, full frisättning, ventilation) för att rikta ett diastoliskt BP på 30 mm Hg och ett slutvatten CO2 på > 15 mm Hg. End-tidal CO2 återspeglar ofta kvaliteten på HLR (t. ex. och därmed kan ge ett målriktat mål. Dessa mål har associerats med förbättrad återgång av spontan cirkulation hos djur och vuxna.

om hjärtstilleståndsoffret är eldfast mot dessa grundläggande behandlingar, Sök och behandla reversibla orsaker till hjärtstillestånd, inklusive: hypotermi, acidos, hyperkalemi, lungemboli, pneumotorax, perikardiell tamponad och hypovolemi.

Förvaltningspunkter som inte får missa

tryck hårt (minst 1/3 den främre bakre diametern på barnets bröstkorg, cirka 5 cm hos ett barn under 8 år och cirka 4 cm hos ett spädbarn från nyfödd till 1 års ålder). Tryck snabbt, minst 100-120 gånger per minut för alla åldrar.

minimera avbrott till mindre än 10 sekunder när som helst.

Tillåt full bröstrekyl utan att ”luta” mellan kompressioner. Lutande med en kraft på så lite som 2,5 kg kraft kan hindra venös återgång, höja höger förmakstryck och minska koronarperfusionstrycket.

överventilera inte: cirka 12 / minut hos barn och cirka 20/minut för spädbarn.

om det är en chockbar rytm, överväga 2 J/kg dos i antingen anterior-apical pad position eller anterior-posterior position. Om rytmen är VF/VT, leverera en AED-chock även om pediatriska dämpade dynor inte är tillgängliga. Observera att LD100 för en chockbar rytm faktiskt inte är någon chock alls.

inget ALS-läkemedel har visat sig förbättra överlevnaden till sjukhusutsläpp och därefter. Även om epinefrin rekommenderas som det valfria läkemedlet, har det inte bekräftats vid RCT-testning.

terapeutisk hypotermi efter pediatrisk hjärtstillestånd studeras vid denna tidpunkt. Det finns jämnmod för institution av kylning efter hjärtstillestånd.

Läkemedel och doser

som ovan har inget ALS-läkemedel dokumenterats för att förbättra överlevnaden till sjukhusutsläpp.

epinefrin 10 mcg/kg/dos via IV-eller IO-åtkomst (endotrakeal administrering rekommenderas inte rutinmässigt)

amiodaron för eldfast VF/VT vid 5 mg/ktg / dos via IV-eller IO-åtkomst.

andra läkemedel för specifika speciella återupplivningsförhållanden kan vara lämpliga, såsom för hyperkalemi: kalcium, bikarbonat, glukos, insulin, Kayexalat, hyperventilation.

diagnos

fastställande av diagnosen

hjärtstopp hos barn är vanligtvis slutresultatet av andningsfel och/eller chock.

hypoxi och ischemi leder till hypotoni, apnea och bradykardi med dålig perfusion som oftast resulterar i PEA (pulslös elektrisk aktivitet) eller asystol.

patienten övergår till svarslöshet, brist på andning annat än tillfällig gasp och brist på svar på verbala eller fysiska stimuli. Pulser är svåra att palpera i carotid, brachial eller femoral platser centralt, och kapillärpåfyllning är markant försenad > 3 sekunder. Eleverna blir dilaterade och fixerade.

diagnostiskt tillvägagångssätt

man bör söka och behandla reversibla orsaker.

starta bröstkompressioner, ring efter hjälp och snabbt avgöra om det finns en chockbar rytm. Om det inte är chockbart, fortsätt sedan HLR, Beställ epinefrin och Sök behandlingsbara orsaker som toxiner (motgift), elektrolytobalanser, fysiska hinder för hjärtpåfyllning (pneumotorax, perikardiell tamponad), hypotermi eller lungemboli.

om en reversibel orsak identifieras, bör hänsyn till ECMO (E-HLR) övervägas i centra där snabb distribution ECMO är tillgänglig.

diagnostiska tester

vanligtvis är en blodgas, laktat, elektrolyter, glukos, fullständigt blodantal, magnesium, kalcium och kärntemperatur och röntgenbild i bröstet lämpliga.

