Podofyllin kontorsterapi mot kondylom bör överges / sexuellt överförbara infektioner

podofyllotoxin

podofyllotoxin är den aktiva antiwart ingrediensen i Podophyllum; den farmakologiska verkan är att blockera mikrotubuli montering av den mitotiska apparaten genom bindning till tubulin.5,6,9

låg klinisk toxicitet

i motsats till podofyllin är topisk användning av 0,15% -0,5% podofyllotoxinpreparat mycket säkra för klinisk användning. Hos patienter” drenching ” extremt stora condylomata plack med alltför stora mängder 0.5% podofyllotoxinlösning, motsvarande 0, 11 mg/kg som en enstaka dos och 0, 64 mg/kg som en kumulativ dos, har efterföljande serumnivåer i intervallet 1-17 ng/ml podofyllotoxin uppmätts. Sådana kvantiteter ligger långt under nivåer av klinisk signifikans10; cancerpatienter som får dagliga intravenösa injektioner av 0,5-10 mg/kg podofyllotoxin har inte utvecklat någon skada utöver övergående benmärgsdepression.25 Von Krogh10 beräknade att även om en 100% podofyllotoxinabsorption i teorin uppnåddes genom oavsiktligt oralt intag, skulle upp till 7 ml som en enstaka dos ligga under en nivå av akut toxicitet.25

ingen tvätt krävs mellan appliceringar6,9; lokala biverkningar från topisk användning av podofyllotoxin är förutsägbara och vanligtvis milda till måttliga.6,9,26 erosioner associerade med framgångsrik kondylomnekros är grunda och läker inom några dagar. Allvarliga reaktioner som smärta som kräver avbrytande av behandlingen är sällsynta.

hög klinisk effekt

testades först som en 0,5% etanollösning hos oomskurna män,6, 9 Det visade sig att podofyllotoxinbehandlingscykler (kurser) för självbehandling var möjliga som två gånger dagligen applicering i 3 dagar, följt av 4-7 dagars vila. Metyl-rosanilin tillsatt för att förorena lösningen optimerad överensstämmelse genom att möjliggöra visualisering av behandlade vårtor. Efter en enda kurs utrotades 70% av preputiala säckvorter och 49% av alla penisvorter. När en annan behandlingskurs ordinerades botades 82% av fallen vid 3 månaders uppföljning. I efterföljande europeiska nyckelstudier har 9, 26-30 kumulativa långsiktiga (3-4 månaders uppföljning) resultat efter podofyllotoxin hemterapi konsekvent varit effektivare än podofyllin kontorsterapi (p <0,05–0,001; tabell 1). Den för närvarande licensierade 0,5% podofyllotoxinlösningen som innehåller patentblått som färgindikator är bekvämt för penisvorter; förhuden dras tillbaka och lösningen appliceras på varje vårta med hjälp av en speciellt utformad plastapplikator eller bomullsull.

med undantag för några tidiga amerikanska baserade studier31, 32 När efterlevnadsproblem kan ha funnits på grund av användning av en färglös podofyllotoxinlösning, välkontrollerade studier om cyklisk användning av 3 dagskurser av a 0.5% podofyllotoxin tainted lösning hos kvinnor har också visat goda terapeutiska effekter mot vulva vårtor, med clearance priser är i intervallet 50% -77%.26,33,34 under de senaste åren har efterlevnadsaspekten av podofyllotoxinbehandling förbättrats genom utveckling av en vitfärgad 0,15% kräm (Wartec, Warticon) som ska gnidas in i vulval-och analvartområden av patientens pekfinger, efter läkarstyrd kontorsinformation om deras plats och genom självkontroll genom en handhållen spegel. Randomiserade prospektiva studier (tabell 1) visar att 0.15% kräm är i allmänhet lika effektiv som den 0,5% besudlade lösningen. Således visade Lacey et al 26 att alla ursprungliga vårtor försvann hos 78% av patienterna som fick grädden jämfört med 58% av podofyllinbehandlade patienter (p<0,01) och att den långsiktiga botningsgraden var mycket överlägsen till förmån för grädden jämfört med 25% podofyllin (59% mot 46%; p<0,001). Kostnadsberäkningar visar att även om podofyllin är billigt att producera, är det mindre kostnadseffektivt jämfört med podofyllotoxin hemterapi.26

