Phaco: Vad Fungerar? Vad Är Viktigt?
tekniken som finns tillgänglig för dagens phaco-kirurger är långt ifrån de verktyg som fanns för 15 år sedan, och de flesta kirurger uppskattar det faktum. ”Alla maskiner idag från stora tillverkare fungerar riktigt bra”, konstaterar Louis D. Nichamin, MD, medicinsk chef för Laurel Eye Clinic i Brookville, Pa., som använder Bausch & Lombs Millennium. ”Just nu har denna teknik nått en aldrig tidigare skådad nivå.”
men inte all teknik är lika viktig när du är i skyttegravarna som använder den varje dag. Vissa framsteg låter bättre i teorin än de visar sig vara i praktiken; andra får mycket hype, men visar sig vara mer bark än bett. För att hjälpa till att reda ut vad som verkligen betyder något, bad vi ett antal phaco-kirurger att prata om funktionerna i deras favoritmaskiner som de har funnit vara viktigast.
High-Tech Fluidics
”idag ger alla maskiner från stora tillverkare mycket mer raffinerade fluidics än vi tidigare hade”, säger Dr.Nichamin. ”Att lära sig hur man bäst använder den tekniken för att hjälpa kärnkraftsmonteringen och aspirationsprocessen är där gummit möter vägen.”
kirurger uppskattar de fluidiska alternativen som finns som en del av det avancerade flödessystemet i Bausch & Lomb”s Millennium.
Dr.Nichamin säger att han alltid har gynnat Millenniums venturi-teknik, vilket gör att han kan röra sig snabbt och effektivt. ”Tidigare har vissa tillverkare avstått från denna teknik och sagt att den var för snabb, för farlig”, konstaterar han. ”Men idag har peristaltiska system kommit att efterlikna den ökade effektiviteten.”(Bausch & Lomb konstaterar att Millenniums avancerade flödessystem och anpassad styrprogramvara nu låter dig välja mellan ett venturi-eller peristaltiskt system.)
Aron Rose, MD, associerad klinisk professor vid Yale University Schools of Medicine and Nursing och i privat praktik i New Haven, Conn., använder Amos suveräna phaco-system och har använt den senaste mjukvaruuppgraderingen, WhiteStar ICE, i flera månader. Han rapporterar att det bland annat ger ”extraordinär” kammarstabilitet. ”Jag har haft en virtuell frånvaro av post-ocklusion surge”, säger han. Enligt AMO innehåller uppgraderingen en Kammarstabiliseringsmiljöfunktion som proaktivt justerar vakuumnivåer inom millisekunder efter en ocklusion. (Se diagram, sidan XX.)
Jack A. Singer, MD, i privat praktik på Singer Eye Center i Randolph, Vt., har använt kirurgisk Designs Ocusystem fördel sedan 1988. Han säger att kontroll av den intraokulära miljön är hans högsta prioritet. ”Överspänningsförebyggandet i den nya Ocusystemfördelen ger verkligt överspänningsförebyggande, inte bara dämpning eller minskning”, säger han. ”Det är så bra att jag inte behöver kompromissa med flöde och vakuum. Jag har arbetat med flödeshastigheter upp till 48 cc per minut, med vakuumgränser inställda på 500 mmHg, och jag behöver inte oroa mig för störningar eller kammarfluktuationer.”
Dr.Singer är också imponerad av systemets automatiserade ”freeflow” – funktion. ”En speciell ventil gör att aspirationsutflödet kan kringgå pumpen”, förklarar han. ”Infusionen strömmar fritt in i ögat och Ut bara med hjälp av gravitation, vilket ger tillräckligt med dragkraft för att dra wispy strängar av linskortex i porten. Det är det säkraste sättet att rengöra och arbeta nära linskapseln. Om spetsen är ockluderad, byggs något vakuum upp mycket långsamt och är mycket minut—jag mätte det en gång vid 4 eller 5 mmHg. Och fotpedalen gör det enkelt att gå fram och tillbaka mellan att använda pumpen och linjärt freeflow.”
