prematur Extubation

fallet

en 73-årig kvinna med en historia av halspulsåderstenos antogs för en elektiv karotid endarterektomi. Förfarandet ansågs ursprungligen vara okomplicerat och patienten extuberades i operationssalen. Efter extubation fördes patienten säkert tillbaka till återhämtningsområdet, men inom 30 minuter utvecklade hon andningsbesvär som krävde akut återintubation. Återintubationen krävde flera försök men var i slutändan framgångsrik. Patienten togs tillbaka till operationssalen och visade sig ha ett expanderande nackhematom, som tappades säkert. Hon överfördes sedan till intensivvården (ICU).

patienten förbättrades gradvis och var vaken med intakt mental status. ICU-läkaren ansåg att det var lämpligt att avvänja patienten från ventilatorn med målet om extubation senare på dagen. Under rundorna planerade intensivisten att be andningsterapeuten att testa för manschettläckage före extubation. (Testning för manschettläckage innebär att man tappar manschetten i endotrakealröret. Patienterna bör ha normalt luftflöde runt endotrakealtuben efter att manschetten har tömts ut. Om det inte finns någon manschettläcka antyder det att larynxödem eller annan typ av laryngeal skada har minskat utrymmet mellan endotrakealtuben och struphuvudet. Detta ställer patienten i riskzonen för andningssvårigheter efter extubation.) Emellertid placerades ingen formell order för ett manschettläckagetest.

efter en halvtimme avvänjningsförsök var patienten redo att extuberas. Andningsterapeuten extuberade patienten utan att kontrollera manschettläckan. Inom cirka 15 minuter utvecklade patienten akut andnöd och stridor och utvecklades snabbt till hypoxemisk andningsfel. Hon krävde brådskande återintubation, vilket var tekniskt svårt eftersom hennes vokalband var edematösa. Så småningom etablerades en luftväg. Patienten förblev intuberad i ytterligare 2 dagar och krävde intravenösa steroider för att minska larynxödem. Hon blev så småningom framgångsrikt extubated och släpptes hem i gott skick.

ICU: s medicinska chef granskade fallet och upptäckte att läkaren hade glömt att beställa manschettläckage och hade antagit att andningsterapeuten skulle veta att utföra testet, med tanke på patientens historia av svår intubation. Andningsterapeuten täckte extra patienter den dagen på grund av en annan personalsjukdom, vilket fick honom att förbise behovet av att kontrollera manschettläckage. Den medicinska direktören insåg också att ventilatorns avvänjningsprocess inte var standardiserad.

ICU beslutade att implementera ett standardiserat protokoll för avvänjningsförsök med positivt tryck, vilket också krävde ett manschettläckagetest utföras, dokumenteras och resultaten kommuniceras till läkaren före extubation. Ett år senare hade ICU sett en betydande minskning av oplanerade återintubationer efter extubation.

kommentaren

kommentar av Rommel Sagana, MD, och Robert C. Hyzy, MD

processen för tillförlitligt identifiera när en patient är redo att extubated efter invasiv mekanisk ventilation fortsätter att vara kliniskt utmanande. Bland patienter som extuberas kräver cirka 10% -20% återintubation (extubationssvikt) inom 48-72 timmar.(1) patienten genomgick i detta fall akut återintubation två gånger på en dag. Riskfaktorer associerade med extubationssvikt Inkluderar positiv vätskebalans 24 timmar före extubation (1), ålder, allmän sjukdomssvårighet, primär orsak till intubation, hosteffektivitet och mängd sekret.(2,3) en ineffektiv hosta (graderad i termer av styrka och effektivitet vid clearing sekret), en varaktighet av mekanisk ventilation större än 7 dagar, och svår vänster ventrikulär systolisk dysfunktion (vänster ventrikulär ejektionsfraktion 20%) har visat sig vara starkare prediktorer för extubation misslyckande än delirium eller ICU-förvärvad svaghet. Endast en tredjedel av patienterna som krävde intubation ansågs vara hög risk för extubationsfel av medicinska leverantörer.(4)

behovet av återintubation är en viktig prediktor för dödlighet, även efter att ha redovisat förekomsten av comorbida tillstånd och sjukdomens svårighetsgrad.(2) Extubationsfel är förknippat med dåliga resultat, inklusive en dödlighet så hög som 25% -50%.(4) dödligheten är högst bland dem som misslyckas mer än 12 timmar efter extubation eller som behöver återintubation av skäl som inte är relaterade till luftvägarna (dvs. andningsfel, hjärtsvikt eller encefalopati istället för stridor). Flera hypoteser för detta resultat har föreslagits: (i) själva återintubationen kan leda till livshotande komplikationer. (ii) misslyckad extubation kan inte direkt orsaka ett dåligt resultat men kan vara en oberoende markör för sjukdomens svårighetsgrad. (iii) betydande försämring kan inträffa mellan tiden för extubation och eventuell återintubation.(5)