patofysiologi

Manuell pediatrisk HLR av god kvalitet (hård, snabb, minimalt avbruten, inte överventilerad) ger vanligtvis cirka 1/3 av den normala hjärtutgången. Av denna anledning behöver ventilationen inte vara kraftig. Överventilation trycker på bröstet, minskar venös återgång, höjer intratorakalt tryck och minskar koronarperfusionstrycket.

utandad CO2 på > 15 mm Hg indikerar vanligtvis bra lungblodflöde med HLR och översätts till bra systemiskt flöde och koronar perfusionstryck på > 25 mm Hg (associerad med ROSC).

om det diastoliska blodtrycket är lågt och inte kan förbättras till >30 mm Hg med justering av HLR-kvaliteten, kan en vasopressor (såsom epinefrin) hjälpa till att uppnå dessa målriktade parametrar. På nackdelen kan överkonstriktion av perifera eller lungmikrokärl orsaka ytterligare lokal ischemi och hypoperfusion av vitala vävnader och organ.

kumulativa högre doser av epinefrin har associerats med sämre överlevnad och neurologiskt resultat, men orsakssambandet har inte slutgiltigt bevisats.

epidemiologi

generellt är hypoxi och ischemi orsakad av andningsbesvär/misslyckande den främsta orsaken till hjärtstillestånd hos spädbarn och barn.

i USA beräknas mer än 4 000 barn per år arrestera från sjukhus med 7 till 10% överlevnad och mer än 4 000 barn per år beräknas arrestera på sjukhus med en överlevnad på cirka 23 till 30%.

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

NA

vad är beviset?

(ger arbetsblad för utvärdering av bevis och diskussion för viktiga ämnen som involverar pediatrisk återupplivningsdiagnos, behandling, droger, utrustning och tekniker. Uppdaterad i oktober 2010. Reviderar varje 5 år. Ger motivering för C-A-B vs A-B – C tillvägagångssätt.)

(fullständiga rekommendationer för diagnos, behandling, läkemedel, utrustning och tekniker. Uppdaterad Oktober 2010 av Pediatric Underutskottet för American Heart Association.)

(bevis från det japanska nationella registret att samtida hjärtstillestånd och återupplivning ur sjukhusprocessen och resultaten är åldersspecifika och att andningsorsaker är vanligare än förmodade hjärtorsaker för barn.)

(bevis från AHA National Registry of HLR (get with the Guidelines-Resuscitation) den processen och resultaten av vård för barn med underliggande cyanotisk och acyanotisk hjärtsjukdom är annorlunda än tidigare rapporterats för den allmänna befolkningen.)

(Ny boosterutbildning inklusive kort och frekvent uppfriskningsträning kan förbättra kvaliteten på återupplivningsprocessen. Tillägget av feedback i realtid förbättrar HLR-kvaliteten ytterligare.)

(Nyckelmanuskript som beskriver fördelen med räddningsandning som en del av pediatrisk HLR när den tillhandahålls över ett stort landregister. Observera, för antagen hjärtetiologi, CC endast och CC med räddningsandning var inte signifikant olika, och båda var bättre än ingen åskådare HLR. För dem utan förmodad hjärtetiologi var CC med räddningsandning signifikant bättre än antingen CC endast eller ingen HLR.)

(Nyckelmanuskript från AHA national registry of HLR (get with the Guidelines-Resuscitation) som beskriver de bättre resultaten i samband med HLR startade under bradykardi med dålig perfusion (istället för för pulslös hjärtstopp), även vid korrigering för andra kända och potentiellt förvirrande faktorer.)

(första manuskriptet för att beskriva landskapet av HLR-kvalitet i en enda PICU, och föreningen med bättre kvalitet HLR (djup, snabb, avbruten) med hemodynamik och resultat.)

(jämförelse av Out of hospital vs. in-hospital hjärtstopp etiologier, vårdprocess och resultat som ett förspel till en studie av terapeutisk hypotermi för pediatrisk hjärtstillestånd.)

(sammanfattning av speciella återupplivningsförhållanden att överväga vid återupplivning av barn med medfödd hjärtsjukdom.)