PMC

hjärnskakning härrör från det latinska ordet hjärnskakning, vilket betyder att skaka våldsamt. Ursprungligen ansågs det endast producera en tillfällig störning av hjärnfunktionen på grund av neuronala, kemiska eller neuroelektriska förändringar utan grov strukturell förändring. Vi vet nu att strukturella skador med förlust av hjärnceller uppstår med vissa hjärnskakningar. Under de senaste åren har neurobiologin för hjärnskakning utvecklats främst i djurstudier men också i studier på människa också. Det har blivit tydligt att hjärnceller som inte förstörs irreversibelt förblir levande men i ett sårbart tillstånd i minuter till dagar efter hjärnskakning. Dessa celler är särskilt utsatta för mindre förändringar i cerebralt blodflöde, ökat intrakraniellt tryck och särskilt anoxi. Djurstudier har visat att under denna sårbarhetsperiod, som kan pågå så länge som en vecka med en mindre huvudskada som hjärnskakning, producerar en mindre minskning av cerebralt blodflöde som normalt skulle tolereras väl nu omfattande neuronal cellförlust.1-5 denna sårbarhet verkar bero på en koppling av efterfrågan på glukos, som ökas efter skada, med en relativ minskning av cerebralt blodflöde. Medan de exakta mekanismerna för denna dysfunktion fortfarande inte är helt förstådda, är det nu klart att även om hjärnskakning i sig inte kan producera omfattande neuronal skada, är de överlevande cellerna i ett sårbarhetsläge som kännetecknas av en metabolisk dysfunktion, som kan betraktas som en uppdelning mellan energibehov och produktion. Exakt hur länge denna period av metabolisk dysfunktion varar är för närvarande inte helt klarlagd. Tyvärr finns det idag inga neuroanatomiska eller fysiologiska mätningar som kan användas för att exakt bestämma omfattningen av skada vid hjärnskakning eller svårighetsgraden av metabolisk dysfunktion eller exakt när den har rensats. Det är detta faktum som gör återvändande till spelbeslut efter hjärnskakning en klinisk bedömning.

lagläkare, atletiska tränare och annan medicinsk personal som ansvarar för medicinsk vård av idrottare står inte inför något mer utmanande problem än erkännande och hantering av hjärnskakning. Verkligen, sådana skador har fångat många rubriker under de senaste åren och har sporrat studier inom både National Football League och National Hockey League.

när vi diskuterar hjärnskakning måste vi inse att det inte finns någon universell överenskommelse om definitionen och graderingen av hjärnskakning.1,6-8 tabeller Tabeller11-8 presenterar olika försök att betygsätta hjärnskakning, alla fokuserar på förlust eller förlust av medvetande och posttraumatisk amnesi (PTA) som kännetecken i betygsscheman. Dessutom kan de inte ge tillräcklig uppmärksamhet åt andra tecken och symtom på hjärnskakning. Som vi alla vet kan en patient med hjärnskakning visa en kombination av följande tecken och symtom: en känsla av att bli bedövad eller se starkt ljus, kort medvetslöshet, yrsel, svimmelhet, förlust av balans, huvudvärk, kognitiv och minnesdysfunktion, tinnitus, suddig syn, koncentrationssvårigheter, slöhet, trötthet, personlighetsförändringar, oförmåga att utföra dagliga aktiviteter, sömnstörningar och motoriska eller sensoriska symtom.

för närvarande finns det ingen universell överenskommelse om att PTA är en bättre eller känsligare prediktor för resultat efter traumatisk hjärnskada än djup och varaktighet av medvetslöshet,14-16 Men många anser att varaktigheten av PTA är den bästa indikatorn på traumatisk hjärnskada svårighetsgrad15,17 och den mest pålitliga markören för resultatprognos,18-25 även i milda fall.16,26 medan olika beskrivs av olika utredare inkluderar PTA nedsatt orientering, det vill säga retrograd amnesi och anterograd amnesi.22,27 – 29 nyligen har vissa utredare16, 30-32 föreslagit att PTA bättre kan kallas posttraumatiskt förvirringstillstånd.