laryngealt ödem och postextubation stridor är potentiella konsekvenser av endotrakeal intubation. Patienter med postextubation stridor har sannolikt ökad risk för återintubation. Den publicerade frekvensen av detta resultat har varierat från noll till 80%.(6) patienter som intuberas mer än 36 timmar (7) har en förekomst av postextubation stridor på 6% -37%.(8) ytterligare riskfaktorer för postextubation stridor inkluderar traumatisk intubation, stort endotrakealt rör, kvinnligt kön och återintubation efter oplanerad extubation.(6) samtidig bedömning av både hosta och manschettläckage har visat sig förbättra förutsägelsen av postextubation stridor. När manschetten är tömd, är det endotrakeala röret ockluderat och patienten instrueras att hosta. Frånvaron av både en hörbar hosta och en manschettläcka indikerar att patienten är 10 gånger mer benägna att utveckla postextubation stridor.(9)

nuvarande riktlinjer föreslår att man utför ett manschettläckagetest hos mekaniskt ventilerade vuxna som uppfyller extubationskriterier och anses vara hög risk för postextubation stridor. I det angivna fallet var patienten i riskzonen för återintubation med tanke på att hon är en kvinna som hade en historia av ett misslyckat extubationsförsök. Utvärdering för hosta och manschettläckage skulle ha rekommenderats före det andra extubationsförsöket. Brist på en effektiv hosta eller frånvaro av manschettläckage skulle ha föranlett ICU-teamet att initiera behandling före extubation. För patienter med ett misslyckat manschettläckagetest som anses vara hög risk för postextubation stridor är den rekommenderade behandlingen glukokortikoider minst 4 timmar före extubation. Metylprednisolon (20 mg) administrerat var 4: e timme för totalt 4 doser före extubation eller en enstaka dos på 40 mg metylprednisolon administrerat 4 timmar före extubation har testats.(6,10) vid jämförelse av steroidregimer var båda effektiva men endast när de gavs till patienter som ansågs ha hög risk för att utveckla larynxödem. I en studie definierades detta som en manschettläckageprocent mindre än 24% av den mottagna tidvattenvolymen.(10) Det fanns ingen fördel när steroider gavs till patienter utan hög risk för larynxödem.(11)

beslutet att extubera i ICU bör föregås av dagliga bedömningar av beredskap att avvänja, följt av en framgångsrik spontan andningsförsök (SBT). Den optimala tiden på en SBT har diskuterats. Tidigare studier i stora heterogena populationer som kräver invasiv mekanisk ventilation har funnit ekvivalens mellan 30-minuters och 120-minuters SBT.(12,13) dessa studier inkluderade få patienter mekaniskt ventilerade i mer än 10 dagar. Således är det okänt om 30 minuter är ett adekvat test för patienter som har misslyckats med sin första SBT eller för dem som är mekaniskt ventilerade under längre perioder.

det finns för närvarande inget samförstånd om optimala terapier för att förhindra extubationsfel. Extubation till icke-invasiv ventilation för att minska återintubationshastigheterna visade löfte. Nya europeiska / amerikanska riktlinjer för klinisk praxis har föreslagit att icke-invasiv ventilation ska användas för att förhindra andningsfel i postextubation hos patienter med hög risk, definierad som äldre än 65 år eller patienter med underliggande hjärt-eller andningssjukdom.(13) näskanyl med högt flöde (HFNC) har också införts som en terapi för att minska extubationsfel. En alternativ anordning för syresättning, hfnc förbättrar gasutbytet och minskar andningsarbetet. I en storskalig randomiserad kontrollerad studie motsvarade HFNC icke-invasiv ventilation hos patienter med hög risk för extubationssvikt.(14) Det viktigaste inslaget i att förebygga extubationsfel är att känna igen utsatta patienter som använder tidigare identifierade riskfaktorer som kvinnligt kön, brist på effektiv hosta eller frånvaro av manschettläckage. I vår institution har vi en tvärvetenskaplig process som involverar andningstekniker, sjuksköterskor och läkare för att bedöma om en patient som är redo att extuberas har hög risk för larynxödem. När dessa patienter har identifierats använder vi en kombination av steroidbehandling tillsammans med extubation till icke-invasiv ventilation eller HFNC för att minska sannolikheten för återintubation. I det beskrivna fallet, när hon hade fått en kurs av kortikosteroider, förutsatt brist på en manschettläcka, hon skulle ha extubated till icke-invasiv ventilation eller HFNC.

