PMC
diskussion
Kolchicintoxicitet sker genom avbrott av mitos genom att förhindra polymerisation av tubulin i mikrotubuli. Därför, även om kolchicin absorberas i alla celler i kroppen, påverkar det mest negativt celler med ökad mitotisk aktivitet, såsom de i GI-kanalen och i benmärgen . Kolchicinförgiftning presenterar klassiskt i tre steg. Inledningsskedet vid < 24 h kännetecknas av GI-symtom som buksmärta, illamående, kräkningar och diarre. Den andra fasen från dag 2 till 7 efter intag är den farligaste: den kännetecknas av multiorgansvikt, med benmärgsundertryckning, njure-och leversvikt, ARDS, arytmier och kardiovaskulär kollaps och neuromuskulärt engagemang. Den tredje etappen ses endast hos patienter som återhämtar sig från kolchicinförgiftning. Det börjar vanligtvis efter dag 7 när det finns upplösning av organsvikt, rebound leukocytos och alopeci .
farmakokinetiken för kolchicin är komplex. Det absorberas snabbt från GI-kanalen och metaboliseras främst av levern, vilket innefattar deacetylering efter första ordningens kinetik. Därefter finns det signifikant enterohepatisk recirkulation med 10-20% renal utsöndring . Läkemedlets clearance förlängs signifikant hos patienter med lever-och njurinsufficiens. Efter absorption distribueras kolchicin snabbt till alla vävnader där det är starkt proteinbundet.
Filkenstein et al. har rapporterat höga dödsfall efter intag av > 0.5 mg/kg kolchicin, med de lägsta rapporterade dödliga doserna från 7-26 mg. I en stor fransk serie som undersökte kolchicinöverdoser orsakade doser på >0,8 mg/kg nästan alltid dödsfall inom 72 timmar . Vår patient intog cirka 1,38 mg/kg kolchicin, vilket är den högsta icke-dödliga dosen kolchicin som har rapporterats. Hennes överlevnad beror troligen på en kombination av tidig presentation, snabb intervention med aktivt kol, NAC och exakt stödjande terapi för multiorgansvikt.
vår patient hade turen att presentera inom en timme efter intag. Aktivt kol startades inom 2 timmar efter intag och fortsatte i totalt 36 timmar. den långvariga användningen av aktivt kol syftade till att rikta sig mot den omfattande enterohepatiska recirkulationen av kolchicin. På grund av kolchicins höga affinitet till plasmaproteiner och dess stora distributionsvolym spelar både hemodialys och hemoperfusion en begränsad roll i den akuta hanteringen av kolchicintoxicitet. Intressant nog har kolchicinspecifika Fab-fragmentantikroppar använts framgångsrikt vid behandling av svår kolchicinförgiftning; sådan behandlingsmetod är dock inte kommersiellt tillgänglig i Kanada och utesluter dess användning hos vår patient .
signifikanta mängder NAC användes också i denna patient. Vi använde NAC-protokollet för överdosering av acetaminophen, eftersom inget specifikt NAC-protokoll är tillgängligt för kolchicin. NAC har tidigare använts vid behandling av en mängd olika tillstånd inklusive acetaminophen överdosering, HIV/AIDS, cystisk fibros, etc. Det uppvisar antioxidantegenskaper genom att minska oxidantinducerad cellskada och celldöd genom apoptos . Vi antog att NAC som används i denna patient kan ha motverkat de hämmande effekterna av kolchicin på de endogena antioxidanterna och kan ha minskat celldöd genom apoptos och bidragit till hennes överlevnad trots den extremt höga dosen kolchicin som intas.
den exakta mekanismen för kolchicintoxicitet vid njursvikt är inte känd. Det kan bero på flera faktorer som hypotoni, volymutarmning, rabdomyolys och multiorgansvikt. Det är emellertid möjligt att kolchicin kan ha en direkt toxicitet på de proximala njurtubulerna. Fall av allvarlig förgiftning krävde alltid njurersättningsterapi som en stödjande åtgärd för metabolisk acidos, progressiv anuri och uremi . Vår patient återhämtade sig lyckligtvis sin njurfunktion 5 veckor efter intag, vilket visar reversibiliteten av akut njurskada på grund av kolchicin. Eftersom en biopsi inte utfördes kan de exakta skadorna inte bestämmas.
förutom de vanliga stödjande terapierna för multiorgansvikt ägnades särskild uppmärksamhet åt hanteringen av sepsis. Både feber och en förhöjd WBC kan vara opålitliga indikatorer på sepsis inför kolchicinförgiftning. Persistent feber är ofta en egenskap av kolchicintoxicitet i sig i frånvaro av sepsis; när det gäller perifer WBC börjar den med perifer leukocytos efter akut intag, som sedan följs av leukopeni i steg 2 av berusning; slutligen observerar man rebound leukocytos i upplösningsfasen . I vår patient visade sig febril neutropeniprotokoll vara livräddande eftersom hon visade sig ha både bakteremi och lunginflammation. Men i upplösningsfasen stoppades hennes antibiotika judiciously eftersom hennes feber och leukocytos då var mer förenliga med rebound-effekten av kolchicintoxicitet snarare än med sepsis.
i slutet av hennes sjukhusvistelse var vår patients huvudsymptom alopecia subtotalis och gangren i tårna, vilket sannolikt berodde på en aggressiv användning av inotroper och pressorer inför kardiovaskulär kollaps.
Sammanfattningsvis presenterar vi ett fall som visar framgångsrik återhämtning efter en massiv kolchicinöverdos, trots komplikationer av multiorgansvikt och långvarig dialys. Vi visar att förstå de fysiologiska toxiska effekterna av kolchicin och ta itu med dem i ett multiinterventionellt tillvägagångssätt kan förhindra framtida dödsfall från överdosering av detta läkemedel.