posttraumatisk amnesi kan delas in i 2 typer. Den första typen av PTA är retrograd, definierad av Cartlidge och Shaw23 som en ”partiell eller total förlust av förmågan att återkalla händelser som har inträffat under perioden omedelbart före hjärnskada.”Varaktigheten av retrograd amnesi minskar vanligtvis gradvis. Den andra typen av PTA är anterograd amnesi, ett underskott i att bilda nytt minne efter olyckan, vilket kan leda till minskad uppmärksamhet och felaktig uppfattning. Anterogradminne är ofta den sista funktionen som återkommer efter återhämtningen från medvetslöshet.33

minne och nytt lärande tros involvera hjärnbarken, subkortiska projektioner, hippocampalbildning (gyrus dentatus, hippocampus och parahippocampal gyri) och diencephalons, särskilt de mediala delarna av de dorsomediala och intilliggande mittlinjekärnorna i thalamus.34 dessutom kan skador på frontalloben orsaka förändringar i beteende, inklusive irritabilitet, aggressivitet och förlust av hämning och bedömning. Nyligen har bevis presenterats för att den högra frontalloben spelar en framträdande roll i långvarig uppmärksamhet.35

bristen på en universell definition eller klassificeringsschema för hjärnskakning gör utvärderingen av epidemiologiska data extremt svår. Som neurokirurg och lagläkare har jag utvärderat många fotbollsspelare som drabbats av hjärnskakning. De flesta av dessa skador var milda, inte involverade medvetslöshet och var associerade med PTA, vilket var till hjälp för att ställa diagnosen, särskilt i milda fall.

jag utvecklade ett praktiskt schema för gradering av hjärnskaknings svårighetsgrad baserat på varaktigheten av medvetslöshet eller PTA (eller båda), vilket har fungerat bra på fältet och sidlinjen (Se tabell Tabell1).1). Den mildaste hjärnskakningen (grad 1) sker utan förlust av medvetande, och det enda neurologiska underskottet är en kort period av posttraumatisk förvirring eller PTA, som per definition varar mindre än 30 minuter. Den måttliga (grad 2) hjärnskakningen är vanligtvis förknippad med en kort period av medvetslöshet, per definition, högst 5 minuter. Mindre vanligt är medvetandet inte förlorat; idrottaren upplever istället en långvarig period av PTA som varar mer än 30 minuter men mindre än 24 timmar. En allvarlig (grad 3) hjärnskakning uppträder med en mer långvarig period av medvetslöshet som varar längre än 5 minuter. Sällan kan det inträffa utan förlust av medvetande eller med en kortare period av medvetslöshet men med en mycket långvarig period av PTA som varar mer än 24 timmar. I verkligheten har prospektiva studier under de senaste åren visat att praktiskt taget alla hjärnskakningar är grad 3 enligt denna riktlinje på grund av PTA som varar längre än 24 timmar (D. Erlanger, unpublished data, 2000). En utdragen period av medvetslöshet som varar mer än 5 minuter är nästan aldrig sett på idrottsplatser; de flesta perioder av medvetslöshet sista sekunder till en minut. Prospektiva studier under de senaste 10 åren har visat en korrelation mellan varaktigheten av postkonkussiva symtom och PTA och onormala resultat på neuropsykologiska tester. Därför presenterar jag en evidensbaserad modifiering av de ursprungliga Cantu-riktlinjerna9 (tabell (Tabell99).

när du kontrollerar orientering och retrograd amnesi på fältet är det användbart att fråga idrottaren det aktuella kvartalet, poängen, vad som hände och namnen på nuvarande och förra veckans motståndare. Vid kontroll av uppmärksamhet eller anterograd amnesiunderskott upprepar användbara tester 4 ord omedelbart och 2 minuter senare, upprepar 5 siffror framåt och särskilt bakåt och upprepar månader av året bakåt.

nyligen har datoradministrerade minineuropsykologiska tester föreslagits som ett mer genomförbart sätt att genomföra gruppbaserade bedömningar, 36,37 samt en personlig digital assistentversion som kan anslutas till Internet.38,39

således, även om det ännu inte är vårdstandarden, neuropsykologiska tester (med en preseasonbaslinje och seriell postkoncussionsbedömningar) hjälper kliniker i hjärnskakningshantering, inklusive retur-to-play-beslut.

huruvida en idrottare har varit medvetslös är naturligtvis viktigt. Det anses allmänt att graden av hjärnskada som uppstår indikeras av djupet och varaktigheten av koma.40-42 den koma som dessa författare hänvisar till är dock inte sekunderna till minuter som vanligtvis ses på idrottsplanen utan snarare timmar eller dagar. Således, även om jag inte minskar vikten av att bli medvetslös, tycker jag att det är ologiskt att betygsätta en hjärnskakning som producerar postkoncussionssymptom som varar månader eller år utan förlust av medvetande som mindre allvarlig än en hjärnskakning som resulterar i kort medvetslöshet och upplösning av alla postkoncussionssymptom inom några minuter eller timmar. Brett Lindros, Al Toon, Jim Miller, Steve Young och Merrill Hodge är professionella idrottare vars karriärer avslutades med hjärnskakning utan förlust av medvetande som gav långvariga symtom efter återverkan. Vi vet att dessa idrottare anser att deras hjärnskakningar är mycket allvarliga.