PMC

Fallpresentation

fall i

en 48-årig man fördes till akutavdelningen (ED) för synkope. Han klagade också på andnöd vid ansträngning i tre dagar. Vid undersökning hade han takykardi 177/min, tachypnea 24 / min, normalt blodtryck och syremättnad. Distenderade halsvener noterades vid undersökning. Elektrokardiogrammet (EKG) visade förmaksflimmer med ett snabbt ventrikulärt svar på 174/min (figur (Figur11).

lungröntgen var normalt. Grundläggande laboratorieundersökningar var signifikanta endast för lätt förhöjd kreatinin på 1, 4 mg/dl. En diagnos av paroxysmal förmaksflimmer ställdes. Han fick en stat dos av amiodaron och började på amiodaron dropp med en signifikant minskning av hjärtfrekvensen till 110/min.

en snabb säng TTE visade kraftigt utvidgat höger atrium, måttligt utvidgat RV, måttlig tricuspid regurgitation, hypokinesi av basal och mid-RV-fri vägg och normal sammandragning av RV-spetsen (McConnells tecken) (Video (Video11).

D-dimer var tvetydig. Lung emboli Rule-out Criteria (PERC) rule score var 1 (kan inte utesluta PE) och Wells-poängen var 1,5 (lågriskgrupp; 1,3% av PE). Även om Wells-poängen var låg planerades CT-lungangiogram på grund av McConnells tecken på ekkokardiografi. CT-lungangiogram tyder på en sadel-lungembolus i huvudlungartären (figur (Figur2)2) som sträcker sig in i höger och vänster lungartär (figur (Figur3).3). Det var nästan fullständig ocklusion av de högra och vänstra sekundära grenarna av lungartärerna.

det fanns också utplattning av interventrikulär septum, minskad vänstersidig ventrikulär volym och ökad RV-volym kompatibel med RV-stammen (figur (Figure44).

en diagnos av submassiv PE ställdes (eftersom patienten hade normalt blodtryck). HAS-BLED-poängen var 0. Han antikoagulerades med heparin och bytte till oral antikoagulation. Upprepa EKG efter 48 timmar visade normal sinusrytm (figur (Figur55).

utan sängens ekokardiogram som visar McConnells tecken skulle en grav diagnos av submassiv PE ha missats eller försenats.

Fall II

en 80-årig kvinna utvärderades i ED för synkope som inträffade medan hon försökte stå upp från sittande ställning. Hon förnekade bröstsmärta, hjärtklappning, huvudvärk, kramper eller inkontinens. Hennes medicinska historia tyder på högt blodtryck, diabetes mellitus typ 2, astma och fetma grad 3. Vid undersökning hade hon takykardi 140/min, tachypnea 22 / min och ett normalt blodtryck på 134/78 mmHg. Fysisk undersökning visade mildt ömt och svullet vänster ben jämfört med höger. Duplex ultraljud av bilaterala nedre extremiteter visade akut djup venetrombos i vanliga femorala vener, bilaterala femorala och popliteala vener.

laboratorieundersökningar var signifikanta för förhöjt kreatinin på 2, 4 mg/dl (patientens baslinjekreatinin 1, 1 mg/dl) och förhöjt troponin i 0, 92 ng/ml. EKG tyder på sinus takykardi med ett nystartat grenblock i höger bunt (figur (Figur6).6). Patienten rådde akut koronarangiogram men hon vägrade och avböjde alla andra invasiva ingrepp.

Wells-poängen var 7,5 (högriskgrupp; 40,6% chans för PE), perc-regelpoängen var 3 (kan inte utesluta PE). CT-lungangiogram uppskjutits i stället för det förhöjda kreatininet. Istället, en säng TTE gjordes. Det visade normal utstötningsfraktion (EF > 55%), mildt dilaterad RV med reducerat RVEF, förhöjt RV-systoliskt tryck (>60 mmHg) och måttlig tricuspid regurgitation. Hyperkinesis av RV-spetsen och hypokinesis av RV-friväggen noterades också (McConnells tecken) (Video (Video22).

med en hög misstanke om PE och McConnells tecken på ekokardiogram började hon på heparininfusion och flyttades senare till oral antikoagulation. Efter en vecka var patienten stabil att släppas ut. Upprepa EKG innan urladdning var normal (figur (Figur77).