Dr. Nichamin erbjuder en varning angående vakuumnivåer när man jämför phaco-maskiner. ”Några av företagen tout ultrahöga vakuumnivåer”, säger han. ”Att jämföra samma vakuumnivå på två olika maskiner kan dock vara vilseledande. Effekten av det numret beror på nålens kaliber och andra fluidiska parametrar. I vilket fall som helst är det ultimata uppdraget inte nödvändigtvis för de högsta numeriska värdena. Vi använder alla högre nivåer av vakuum än vi brukade, men det finns lite hype där ute om hur viktigt det numret är.
förutsägbarhet
James A. Davison, MD, FACS, som tränar på Wolfe Eye Clinic i Marshalltown, Iowa, använder främst Alcons Infiniti. Han säger att den viktigaste aspekten av ett phaco-system är dess förutsägbarhet. ”När du använder utrustning”, konstaterar han, ” måste den bete sig som du tror att den kommer att göra. Det är som att spela piano; när du är väl repeterad händer saker snabbare än du kan tänka dig. Om du trycker ner foten en kvart tum, förväntar du dig att se en viss typ av beteende vid spetsen. Om du inte får exakt vad du förväntar dig kan du befinna dig i en svår situation.”
Dr.Davison säger att han har funnit Infiniti att vara mycket förutsägbar. ”Jag använder ibland ett annat stort phaco-system, ”säger han,” men när du gör något tusentals gånger börjar du märka subtila skillnader mellan maskiner. Jag tycker att det andra systemet inte ger mig samma nivå av förutsägbarhet och kontroll.”
fördelarna och nackdelarna med Bälten och visselpipor
de flesta av dagens phaco-system tillåter en kirurg att anpassa energi-och fluidikinställningar till en anmärkningsvärd grad. Eftersom en mängd alternativ kan vara både en välsignelse och en förbannelse, frågade vi våra kirurger hur mycket de värdesätter denna aspekt av dagens maskiner—och hur mycket de faktiskt använder alla alternativ som är öppna för dem.
Staar ” S Sonic Wave får höga betyg för hållbarhet, prestanda och pålitlig kundservice.
hållbarhet och kundservice
David W. Shoemaker, MD, grundare av Center for Sight i Sarasota, Fla., använder Staars Sonic Wave phaco-system. Han säger att han som en självbeskriven ”kött och potatis” – användare värderar instrumentets livslängd. ”Den soniska Vågen levererar de egenskaper Jag letar efter—följbarhet, minimal prat och stor kammarhydrodynamik-och det är en arbetshäst”, säger han. ”Det fungerar dag in och dag ut. Vi har gjort 35 000 fall med dessa maskiner, och de fortsätter bara att surra som Eveready battery commercial.”
Dr.Shoemaker säger att när hans praktik köpte sina Staar-maskiner för fem år sedan försökte han och hans medarbetare allt på marknaden. ”Jag kände då att det här var den bästa maskinen,” säger han. ”Det gav oss stor intraoperativ prestanda. Naturligtvis har mycket hänt under de senaste fem åren. Jag väntar på att dessa maskiner ska gå sönder så att jag kan prova några nya, men de går inte sönder!”
Dr. Shoemaker konstaterar att en ambulatorisk kirurgi center ägare kommer också att vara oroad över service och kostnader.
kirurger noterar att förutom att ta bort mjuka grå starr snabbt utan att använda ultraljud, är Aqualase (Alcon”s Infiniti) användbart för specifika uppgifter som att skölja bort epitelceller och säga att dess släta spets gör dessa procedurer säkrare.
”som surgery center-ägare bryr vi oss om saker som engångsslang, som Sonic Wave erbjuder”, säger han. ”Och servicen har varit utmärkt-Vi har en bra relation med företaget. Vi har en reservmaskin om något behöver repareras, men i sällsynta fall kan båda maskinerna behöva någon form av arbete. De får oss en ny maskin inom 24 timmar. Om ett handstycke slits ut, ersätter de det snabbt. De håller våra maskiner Rullande.”
minimera energi inuti ögat
en annan punkt som våra kirurger allmänt överens om var vikten av teknik som minskar mängden energi som används i ögat. Dr Rose säger att han var oförberedd för fördelarna med mikropulsteknologin som användes i Amos suveräna phaco-system när han först stötte på det. ”Sovereign’ s WhiteStar-teknik minskar drastiskt mängden total ultraljudsenergi som levereras inuti ögat samtidigt som effektiviteten förbättras”, säger han. ”Följbarheten förbättras kraftigt, postop inflammation minskar och mina patienters postop visuella akuiteter har förbättrats.