regulatoriska aspekter och experimentella säkerhetsutvärderingar

de licensierade 0,15–0,5% podofyllotoxinprodukterna har bedömts med avseende på kemi, farmakologi och toxikologi. De experimentella toxikologiska uppgifterna, som publiceras mer detaljerat någon annanstans, 24 sammanställs kort i den aktuella undersökningen.

toxicitetsstudier

oral biotillgänglighet hos hundar efter höga doser (1.0 mg/kg) är upp till 63% jämfört med intravenös administrering, maximala plasmanivåer uppträder vid 1-8 timmar följt av en kraftig nedgång och med endast spårmängder som kan detekteras vid 24 timmar. Endast doser på 1, 0 mg/kg orsakar detekterbara CNS-nivåer vid 2-8 timmar. Hos möss sker både njure och gallutsöndring; efter 24 timmar rensas alla organ och kroppsvätskor med undantag av levern, tarmarna och urinen. Hos gravida möss kan podofyllotoxin nå högre koncentrationer i Foster än i moderorgan som benmärg, mjälte, tymus, lymfkörtlar och tandmassa/dentinkant.

karcinogenicitet och Genotoxicitet

råttor och möss som fick upp till 0,3 mg/kg/dag podofyllotoxin i kosten under 104 respektive 80 veckor har inte visat några bevis på en onkogen effekt. I Salmonella inducerade typhimurium podofyllin upp till 13,6–faldig ökning av revertantal, medan podofyllotoxinexponering bara resulterade i en 1,5-1.6-faldig ökning hänförlig till chans utan dosrelation.

Pha-stimulerade humana lymfocytkulturer exponerade för podofyllotoxin i 25 timmar visade ingen klastogen effekt. Ingen mutagen potential har detekterats i ovarie-och lymfomcellkulturer, och ingen DNA-brytning med en enda sträng har detekterats i humana cellkulturer.

lokal sensibiliseringspotential

i maximeringstestet för marsvin orsakade 0, 1% och 0, 5% podofyllotoxinpreparat toxiska reaktioner associerade med kutan nekros men visade inga immunologiska sensibiliserande egenskaper.35

Reproduktionstoxicitet

podofyllotoxin är inte teratogent för råttor eller kaniner. Gravida råttor och deras avkommor följdes efter oral administrering av 0,4, 1,0 eller 2,5 mg/kg/dag podofyllotoxin från den 15: e dagen av graviditeten till den 21: e dagen efter partum. Det fanns ingen påverkan på fertilitet, dräktighet, parning, kullstorlek, embryonal eller fosterutveckling, eller perinatal och postnatal beteende. Ett negativt inflytande observerades hos avkomman utsatt för den högsta dosen (2.5 mg/kg) avseende överlevnadsgrad, samt försenad utveckling och viktökning av överlevande. Hos exponerade djur påverkades inte frekvensen av missbildningar, födelsevikt, beteende eller fertilitet eller parning hos podofyllotoxinexponerade mödrar eller hos deras första/andra generationens avkomma.

även om reproduktionstoxikologiska studier på djur inte har visat teratogenicitet och halveringstiden verkar vara kort och systemisk eliminering sker inom några dagar, tror vi fortfarande att podofyllotoxin bör undvikas under graviditet eftersom möjligheten inte kan uteslutas att läkemedlet kan ackumuleras i det mänskliga fostret. Som en ytterligare försiktighetsåtgärd rekommenderar vi också att befruktning bör undvikas under veckan efter avslutad podofyllotoxinbehandling.