Sammanfattningsvis är återintubation 48-72 timmar efter extubation associerad med ökad dödlighet. Olika tillstånd hjälper till att identifiera patienter med högre risk för återintubation. Att ta itu med dessa problem före extubation kan bidra till att minska återintubationsgraden. Patienter som identifierats som hög risk för postextubation stridor med ett misslyckat manschettläckagetest kommer att dra nytta av steroidadministration före extubation. Extubating till icke-invasiv ventilation och HFNC är ytterligare tekniker som också har visat sig hjälpa framgångsrikt befria patienter från mekanisk ventilation.

Startpoäng

• en spontan andningsstudie på 30 minuter har visat sig vara lika effektiv som en 120-minuters studie i vissa patientpopulationer.
• av patienter som extuberas efter att ha genomgått en spontan andningsstudie kräver 10% -20% återintubation.
• ett manschettläckagetest kan hjälpa till att identifiera patienter som riskerar att utveckla larynxödem och postextubation stridor. För dem som misslyckas är den rekommenderade behandlingen metylprednisolon minst 4 timmar före extubation.
• patienter som misslyckas med extubation har ökad dödlighet även vid redovisning av comorbida tillstånd och allmän svårighetsgrad av sjukdom.
• tillförlitligt identifiera när en patient är redo att extubated förblir kliniskt utmanande. Extubation till icke-invasiv ventilation och näskanyl med högt flöde har visat löfte om att minska återintubationshastigheten.

Rommel Sagana, MD
docent
avdelningen för pulmonell/kritisk vård
Institutionen för internmedicin
University of Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professor
avdelningen för pulmonell/kritisk vård
Institutionen för internmedicin
University of Michigan
Ann Arbor, MI

1.Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Riskfaktorer för extubationssvikt hos patienter efter en framgångsrik spontan andningsstudie. Kista. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effekt av misslyckad extubation på resultatet av mekanisk ventilation. Kista. 1997;112:186-192.

3.Hamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Prediktorer för extubationsresultat hos patienter som framgångsrikt har genomfört en spontan andningsförsök. Kista. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. riskfaktorer för och förutsägelse av vårdgivare av extubationsfel hos ICU-patienter: en prospektiv studie. Crit Vård Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Oberoende effekter av etiologi av misslyckande och tid till återintubation på resultat för patienter som misslyckas med extubation. Am J Respir Crit Vård Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST Ad Hoc Committee för befrielse från mekanisk Ventilation hos vuxna. En officiell American Thoracic Society / American College of Chest Physicians klinisk praxis riktlinje: befrielse från mekanisk ventilation hos kritiskt sjuka vuxna. Rehabiliteringsprotokoll, ventilatorfrisättningsprotokoll och manschettläckagetester. Am J Respir Crit Vård Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Utvärdering av riskfaktorer för larynxödem efter trakeal extubation hos vuxna och dess förebyggande av dexametason: en placebokontrollerad, dubbelblind, multicenterstudie. Anestesiologi. 1992;77:242-254.

8.Zhou t, Zhang HP, Chen WW, et al. Manschettläckagetest för att förutsäga post-extubation luftvägskomplikationer: en systematisk granskning. J Evid Baserad Med. 2011;4:242-254.

9.Maury e, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Hur identifierar man patienter utan risk för postextubation stridor? J Crit Vård. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. metylprednisolon minskar frekvensen av postextubation stridor och återintubation associerad med försvagade cytokinsvar hos kritiskt sjuka patienter. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. kortikosteroider för förebyggande och behandling av stridor efter extubation hos nyfödda, barn och vuxna. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. protokoll riktad avvänjning från mekanisk ventilation: kliniskt resultat hos patienter randomiserade för en 30-min eller 120-min studie med tryckstödventilation. Intensivvård Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation resultat efter spontana andningsförsök med T-rör eller tryckstöd ventilation. Den Spanska Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Vård Med. 1997; 156 (2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Officiella riktlinjer för ers / ATS klinisk praxis: icke-invasiv ventilation för akut andningsfel. Eur Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hern occurndez G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effekt av postextubation högflödes nasal kanyl vs icke-invasiv ventilation på återintubation och postextubation andningsfel hos högriskpatienter: en randomiserad klinisk studie. JAMA. 2016;316:1565-1574.