”dessutom,” fortsätter han, ” Jag har utfört in vivo termiska avläsningar och fann att phaco-spetsen alltid förblir sval oavsett kärndensitet, så potentialen för sårförbränning är väsentligen negerad.”Dr. Rose säger att han gör mycket bimanuell kirurgi genom snäva snitt med ärmlösa instrument, så det här är av stor betydelse för honom. Han noterar också att variabel WhiteStar (version 6.0) har gett honom ”en extraordinär grad av kontroll över alla aspekter av ultraljud och fluidik”, vilket gör att han kan minska ultraljudsleveransen ytterligare.
kirurger säger att de värderar förutsägbarheten hos Alcon ” s Infiniti, liksom alternativ som Hyperpulsmodulering, vilket minskar energinivåerna och ökar följbarheten.
Dr. Rose säger att han också har använt Amos senaste mjukvaruuppgradering, WhiteStar ICE. (Enligt AMO tillåter ICE balanserad saltlösning att strömma mellan phaco-spetsen och kataraktmaterialet i början av varje energipuls, som fungerar som en övergående kavitationsaccelerator och förbättrar skärningseffektiviteten.) ”Kliniskt ger detta mig ännu bättre följbarhet, liksom att använda mindre phaco-energi och lägre volymer av BSS. Detta kan vara särskilt användbart för fall med sårbart hornhinnendotel.”
Chamber Stabilization environment technology (fall) är en del av den suveräna”s WhiteStar ICE uppgradering. Enligt AMO minskar det ökningen med cirka 56 procent när man använder en 20-ga. tips.
Dr Singer, som utför kirurgi med kirurgisk Designs Ocusystem fördel, använder sin förmåga att anpassa energileverans för att justera för varje grad av linsdensitet, samt att maximera effektiviteten hos specifika manövrar. ”Jag använder fyra olika arbetscykler”, säger han. ”Inte bara kan du programmera arbetscyklerna, du kan programmera längden på burst och längden på pausen .”Dr Singer har rapporterat framgång med att finjustera alla dessa egenskaper för att minska Prat vid linsspetsen och skapa vad han kallar ”magnetisk följbarhet” med hjälp av systemets Cobra-spets.
Dr Davison, som använder Alcons Infiniti, säger att maskinens programmerbara energileverans gör ett bra jobb med att effektivt använda små mängder phaco-energi. Han gynnar” hyperpulse ” – moduleringen. ”Det gör din ultraljud energianvändning ännu lägre, eftersom du inte använder energin kontinuerligt”, säger han. ”Alla dessa saker hjälper dig att hålla fast i stycket och dra materialet i att använda mindre phaco-energi. Det stannar vid spetsen, vilket gör processen mycket enklare.”
kirurger säger att Ocusystemet ger verkligt överspänningsskydd (inte dämpning) och möjliggör mycket anpassningsbar energileverans.
Linsavlägsnande utan ultraljud
som en del av enheten för att minimera eller eliminera värme inuti ögat har tillverkare utvecklat många alternativ till standard ultraljud, såsom Sonic Wave-systemets lågfrekventa emulgeringsmedel (40-500 Hz), vilket Staar säger använder upp till 1000 gånger mindre energi än standard ultraljud. Med den här tanken ytterligare utvecklade Alcon Aqualase, ett icke-ultraljudsalternativ som använder flytande mikropulser för att bryta upp en katarakt lins. Denna teknik har dock gränser, framför allt en oförmåga att enkelt bryta upp mycket täta grå starr. (En skeptisk kirurg konstaterar att mjuka grå starr kan sugas utan att använda ultraljudsenergi eller Aqualase, även om han medger att det kan vara en fördel om Aqualase användes i samförstånd med andra tekniska framsteg som Neosonix, vilket gör att phaco-spetsen svänger.)
Horizon Phacoemulsification System från American Optisurgical erbjuder ett komplett utbud av främre kataraktfunktioner och programmerbarhet i en lätt, bärbar enhet.
Jeffrey D. Horn, MD, medicinsk chef för Vision för livet i Nashville, Tenn., säger att han använder Aqualase mycket, och att ändra sin teknik för att förkoppa linsen har gjort Aqualase-tekniken särskilt effektiv. ”Jag brukar använda den på patienter under 70 år med mindre än 3+ nukleära sklerotiska grå starr”, konstaterar han. ”Aqualase är en säker teknik delvis eftersom den använder en slät spets; om den kommer i kontakt med kapseln är det mycket osannolikt att kapseln kommer att brista.”Ändå säger Dr. Horn att när grå starr blir tätare uppvägs fördelarna med Aqualase av den extra tid som krävs för att ta bort linsen. ”Ju mer tid du stannar inne i ögat, desto mer sannolikt är det att något kommer att gå fel.”
Är Mindre Bättre?
en riktning där phaco-tekniken tydligt har rört sig är mot mindre verktyg som kan användas genom mindre snitt. Vissa phaco-system erbjuder till och med speciallägen för användning med små snitt phaco-tips, till exempel ”micro phaco” – läget som erbjuds av American Optisurgical ’ s Horizon system. Vi frågade våra kirurger hur viktigt de tror att denna trend är.
James A. Davison, MD, FACS, från Wolfe Eye Clinic i Marshalltown, Iowa, gillar Aqualase och ser det som ett verkligt löfte som ett sätt att skölja bort epitelceller i slutet av ett fall. ”Det är snygg teknik, ”säger han,” men det tar lite längre tid, så det saknar den triaden av snabbare, säkrare, bättre. Den snabbare delen är inte riktigt där. Plus, kostnad är ett problem. Ändå är det säkrare, så vi är glada att vi åtagit oss att använda den.”
kirurger säger att de värderar kontrollen som erbjuds av en dubbel-linjär fotpedal, finns med kirurgisk Design”S Ocusystem (ovan) och Bausch & Lomb”s Millennium.
Dr.Davison verkar förstå den mer skeptiska synvinkel som vissa kirurger uttrycker. ”När Alcon uppfann Aqualase är jag säker på att de trodde att det skulle vara en riktigt bra sak för människor som inte gör mycket phaco”, säger han. ”Men sedan gjorde de ultraljudstekniken så mycket bättre att du nästan inte behöver den.”
Infusionshylsa Design
Dr.Singer säger att en annan funktion i Ocusystemet som han värderar är utformningen av infusionshylsan, användbar för att förhindra sårförbränning. ”Det första kirurgiska Designfacosystemet 1979 hade en infusionshylsa av Titan,” säger han. ”Det kunde inte klämmas av, så det behöll flödet av vätska för att kyla spetsen. Sedan designade de en styv plastinfusionshylsa. Men varken överensstämde med snittet mycket bra, vilket orsakade enstaka incisional utflöde som shallowed den främre kammaren.
”för att lösa det problemet utvecklade de en flexibel silikonhylsa med en inre spiralribb som förhindrar att hylsan kläms av med ett tätt snitt”, fortsätter han. ”Ändå är hylsan flexibel, så den överensstämmer med snittets form och tätar utflödet. Det har varit tillgängligt sedan 1992.”Dr. Singer konstaterar att Mackool Dual Sleeve (från Alcon) också erbjuder samma fördel, med en inre styv ärm och yttre flexibel.
Dual-linear Footpedal
Dr.Nichamin konstaterar att valet mellan phaco-maskiner delvis är en fråga om hur högteknologisk du vill gå. ”Vill du köra en Corvette, en Ferrari eller en Maserati?”frågar han. ”Jag är en Millennium-användare eftersom jag gillar venturi fluidics, men jag har blivit beroende av den dubbla linjära fotpedalen. Det låter mig styra både vakuum och kraft samtidigt.”(Enligt tillverkaren kan du också använda för att styra flöde och effekt samtidigt, och du kan använda både flöde och vakuumrespons i samma procedur.)